DEFINISI

Tingkat O =Occurrence (Tingkat Kejadian)

1 Tidak Mungkin Terjadi Tidak pernah terjadi

Max. 1 kali per 24 bulan
2 Kemungkinan Kecil Terjadi
Max.
Max. 5
1 kali
kali dalam
per 12 100 aktivitas
bulan, atau (≤5%)
3 Mungkin Terjadi
Max.
Max. 10 kaliper
1 kali dalam 100 aktivitas
6 bulan, atau (≤10%)
4 Sangat Sering Terjadi
Max. 25 kali dalam 100 aktivitas
Max. 1 kali per 3 bulan, atau (≤25%)
5 Selalu Terjadi
Lebih dari 25 kali dalam 100 aktivitas (>25%)

Tingkat D = Detecable (Tingkat Terdeteksi)

5 Tidak Mungkin Terdeteksi

4 Kemungkinan Kecil Terdeteksi
3 Mungkin Terdeteksi
2 Sangat Sering Tedeteksi
1 Selalu Terdeteksi

Tingkat S = Severity (Tingkat Keparahan )

Definisi :
Tidak akan dapat
Kegagalan dirasakan / diketahui oleh
mempengaruhi pasien
proses dan tidak
pelayanan
1 Minor
akan berakibat
kesehatan, pada
tetapi proses.
menimbulkan kerugian minor.
2 Moderat
Dapat berdampak
Kegagalan pada pasien
menyebabkan danyang
kerugian dapatlebih besar
3 Major menimbulkan efek yang sangat besar
pada
Dapatpasien
membuat pasien mengalami luka parah dan
4 Major Injury Sangat berbahaya,
menimbulkan efek kegagalan
yang besarakan
pula berakibat pada
pada proses
5 Terminal Injury kematian dan menimbulkan efek yang sangat besar
terhadap proses

Jenis Insiden

merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk

1 KPC = Kejadian Potensial Cedera
menimbulkan
merupakan cedera, tetapi
terjadinya insidenbelum
yang terjadi insiden
belum sampai
2 KNC = Kejadian Nyaris Cedera
terpapar ke pasien
merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien,
3 KTC = Kejadian Tidak Cedera Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan
tetapi tidak
merupakan timbul
Insidencedera
yang mengakibatkan
4 KTD = Kejadian Tidak Diharapkan kematian, cedera permanen, atau cederacedera pada
berat yang
pasien
temporer dan membutuhkan intervensi untuk
5 KS = Kejadian Sentinel
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun
psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
atau keadaan pasien

RPN = Risk Priority Number

Rumus : Tingkat Kejadian x Tingkat Terdekteksi x Tingkat Keparahan

Occurrence (O) x Detect (D) x Consequence (S)
Risk Register
Lokasi Klinik : ……………
Periode : Tahun 2023

INSTALASI FARMASI

JENIS SUMBER
NO LOKASI INSIDEN/KEJADIAN
INSIDEN IDENTIFIKASI
1 Apotek KNC Laporan Insiden salah signa cream topikal
Petugas farmasi salah
2 Apotek KPC Laporan Insiden
menyiapkan
DPJP (DokterobatPenanggung Jawab
3 Apotek KPC Laporan Insiden
Laporan Keluhan Pasien) salah input nama obat
4 Apotek KTC Kurang input obat
Pasien
5 Apotek KTC Laporan Insiden DPJP salah input identitas pasien
DPJP salah menginput indentitas
6 Apotek KTC Laporan Insiden
pasien,
Salah penyiapan Obat
7 Apotek KPC Laporan Insiden
High
SalahAlert
pengambilan obat LASA
8 Apotek KPC Laporan Insiden
NORUM
9 Apotek KPC Laporan Insiden Obat tertukar
Petugas farmasi salah
10 Apotek KPC Laporan Lainnya
menyiapkan obat
11 Apotek KPC Laporan Insiden Out of stock produk
Pasien mengalami
12 Apotek KPC Laporan Insiden
iritasi/alergi/cacat yang timbul
13 KPC Laporan Insiden Hasil produk racikan tidak sama
Pelanggaran regulasi
14 KPC Laporan Insiden
Dinkes/BPOM
15 KPC Laporan Insiden Pasien komplain
16 KPC Laporan Insiden Pasien Komplain
17 KPC Laporan Insiden Pasien komplain
Salah pemberian obat
Laporan Keluhan kepada pasien.
18 KPC
Pasien

Salah input resep obat.

Laporan Keluhan
19 KPC
Pasien

20 KPC Laporan Lainnya Selisih stok bahan baku racik

 SEBAB INSIDEN/KEJADIAN DAMPAK / AKIBAT PIC
- kulit pasien iritasi
salah input signa obat, harusnya cream pagi 1. Sosialisasi SOP Penanganan Obat
- teraphy tidak berhasil Farmasi
namun diinput cream malam LASA dan SOP Penanganan obat
Obat
namaLASA
obat NORUM (Nama
sama, yang mirip, rupabentuk
membedakan mirip) Farmasi
High Alert Penempelan label LASA
sediaan. Contoh xitrol tetes dan xitrol salep 2. Pelabelan LASA Farmasi
Petugas kurang teliti saat
mata Farmasi
menginput
DPJP obat
DPJP input identitas
menginput pasien
tidak tidak dengan
menggunakan Farmasi
barcode
barcode atau
atau nono rm.
rm, namun menggunakan
Farmasi
nama pasien.
Kurang
Ada telitinama
pasien saat penyiapan
mirip Farmasi
Kurang teliti saat penyiapan Farmasi
Petugas farmasi kurang teliti saat
Farmasi
menyerahkan obat
Obat LASA NORUM Farmasi
Proses pemesanan barang tidak dilakukan
melalui forecast yang memadai
Kesalahan dosis dalam proses peracikan obat
Tidak adanya proses dual kontrol (Quality
Control)
Menggunakan zat/obat racikan yang dilarang
oleh
Klinikregulasi
memberikan produk rusak (berubah
warna / kemasan rusak)
Produk sudah mendekati waktu expired
Klinik memberikan produk rusak/cacat
(berubah warna / kemasan rusak)
Prosedur pemberian obat
dilanggar.

Salah lihat di RM,tulisan di RM salah.

Kesalahan dosis dalam proses peracikan obat

 INHERENT RISK
TINGKAT SCORE TINGKAT SCORE TINGKAT SCORE RPN LEVEL RESIKO
2KEJADIAN
=Sangat (O) 3TERDETEKSI
=Mungkin (D) KEPARAHAN (S) INHERENT
2 2 =Sangat 3 3 =Major 3 18 Medium
Jarang Terjadi
3 =Mungkin Terdeteksi
3 Mungkin
2 =Sangat 2 3 =Major 3 18 Medium
Terjadi
2 =Sangat
2 Terdeteksi
Mungkin 2 3 =Major 3 12 Medium
Jarang Terjadi 2 =Sangat
2 =Sangat Terdeteksi
2 Mungkin
4 =Kecil 2 2 =Moderat 2 8 Low
Jarang
4 Terjadi
=Sering
4 Terdeteksi
Kemungkinan 4 1 =Minor 1 16 Medium
Terjadi 2 =Sangat
2 =Sangat Terdeteksi
2 Mungkin 2 1 =Minor 1 4 Low
Jarang
3 Terjadi
=Mungkin 3 =Mungkin
3 Terdeteksi 3 1 =Minor 1 9 Medium
Terjadi
2 =Sangat Terdeteksi
3 =Mungkin
2 4 =Kecil 3 2 =Moderat 2 12 Medium
Jarang Terjadi
3 =Mungkin Terdeteksi
3 Kemungkinan
2 =Sangat 4 2 =Moderat 2 24 Medium
Terjadi
3 =Mungkin
3 Terdeteksi
Mungkin 2 3 =Major 3 18 Medium
Terjadi 2 =Sangat
2 =Sangat Terdeteksi
2 Mungkin
4 =Kecil 2 2 =Moderat 2 8 Low
Jarang Terjadi
2 =Sangat
2 Terdeteksi
Kemungkinan 4 3 =Major 3 24 Medium
Jarang Terjadi 2 =Sangat
3 =Mungkin Terdeteksi
3 Mungkin 2 2 =Moderat 2 12 Medium
Terjadi
3 =Mungkin 3 =Mungkin
3 Terdeteksi 3 3 =Major 3 27 Medium
Terjadi
2 =Sangat Terdeteksi
3 =Mungkin
2 2 =Sangat 3 3 =Major 3 18 Medium
Jarang
4 Terjadi
=Sering Terdeteksi
4 Mungkin
2 =Sangat 2 38 =Moderat 3 24 Medium
Terjadi
3 =Mungkin
3 Terdeteksi
Mungkin 2 39 =Moderat 3 18 Medium
Terjadi
Terdeteksi

4 =Sering 3 =Mungkin
4 3 1 =Minor 1 12 Medium
Terjadi Terdeteksi
 RESIDUAL RISK
PENGELOLAAN RESIKO TINGKAT SCORE TINGKAT SCORE
2 KEJADIAN
=Sangat (O) 1TERDETEKSI
=Selalu (D)
1.
SOPSosialisasi SOP Penanganan Obat LASA
Penyerahan, 2 1
Jarang Terjadi 2 =Sangat
Terdeteksi
dan SOP Penanganan obat High Alert 2 =Sangat
2 Mungkin
2 =Sangat 2
Penempelan label LASA Jarang Terjadi
2 =Sangat
2 Terdeteksi
Mungkin 2
2. Pelabelan LASA Jarang Terjadi 2 =Sangat
4 =Sering Terdeteksi
4 Mungkin
4 =Kecil 2
Terjadi
4 =Sering
4 Terdeteksi
Kemungkinan 4
Terjadi 2 =Sangat
2 =Sangat Terdeteksi
2 Mungkin 2
Jarang
3 Terjadi
=Mungkin 3 =Mungkin
3 Terdeteksi 3
Terjadi
2 =Sangat Terdeteksi
3 =Mungkin
Sosialisasi petugas farmasi, selalu dilakukan Jarang Terjadi 2 4 =Kecil 3
3 =Mungkin Terdeteksi
pengecekan identitas kartu berobat dengan 3 Kemungkinan
2 =Sangat 4
Terjadi
3 =Mungkin
resep pasien
SPO LASA NORUM 3 Terdeteksi
Mungkin 2
Terjadi 2 =Sangat
2 =Sangat Terdeteksi
2 Mungkin
4 =Kecil 2
Jarang Terjadi
2 =Sangat
2 Terdeteksi
Kemungkinan 4
Jarang Terjadi 2 =Sangat
3 =Mungkin Terdeteksi
3 Mungkin 2
Terjadi
3 =Mungkin 3 =Mungkin
3 Terdeteksi 3
Terjadi
2 =Sangat Terdeteksi
3 =Mungkin
2 2 =Sangat 3
Jarang
4 Terjadi
=Sering Terdeteksi
4 Mungkin
2 =Sangat 2
Terjadi
3 =Mungkin
3 Terdeteksi
Mungkin 2
Terjadi
Terdeteksi

4 =Sering 3 =Mungkin
4 3
Terjadi Terdeteksi
RESIDUAL RISK PRIORITAS
TINGKAT SCORE RPN RESIKO
KEPARAHAN (S) RESIDUAL
2 =Moderat 2 4 Low
2 =Moderat 2 8 Low
2 =Moderat 2 8 Low
2 =Moderat 2 16 Medium
1 =Minor 1 16 Medium
1 =Minor 1 4 Low
1 =Minor 1 9 Medium
2 =Moderat 2 12 Medium
2 =Moderat 2 24 Medium
3 =Major 3 18 Medium
2 =Moderat 2 8 Low
3 =Major 3 24 Medium
2 =Moderat 2 12 Medium
3 =Major 3 27 Medium
3 =Major 3 18 Medium
38 =Moderat 3 24 Medium
39 =Moderat 3 18 Medium

#N/A

#N/A

1 =Minor 1 12 Medium
Risk Register
Lokasi Klinik : …………..
Periode : Tahun 2023

Pelayanan Tenaga Medis

JENIS SUMBER
NO LOKASI INSIDEN/KEJADIAN SEBAB INSIDEN/KEJADIAN
INSIDEN IDENTIFIKASI
Dokumentasi catatan Kurangnya disiplin perawat
1 R Konsul Laporan Lainnya keperawatan tidak dilakukan melaksanakan SPO
secara aktual tindakan keperawatan
RM tidak dikembalikan tepat Tidak tersedianya buku
2 R Konsul Laporan Lainnya waktu ekspedisi RM yang harus
dikembalikan yang dimiliki
masing - masing unit
Keterlambatan penyediaan RM tidak ada di tempatnya
3 R Konsul Laporan Lainnya rekam medik pasien karena lambatnya proses
pengembalian RM ke
gudang akibat proses entry
Kelengkapan RM tidak terisi 1. DPJP keterbatasan
4 R Konsul Laporan Lainnya dengan lengkap. waktu / kurang teliti.
2. Pendampingan
Kegagalan standar pelayanan Peraturan kurang
/mengingatkan jelas
oleh
5 R Konsul KTC Laporan Keluhan Pasien Nurse/Therapist/Dokter atau tegas
perawat. (Prosedur sudah
kepada pasien tidak update lagi)
 INHERENT RISK
DAMPAK / AKIBAT PIC TINGKAT SCORE TINGKAT TINGKAT RPN
SCORE (D) SCORE (S)
KEJADIAN (O) TERDETEKSI KEPARAHAN INHERENT

3 =Mungkin 3 =Mungkin
Supervisor 3 3 3 =Major 3 27
Terjadi Terdeteksi
 LEVEL RESIDUAL RISK
PENGELOLAAN RESIKO TINGKAT SCORE TINGKAT TINGKAT RPN
RESIKO SCORE (D) SCORE (S)
KEJADIAN (O) TERDETEKSI KEPARAHAN RESIDUAL

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

3 =Mungkin 3 =Mungkin
Medium 3 3 3 =Major 3 27
Terjadi Terdeteksi
PRIORITAS
RESIKO

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Medium
Risk Register
Lokasi Klinik : ……………..
Periode : Tahun 2023

CLIENT CARE

JENIS SUMBER
NO LOKASI INSIDEN/KEJADIAN SEBAB INSIDEN/KEJADIAN
INSIDEN IDENTIFIKASI

Listrik mati dan genset

Laporan Kegagalan sistem layanan
1 Registrasi KPC tidak berfungsi pada saat
Insiden Registrasi
dibutuhkan (cabang)

Listrik mati dan genset

Laporan Kegagalan sistem layanan
2 Payment KPC tidak berfungsi pada saat
Insiden Pembayaran
dibutuhkan (cabang)
Product Consultant salah
Laporan Pasien komplain produk tidak
3 Counter KPC memberikan rekomendasi
Insiden manjur
produk terhadap pasien
 INHERENT RISK TINGKAT RPN LEVEL
DAMPAK / AKIBAT PIC TINGKAT SCORE TINGKAT
SCORE (D) KEPARAH SCORE (S) INHEREN RESIKO
KEJADIAN (O) TERDETEKSI
AN T

3 =Mungkin 3 =Mungkin
Tidak dapat melakukan transaksi registrasi GA 3 3 3 =Major 3 27 Medium
Terjadi Terdeteksi

4 =Mungkin 4 =Mungkin
Tidak dapat melakukan transaksi pembayaran Client Care 4 4 2 =Moderat 2 32 High
Terjadi Terdeteksi

2 =Sangat
3 =Mungkin
Jarang 2 3 34 =Moderat 3 18 Medium
Terdeteksi
Terjadi
 RESIDUAL RISK PRIORITA
PENGELOLAAN RESIKO TINGKAT TINGKAT TINGKAT S
SCORE RPN
KEJADIAN TERDETEK SCORE (D) KEPARAH SCORE (S)
(O) RESIDUAL RESIKO
SI AN
3
3
=Mungkin
Registrasi manual =Mungkin 3 3 3 =Major 3 27 Medium
Terdeteks
Terjadi
i

4
4
=Mungkin
Penggunaan transaksi manual (invoice manual) =Mungkin 4 4 4 =Major 4 64 High
Terdeteks
Terjadi
i
3
2 =Sangat
=Mungkin
Jarang 2 3 34 =Moderat 3 18 Medium
Terdeteks
Terjadi
i
Risk Register
Lokasi Klinik : ………….
Periode : Tahun 2023

RUANG TINDAKAN

JENIS SUMBER
NO LOKASI INSIDEN/KEJADIAN SEBAB INSIDEN/KEJADIAN DAMPAK / AKIBAT
INSIDEN IDENTIFIKASI
Laporan Tidak ada jadwal
1 R Tindakan KPC Alat medis rusak Genset tidakberkala
berfungsi
Insiden
Laporan Peralatan medis tidak dapat perawatan
2 R Tindakan KTD dengan baik/rusak ketika
Insiden
Laporan digunakan
5 KPC Alat medis rusak listrik PLN padam
Konsleting listrik
Insiden
Laporan Treatment yang dilakukan di Kompetensi
6 KPC Dokter/perawat/threphist
Insiden
Laporan klinik tidak standar nurse/therapist tidak sama
7 KPC Alat medis rusak tidak tahu cara
Insiden
Laporan Peralatan medis tidak dapat tidak ada UPS ketika
9 KPC menggunakan alat listrik
Insiden Kerusakan
digunakan fisik dokumen (map PLN padam
Laporan Human error/kelalaian
10 KPC MR, invoice system, invoce
Insiden Nurse/Therapist/Dokter
manual,Consent
Inform resep/copy
tidakresep dll)
ada/tidak Keteledoran petugas
11 lengkap. terhadap prosedur .

kejadian infeksi nosokomial melakukan tindakan tidak

12 tanpa disengaja yang dapat sesuai spo, tidak
terjadi pada petugas atau pasien menggunakan apd, tidak
melakukan 6 langkah cuci
Kesalahan penandaan sebelum
13 tindakan

Kejadian tertusuk jarum tanpa Melakukan tindakan invasi

14 sengaja , dapat terjadi pada
petugas atau pasien
resiko tertimpa alat kesehatan
15
resiko terkena cairan
16 infeksi/berbahaya
tidak sesuai SPO,
recapping, pembuangan
sampah jarum tidak pada
kurangnya penggunaan
alat angkut alat yang
sesuai dan tepat
kurangnya penggunaan
APD dalam bekerja
 Resiko tersetrum aliran listrik
17 pada alat-alat kesehatan
Kesalahan Pengoprasian alat
18
Kurangnya penggunaan
APD dan grounding yang
kurang baik
tidak melakukan
identifikasi pengoprasian
alat dengan benar
 INHERENT RISK LEVEL
PIC TINGKAT SCORE TINGKAT TINGKAT RPN
2TERDETEKSI
=Sangat SCORE (D) SCORE (S) RESIKO
3KEJADIAN
=Mungkin (O) KEPARAHAN INHERENT
GA 3 Mungkin
4 =Kecil 2 3 =Major 3 18 Medium
Terjadi
3 =Mungkin
GA 3 Terdeteksi
Kemungkina 4 3 =Major 3 36 High
Terjadi 2 =Sangat
3 =Mungkin n Terdeteksi
3 Mungkin
44 =Kecil 2 2 =Moderat 2 12 Medium
Terjadi
3 =Mungkin
3 Terdeteksi
Kemungkina 4 44 =Moderat 4 48 High
2 =Sangat
Terjadi 47 =Kecil
Jarang 2 n Terdeteksi
Kemungkina 4 47 =Moderat 4 32 High
2 =Sangat 4 =Kecil
Terjadi
Jarang 2 n Terdeteksi
Kemungkina 4 49 =Moderat 4 32 High
2 =Sangat 4 =Kecil
Terjadi
Jarang 2 n Terdeteksi
Kemungkina 4 1 =Minor 1 8 Low
Terjadi n Terdeteksi
 RESIDUAL RISK PRIORITAS
PENGELOLAAN RESIKO TINGKAT SCORE TINGKAT TINGKAT RPN
2TERDETEKSI
=Sangat SCORE (D) SCORE (S) RESIKO
3KEJADIAN
=Mungkin (O) KEPARAHAN RESIDUAL
3 Mungkin
4 =Kecil 2 3 =Major 3 18 Medium
Terjadi
3 =Mungkin
3 Terdeteksi
Kemungkina 4 3 =Major 3 36 High
Terjadi 2 =Sangat
3 =Mungkin n Terdeteksi
3 Mungkin
44 =Kecil 2 2 =Moderat 2 12 Medium
Terjadi
3 =Mungkin
3 Terdeteksi
Kemungkina 4 44 =Moderat 4 48 High
2 =Sangat
Terjadi 47 =Kecil
Jarang 2 n Terdeteksi
Kemungkina 4 47 =Moderat 4 32 High
2 =Sangat 4 =Kecil
Terjadi
Jarang 2 n Terdeteksi
Kemungkina 4 49 =Moderat 4 32 High
2 =Sangat 4 =Kecil
Terjadi
Jarang 2 n Terdeteksi
Kemungkina 4 1 =Minor 1 8 Low
Terjadi n Terdeteksi
Risk Register
Lokasi Klinik : ………..
Periode : Tahun 2023

GENERAL AFFAIRS

JENIS SUMBER
NO LOKASI INSIDEN/KEJADIAN SEBAB INSIDEN/KEJADIAN
INSIDEN IDENTIFIKASI
Laporan Keluhan
1 Seluruh Area Gedung KPC Pasien terjatuh Tangga dan lantai basah dan licin
Pasien Konsleting genset dimana bahan bakar
2 Parkir KPC Laporan Insiden Kebakaran Karyawan tidakdimengetahui caragenset
/ tidak
solar tercecer dalam ruangan
3 Seluruh Area Gedung KPC Laporan Insiden Kebakaran dapat menggunakan alat pemadam
Lemahnya
kebakaran kontrol pembuangan limbah
4 Luar Gedung KPC Laporan Insiden Penyelewengan limbah B3
Peralatan medis tidak dapat B3
ups tidak berfungsi dengan baik/rusak
5 R Tindakan KPC Laporan Insiden Tidak memiliki Izin Penggunaan Instalasi
digunakan ketika listrik
Listrik, PLN padamInstalasi
Izin Penggunaan
6 Back Office KPC Laporan Insiden Pelanggaran hukum
Kegagalan sistem layanan Penangkal Petir & Izin Penggunaan
7 Payment KPC Laporan Insiden Server Down/website tidak bisa diakses
Motor Diesel
Erha
Pasien/petugas terpapar B3. Kecelakaan.
8 Seluruh Area Gedung

kejadian tersengat listrik adanya kabel yang terbuka, adanya

9 yang tidak konsleting alat pada alat atau listrik
disengaja yang dapat terjadi
pada petugas
Internet Mati Masalah server pada vendor
10

Petugas pemadam 1.Petugas pagi,siang dan malam

11 api,evakuasi pasien,evakuasi berubah-ubah.
alat dan dokumen tidak 2.Koordinator /pimpinan jaga lupa
sesuai dengan staf yang ada. merubah nama-nama yang
Air mati. Pemantauan air tidak dilakukan dengan
12 baik dan faktor lain yang tidak bisa
dihindari.
Staf/pasien/keluarga pasien Staf telat memahami jalur evakuasi dan
13 tidak tahu jalur evakuasi. tidak ada
tuntunan petugas.
 Pasien menabrak benda. Alat/sarana diletakkan
14 tidak pada tempatnya.

GA tidak mau ikut serta dalam training

8 KPC Laporan Insiden Alat medis rusak
alat baru
 INHERENT RISK
DAMPAK / AKIBAT PIC TINGKAT SCORE TINGKAT TINGKAT
SCORE (D) SCORE (S)
KEJADIAN (O) TERDETEKSI
3 =Mungkin KEPARAHAN
Pasien keseleo, GA 4 =Sering Terjadi 4 2 =Sangat 3 4 =Major Injury 4
3 =Mungkin Terdeteksi
Terjadinya kebakaran di ruang genset GA 3 Mungkin
4 =Kecil 2 3 =Major 3
Terjadi
2 =Sangat Jarang
GA 2 Terdeteksi
Kemungkinan 4 42 =Moderat 4
Terjadi 4 =Kecil
2 =Sangat Jarang Terdeteksi
2 Kemungkinan
4 =Kecil 4 43 =Moderat 4
Terjadi
2 =Sangat Jarang
2 Terdeteksi
Kemungkinan 4 49 =Moderat 4
Terjadi
1 =Tidak 1 =Selalu
1 Terdeteksi 1 50 =Moderat 5
Mungkin Terjadi 4 =Kecil
Terdeteksi
52 =Mungkin
5 Kemungkinan 4 51 =Moderat 5
Terjadi
Terdeteksi
 4 =Kecil
4 =Sering Terjadi 4 Kemungkinan 4 48 =Moderat 4
Terdeteksi
 LEVEL RESIDUAL RISK
RPN PENGELOLAAN RESIKO TINGKAT SCORE TINGKAT TINGKAT
RESIKO 1. Menempelkan safety walk tape disetiap ujung 2 =Sangat SCORE (D)
INHERENT KEJADIAN
2 =Sangat (O) TERDETEKSI KEPARAHAN
48 High 1. Memindahkan
anak drumkeramik
tangga dg lantai penyimpanan solar 2 Mungkin
2 =Sangat 2 2 =Moderat
diluar ruang genset Jarang Terjadi
2 =Sangat
18 Medium 2 Terdeteksi
Mungkin 2 2 =Moderat
2. Membersihkan bekas ceceran solar di ruang Jarang Terjadi 4 =Kecil
2 =Sangat Terdeteksi
32 High genset 2 Kemungkinan
4 =Kecil 4 42 =Moderat
Jarang
2 Terjadi
=Sangat
32 High 2 Terdeteksi
Kemungkinan 4 43 =Moderat
Jarang Terjadi 4 =Kecil
2 =Sangat Terdeteksi
32 High 2 Kemungkinan 4 49 =Moderat
Jarang
1 =TidakTerjadi 1 =Selalu
5 Low 1 Terdeteksi 1 50 =Moderat
Mungkin Terjadi 4 =Kecil
Terdeteksi
52 =Mungkin
100 Very High 5 Kemungkinan 4 51 =Moderat
Terjadi
Terdeteksi
 4 =Kecil
4 =Sering
64 High 4 Kemungkinan 4 48 =Moderat
Terjadi
Terdeteksi
 PRIORITAS
RPN RESIKO
SCORE (S)
RESIDUAL
2 8 Low
2 8 Low
4 32 High
4 32 High
4 32 High
5 5 Low
5 100 Very High
4 64 High
 LAPORAN IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RESIKO
Lokasi : ….. (Lokasi Klinik)
Periode : Tahun 2023 1. Menempelkan safety walk tape
Prioritas disetiapPenanganan
ujung anak tangga
No Bagian Resiko yg Mungkin Terjadi Penyebab Terjadinya Resiko Pasien atau Akibat karyawan terluka Resikodg PIC Target Penyelesaian Status
Seluruh Area Resiko Ujung lantai tangga licin karena lantai keramik
1 Pasien terjatuh Low karena terpeleset karena ujung GA (Nanda) 29-Sep-23 Closed
Gedung basah 2. Memasang hand rail pada
2 R Tindakan
Peralatan medis tidak dapat
High
Tidak ada UPS ketika listrik PLN Dokter
lantai tangga licin melakukan 1.
tidak dapat 1. Sosialisasi
Pemasangan SOP Penanganan
UPS pada alat
1. GA … (nama) 30 Maret 2023
digunakan padam tindakan medis tangga
Obat
Laser yangdan
LASA
Medlite belum
SOP ada pegangan
Penanganan
Petugas farmasi salah Obat
1. LASA tidak
Petugas NORUM (Nama mirip,
memeriksa 1. Menempatkan
tangan produk dengan BCM : Ika
3 Apotek Medium Pasien salah mendapatkan obat obat High Alert Penempelan label 2 Oktober 2023 open
menyiapkan
Pasien obat produk
menerima rupa mirip)
kualitas produk 1. Keluhan pasien menerima standar penyimpana maksimal 23 SPV
1. : Stefanie
Apotek
4 Apotek Medium LASA
1. Memindahkan drum cadangan 15 Agustus 2023 open
yang rusak / berubah warna Konsleting
2. AC sudahgenset dimana
tidak bisa bahan produk yang rusak
mencapai 1.
2. GA
GA (Nanda)
Terjadinya kebakaran di ruang derajat di celcius
2. Pelabelan
solar ke dalam
LASA
luar ruang gensetcooler :… 1. 20 Agustus 2023
5 Parkir Kebakaran Medium bakar
suhu 24solar tercecer
derajat di dalam
celsius 2. 2. GA (Nanda & closed
genset 2. Service AC atau lantai
Membersihkan Ganti rbaru
genset 2. 1 Oktober 2023
ruangan genset Cleaning Service
dari ceceran solar

Yang menyiapkan Mengetahui

(lala) (Ika)
Tingkat Keparahan
0-8 Low
Medium
28 - 64 High
64 - 125 Very High

tingkat keparahan
0 Low
8 Low
9 Medium
27 Medium
28 High
64 High
65 Very High
125 Very High
Tidak akan dapat
Kegagalan dirasakan / diketahui oleh
mempengaruhi pasien
proses dan tidak
pelayanan akan berakibat
kesehatan, pada proses.
tetapi menimbulkan
kerugian minor. Dapat berdampak pada pasien dan dapat menimbulkan efek yang
sangat besar
Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar pada pasien
Dapat membuat pasien mengalami luka parah dan menimbulkan efek yang besar
pula pada
Sangat proses kegagalan akan berakibat pada kematian dan menimbulkan efek
berbahaya,
yang sangat besar terhadap proses
 tingkat keparahan
0-8 Low
9-27 Medium
28-64 High
64-125 Very High