PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

Jl. Dr. A. Rivai Painan (kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428 Fax. (0756) 21398 Email. rsudpainan@ymail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN JENAZAH

Nomor : IPJ/ / / 2017

Pada Hari Tanggal Pukul WIB, telah

diserahkan ke Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Dr. M. Zein Painan, jenazah dengan
keterangan sebagai berikut :
Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Demikian berita acara penyerahan jenazah ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Painan, 20
Pihak Yang Menerima Pihak Yang Menyerahkan

( ) ( )

Ket : Hubungan dengan jenazah : (ada/tidak)

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
Jl. Dr. A. Rivai Painan (kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428 Fax. (0756) 21398 Email. rsudpainan@ymail.com
 BERITA ACARA PENYERAHAN JENAZAH
Nomor : IPJ/ 002 /X/ 2017

Pada Hari Jumat Tanggal 06 Oktober 2017 Pukul 21.00 WIB, telah diserahkan jenazah yang
sudah di konservasi dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : Mr. X (Tanpa Identitas)
TTL / Umur : ± 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Ditemukan Jenazah : Kambang

Jenazah diserahkan dari Instalasi Pemulasaraan Jenazah RSUD Dr. M. Zein Painan kepada Dinas
Sosial, Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak Kabupaten Pesisir Selatan, untuk
selanjutnya dimakamkan

Demikian berita acara penyerahan jenazah ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Painan, 06 Oktober 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan RSUD Dr. M. Zein Painan

dan Perlindungan Anak Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Kasi Rehabilitasi Sosial Karu. Kamar Jenazah

(DEKI RAVINO, S.Pt) (SUGIARTO)

NIP. 19841215 200902 1 005 NIP. 19700103 200701 1 009

DIKETAHUI
Kadis Sosial Kabid Pemberdayaan Kabid. Pelayanan Medis
Pemberdayaan Perempuan dan Rehabilitasi Sosial RSUD Dr. M. Zein Painan
dan Perlindungan Anak

(Dra. RIO FATMA ERNI, MM) (EVA SUSANTI, SIP) (VERA KORNITA, SKM.MM)
NIP. 19610424 198210 2 003 NIP. 19721116 200501 1 002 NIP. 19710205 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
Jl. Dr. A. Rivai Painan (kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428 Fax.TELAAH STAF
(0756) 21398 Email. rsudpainan@ymail.com

Kepada YTH : Bapak Direktur RSUD Dr. M. Zein Painan cq Kepala Bidang Pelayanan
Medis RSUD Dr. M. Zein Painan
Dari : Karu Instalasi Pemulasaran Jenazah
Tanggal : 21 Agustus 2017
Perihal : Jasa Pelayanan Petugas Penyelenggaraan Jenazah a/n Ramanis

Isi

I. POKOK-POKOK PERSOALAN
Pada hari Jumat, 18 Agustus 2017 Pukul 11.30 WIB, telah diantar dari Bukit Biawak Kec.
Batang Kapas oleh Petugas Lakalantas Polres Pesisir Selatan ke Bagian Instalasi
Pemulasaran Jenazah RSUD Dr. M. Zein Painan, 1 (satu) Orang Jenazah akibat kecelakaan
lalu lintas yaitu :
Nama : Ramanis
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : ± 58 Tahun
Alamat Koto Keduduk Batang Kapas

Sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya, Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Dr. M.
Zein Painan telah melakukan proses konservasi jenazah tersebut.

II. FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Dalam melakukan proses konservasi jenazah dimaksud, melibatkan petugas kesehatan
RSUD DR. M. Zein Painan dan dibantu petugas lainnya.

III. PEMBAHASAN
1. Jasa pelayanan untuk petugas penyelenggaraan jenazah belum tertampung dalam BLUD
Dr. M. Zein Painan Tahun 2017
2. Daftar Petugas Yang Terlibat Penyelenggaraan Jenazah a/n Ramanis
NO NAMA PETUGAS TUGAS

MEDIS & PARAMEDIS MELAKUKAN VISUM

 A 1. dr. Andriyan Sulin
2.
PETUGAS PEMANDI JENAZAH MEMANDIKAN & MENGKAFANI
B 1. Mak Yul Loundri
2. Emi ( CS Kelas Mandeh Rubiah)
PETUGAS ADMINISTRASI INSTALASI MENGURUS ADMINISTRASI
C JENAZAH
1. Sugiarto
2. Andi Kasianto
MENJAGA AREA INSTALASI
D PETUGAS KEAMANAN PEMULASARAN JENAZAH
1. Andhiko Hendra
2. Imputra
MELAKUKAN PEMBERSIHAN
E PETUGAS PEMBERSIHAN RUANGAN RUANGAN SETELAH KONSERVASI
1. Vicky JENAZAH SELESAI
2. Rudi

III. Saran dan Tindak Lanjut

1. Sehubungan dengan uraian tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan kepada
Bapak sebagai berikut :
a. Bahwa dalam penyelenggaraan jenazah utamanya jenazah dari luar rumah sakit,
jenazah dalam kondisi khusus dan melibatkan petugas rumah sakit dari berbagai
disiplin keilmuan.
b. Kiranya Bapak dapat mengeluarkan jasa pelayanan penyelenggaraan jenazah
kepada petugas yang telah membantu penyelenggaraan jenazah a/n Ramanis
IV. Penutup
Demikian telaahan staf ini disampaikan, selanjutnya mohon persetujuan dan arahan lebih
lanjut dari Bapak. Terimakasih.

Kasi Karu Instalasi Pemulasaran Jenazah

Pelayanan RSUD Dr. M. Zein Painan

Ns. Zaiyar Efrita, M. Kep Sugiarto

NIP. 19710221 199503 2 001 NIP. 19700103 200701 1 009

Diketahui
Kabid Pelayanan Medis

Vera Kornita, SKM. MM

NIP. 19710205 199101 2 001