PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SERIRIT I
Jalan jendral Sudirman No. 50 Seririt, Singaraja, kode pos 811530362 92531
Email : pkmseririt1@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR :0 /SPTJ-LS /PUSK.SERIRIT.I/2021

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pencairan Dana ( SPM-PD )

Nomor : 0 /SPM-PD/PUSK.SERIRIT.I/2021, tanggal yang kami

ajukan sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah) Untuk Keperluan Puskesmas Seririt I

Kabupaten Buleleng Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa dokumen

tersebut diatas adalah tanggung jawab kami.

Seririt,
Kepala Puskesmas Seririt I

Drg. I Gede Ketut Juena

NIP. 19620323 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SERIRIT I
Jalan jendral Sudirman No. 50 Seririt, Singaraja, kode pos 811530362 92531
Email : pkmseririt1@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-PD BELANJA BARANG DAN JASA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung ( SPP-PD Belanja

Barang dan Jasa ) yang kami ajukan sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah) untuk
keperluan Puskesmas Seririt I Tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung tersebut di atas akan dipergunakan untuk

keperluan guna membiayai Pembayaran Langsung Belanja Barang dan Jasa.
2. Jumlah Pembayaran Langsung Barang dan Jasa tersebut tidak akan digunakan
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang tidak tercantum dalam rincian
rencana, penggunaan Pembayaran Langsung Belanja Barang dan Jasa ( terlampir )

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-
PD Belanja Barang dan Jasa Puskesmas Seririt I Kabupeten Buleleng.

Seririt, 14 Juni 2021

Kepala Puskesmas Seririt I

Drg. I Gede Ketut Juena

NIP. 19620323 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SERIRIT I
Jalan jendral Sudirman No. 50 Seririt, Singaraja, kode pos 811530362 92531
Email : pkmseririt1@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg I Gede Ketut Juena
NIP : 19620323 198901 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Seririt I

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen pengajuan

Pencairan Dana untuk belanja Materai Bulan Juni 2021 Dana Kapitasi Kesehatan
dengan ( SPM-PD ) Nomor : 0 /SPM-PD/PUSK.SERIRIT.I/2021, telah dilengkapi
dengan dokumen berupa:
1. Penelitian Kelengkapan Dokumen
2. Surat Pengantar
3. Surat Permintaan Pembayaran dan Pencairan Dana
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

Seririt,
Kepala Puskesmas Seririt I

Drg I Gede Ketut Juena

NIP. 19620323 198901 1 002