Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 441/ /PKM-SD

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Tjung kong Djau

Umur : 72 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Dusun Pangkalan Pasar RT.002 / RW.003

Desa Sungai Pangkalan II, Kecamatan Sungai Raya

Kabupaten Bengkayang

Diagnosis : DOA (Death On Arrived)

Yang namanya tersebut diatas riwayat sakit stroke sudah lama, anggota badan mengalami

lumpuh tidak dapat digerakan, menurut keterangan anak pasien , pasien koma sudah 3 hari

dan dibawa ke UGD Puskesmas Sungai Duri disaksikan Dokter dan Perawat jam 05.15

tangga 24 Agustus 2021 dalam keadaan sudah meninggal dunia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 03 September 2021


Dokter Puskesmas Sungai Duri

dr. IRWANDA
NRPTT.52.1.050

Anda mungkin juga menyukai