Surat Keterangan Hamil

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 441/ / PKM-SD
Menyatakan bahwa :
Nama : GABRIELLA MARSIANA
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Sayung RT 001 / RW 001, Desa Dharma Bhakti
Kecamatan Teriak, Kabupaten Bengkayang
Diagnosa : G:7, P:5, A:1, M:0
HPHT : 13 Juli 2021, TP: 20 April 2022
Telah melakukan pemeriksaan rutin Ante Natal Care (ANC) di Puskesmas Perawatan Sungai
Duri, dengan hasil pemeriksaan : Usia kehamilan 36 mgg, Tinggi Pundus Uteri 30 cm, Janin
Tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala, 2, punggung kanan, belum masuk panggul, DJJ
142 x/mnt
Demikian lah Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Duri,25 Maret 2022

Dokter Puskesmas Sungai Duri
dr. DIAN SOFIANI PUJIASTUTI

NRPTT.52.1.001
SURAT KETERANGAN SAKIT

441 / / PKM - SD
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :
Nama :
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Dusun Mufakat Desa Sungai kunyit Kec.SungaiKunyit
Perlu diberikan : Istirahat Karena Sakit, Selama 1 ( Satu ) Bulan.
Terhitung mulai : 18 Januari 2017 s/d
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Duri, 18 Januari 2017

Yang Memeriksa
dr. ALBERT SATRIA

NRPTT. 52.1.007

441 / 58 / PKM - SD
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Sungai Duri, menerangkan :
Nama :
Umur : Pontianak, 26 Januari 1973, ( 44 ) Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Desa Rukmajaya, Kec. Sungai Raya Kepulauan, Kab. Bengkayang
Bahwa yang namanya tersebut diatas, dari hasil pemeriksaan dr. Albert Satria perlu istirahat
selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal 14 Februari 2017 s/d 17 Februari 2017.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Duri, 14 Februari 2017

Yang Memeriksa
dr. Albert Satria

PTT Daerah / 52.1.007


441 / / PKM - SD
Nama : NURMAH
Umur : 57 TH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : MEMPAWAH HILIR
Bahwa yang namanya tersebut diatas dari pemeriksaan fisik dan data pengobatan dari Klinik Eye
Center Pontianak benar menderita Katarak Senilis Matur.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Duri, 1 November 2017

Yang Memeriksa
dr. Albert Satria



441 / / PKM - SD
Menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :
HPHT :
Tunggal,hidup, intra uterin, presentasi kepala, punggung kiri, belum masuk panggul, DJJ 140
x/mnt.
Demikian lah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Memeriksa
HENIATI, Amd. Keb

NIP.198901152011012004
DINAS KESEHATAN

441 / 451 / PKM - SD
Menyatakan bahwa :
Nama : DEWI ARDIANTI

Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Desa Sungai Jaga.B, Kecamatan Sungai Raya,
Kabupaten Bengkayang.
Diagnosa : G :3, P:1, A:1
HPHT : 08 Januari 2016, TP : 17 Oktober 2016
Tunggal,hidup, intra uterin, presentasi kepala, punggung Kiri, Sudah masuk panggul, DJJ 138
x/mnt.
Sungai Duri, 08 Oktober 2016

Yang Memeriksa
Heniati,A.Md.Keb
NIP. 198901152011012004


441 / / PKM - SD
Menyatakan bahwa :
Nama : Santi
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Karyawan SKU
Alamat : Dusun Timur 1,Desa Sungai Jaga A, Kecamatan Sungai Raya,
Diagnosa : G :2, P:1, A:0
HPHT : 23 Desember 2020, TP : 30 September 2021
Tunggal,hidup, intra uterin, presentasi kepala, punggung Kanan, Belum masuk panggul, DJJ
142x/mnt.
Sungai Duri, 02 Agustus 2021

Yang Memeriksa
Heniati,A.Md.Keb
NIP. 198901152011012004


441 / / PKM - SD
Menyatakan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :G: , P: , A:
HPHT : TP :
Duri, dengan hasil pemeriksaan : Usia kehamilan mgg, Tinggi Pundus Uteri cm, Janin
Tunggal,hidup, intra uterin, presentasi , punggung , panggul, DJJ x/mnt.
Sungai Duri,
Yang Memeriksa
NIP.

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 441/ 194 /PKM-SD
Nama : an. DIO
Umur :13 tahun
Jenis Kelamin :Laki  laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sungai Bakau Kecil
Yang namanya tersebut diatas dinyatakan telah meninggal duniapada tanggal
16 Juli 2017pukul 15:35 di mobil ambulan Puskesmas Sungai Duri disaksikan keluarga dan
Perawat.
Sungai Duri, 19 Juli 2017

dr. Albert Satria

NR. PTT. 52.1.007


441 / 58 / PKM - SD
Nama : HERWANDI
Umur : Persak / 07 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Persak,Desa Sungai Raya Kec. Sungai Raya Kepulauan
Bahwa yang namanya tersebut diatas,dari hasil pemeriksaan fisik di Puskesmas pasien
menderita sakit Suspek Asma Bronkiale Serangan Ringan Dengan Pencetus Debu Dan
Gastritis Kronik .
Yang bersangkutan ingin mengajukan Pensiun Dini.
Sungai Duri, 18 Februari 2017

Yang Memeriksa
dr. Albert Satria


Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Sungai Duri, menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu diberikan : Istirahat Karena Sakit, Selama ( ) Hari
Terhitung Mulai : s/d
Sungai Duri,
Yang Memeriksa

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Sungai Duri,menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu diberikan : Istirahat Karena Sakit, Selama ( ) Hari
Terhitung Mulai : s/d
Sungai Duri,
Yang Memeriksa

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Sungai Duri menerangkan :
N a m a : M. Guntur
U m u r : 24 November 1964
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Nelayan Rt. I / Rw. I Desa Sungai Jaga.B

Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Bengkayang
Bahwa yang namanya tersebut diatas dari hasil pemeriksaan fisik pasien menderita sakit
hemiparesis dextra (kelumpuhan tubuh sebelah kanan) dan dysarthria (kesulitan bicara)
akibat stroke non hemorrhagic.
Demikian lah surat keterangan ini kami buat supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Duri, 10 Juli 2017
Yang Memeriksa
dr. Lusannita

Nama : SURENDI
Tempat/tanggal lahir : 6 Maret 1994
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN BHAKTI RT 006 / RW 003
KEL. RUKMAJAYA KEC. SUNGAI RAYA KEPULAUAN
KAB. BENGKAYANG
KALIMANTAN BARAT
Yang namanya tersebutdi atas dibawa ke Puskesmas Sungai Duri dalam keadaan meninggal
duniapada tanggal 15 JANUARI 2018,pukul 05.15 WIB.
Pasienmeninggalsetelahmengalamikecelakaanlalulintasdenganluka di bagiankepala, dada, dan
perut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. Lusannita
NR. PTT. 52.1.002

Nama : SURENDI
Tempat/tanggal lahir : 6 Maret 1994
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN BHAKTI RT 006 / RW 003
KEL. RUKMAJAYA KEC. SUNGAI RAYA KEPULAUAN
KAB. BENGKAYANG
KALIMANTAN BARAT
Yang namanya tersebutdi atas dibawa ke Puskesmas Sungai Duri dalam keadaan meninggal
duniapada tanggal 15 JANUARI 2018,pukul 05.15 WIB.
Pasienmeninggalsetelahmengalamikecelakaanlalulintasdenganluka di bagiankepala, dada, dan
perut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. Lusannita
NR. PTT. 52.1.002

Nomor : 441/ /PKM-SD
Nama : Iskandar
Umur :60 tahun
Jenis Kelamin :Laki  laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Karya RT 005/RW 001
Desa Sungai duri IIKec. Sungai Kunyit
Kab. Mempawah
Yang namanya tersebut diatas saat tiba di Puskesmas Sungai Duri telah meninggal duniapada
tanggal 7 Oktober 2018pukul 15.30 WIB diakibatkanpenyakit yang diderita.
Sungai Duri, 13 Oktober 2018

dr. Lusannita
NR.PTT 52.1.002

Surat Keterangan Hamil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Hamil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA