PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 803/ 222 /302.7.5.1 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UOBK RSUD BESUKI, mengingat
sumpah / janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ari Hardi Riyadi

Tempat/tgl lahir : Situbondo, 21 Maret 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Krajan Desa Buduan Sari RT 002 RW 002 Kec.Suboh
Kab.Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“PERSYARATAN UNTUK MENGIKUTI TEST PENJARINGAN PERANGKAT
DESA LAINNYA/SEKDES”

Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan

kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 28 September 2022

Dokter Pemeriksa

dr. SISWANI,M.KES
NIP.19701222 200212 2 004

Yang bersangkutan

ARI HARDI RIYADI

Keterangan :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Gol. Darah :O
Tinggi badan : 173 cm
Berat badan : 85 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 803/ 230 /302.7.5.1 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UOBK RSUD BESUKI, mengingat
sumpah / janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Surya Diyanto

Tempat/tgl lahir : Situbondo, 23 Juli 1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krajan Desa Kalimas RT 2 RW 3 Kec.Besuki
Kab.Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN”

Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan

kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 04 November 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Dini Indah Lailatul Sofariyah P

NIP 199330805 202204 2 001

Yang bersangkutan

Surya Diyanto

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : AB
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 58 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 803/ 231 /302.7.5.1 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UOBK RSUD BESUKI, mengingat
sumpah / janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Hilman Dzulfikar

Tempat/tgl lahir : Situbondo, 04 November 2010
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Kp.Biting Desa Jetis RT 002 RW 002 Kec.Besuki
Kab.Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“PERSYARATAN UNTUK PENDAFTARAN HAJI”

Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan

kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 04 November 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Dini Indah Lailatul Sofariyah P

NIP 199330805 202204 2 001

Yang bersangkutan

Hilman Dzulfikar

Keterangan :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Gol. Darah :O
Tinggi badan : 173 cm
Berat badan : 85 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan