PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KILGA
KECAMATAN KIAN DARAT
Jln. Essiriun

FORM DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN

Distribusi Makanan Keterangan

No Nama Umur Diet
Pagi Siang Malam
1 Tn. Husin Rumfaran 63 Thn Rendah garam 06:30 11:00 19:00
2 Ny. Hafia 45 Thn TKTP 06:30 11:00 19:00
3 Ny. Nuraini Labadi 48 Thn TKTP 06:30 11:00 19:00
4 Ny. Hafifa Rumoga 54 Thn Rendah Protein 06:30 11:00 19:00
5 Ny. Matima Keliandan 37 Thn TKTP 06:30 11:00 19:00

Pengelola PMT

Suri Ani Kelrey, A.Md.Gz

NIP. 19880226 201101 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KILGA
KECAMATAN KIAN DARAT
Jln. Essiriun

JADWAL PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN

WAKTU KETERANGAN

06.30 - 07.00 PAGI

11.00 - 11.30 SIANG

19.00 - 19.30 MALAM

Pengelola PMT

Suri Ani Kelrey, A.Md.Gz

NIP. 19880226 201101 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KILGA
KECAMATAN KIAN DARAT
Jln. Essiriun

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI GIZI

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur Pasien :
Diagnosa Medis :
Jenis Diet :

Tanda Tangan
Tanggal/Jam Materi Edukasi Penerima Edukasi Pemberi Edukasi
Pasien Keluarga Pasien Petugas Gizi
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KILGA
KECAMATAN KIAN DARAT
Jln. Essiriun

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Tanggal Lahir/Umur : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Alamat :

TGL/JAM PPA SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSEMENT PLANING KET

 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KILGA
KECAMATAN KIAN DARAT
Jln. Essiriun

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Tanggal Lahir/Umur : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Alamat :

TGL/JAM PPA SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSEMENT PLANING KET

 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KILGA
KECAMATAN KIAN DARAT
Jln. Essiriun
NO HARI/TANGGAL SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSEMENT PLANING KET