Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 441/ /PKM-SD

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : TJAU KIUK TJIN

Tempat / tanggal Lahir : Sungai Jaga A, 03 Oktober 1945 (76 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun Fajar, RT 006 / RW 002, Desa Sungai Jaga A,

Kec. Sungai Raya, Kab. Bengkayang.

Telah dinyatakan meninggal dunia pada :

Hari dan tanggal : Kamis, 03 Februari 2022

Jam : 15:30 WIB

Penyebab Kematian : Penyakit CKD (Chronic Kidney Dissease) dan Hipertensi Kronis

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 04 Februari 2022


Dokter Puskesmas Sungai Duri

dr. DIAN SOFIANI PUJIASTUTI


NRPTT.52.1.001

Anda mungkin juga menyukai