PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SARI
Jl. Sekarsari No. 1 Argasunya (0231) 482051 Cirebon

SURAT TUGAS
Nomor

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Gunung Sari, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Suheni
Tempat/Tanggal Lahir : Kota Cirebon, 24 April 1979
Alamat : RT. 001 RW. 005
Kel. Pekiringan Kec. Kesambi

Untuk melaksanakan Pengobatan Lanjutan di RS Jiwa Marzoeki Mahdi Bogor.

Dalam melaksanakan tugas tersebut biaya dibebankan pada Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Penduduk Miskin di Puskesmas dan Jaringannya Tahun Anggaran 2015.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 13 Februari 2015

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG SARI

Drg. ANDY B SETIADI

NIP. 19640203 199003 1 003

VISUM DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

Tempat yang Datang Kembali

dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
 RS Jiwa
Marzoeki
Mahdi Bogor