Dampak (Consequences), Penilaian Dampak/Akibat Suatu Insiden, Severity

Skor Derajat (Tingkat) Dampak Rekuitmen Tuntutan Ganti Penundaan Dampak pada Reputasi Dampak pada Pihak Pasien Pengunjung Staf
Keuanga Rugi Pelayanan Kesehatan dan Terkait
n Keselamatan

1 Tidak ada Tidak Tidak ada dampak Tidak ada tuntutan Tidak ada Tidak ada Tidak ada dampak Tidak ada dampak Tidak ada dampak Tidak ada dampak Tidak ada dampak
dampak ada penundaan
(Insignificant) dampak

2 Rendah (Minor) < 3% Dampak kecil < Rp 1.000.000 < 1 hari kerja luka kecil pada orang Diketahui oleh seisi Hanya berdampak Tidak ada cedera atau tidak Dievaluasi dan tidak Hanya penanganan ringan
anggara atau beberap orang kantor satu pihak menimbulkan dampak dalam dibutuhkan tana kerugian waktu atau
n pelayanan kesehatan penanganan tidak menimbulkan
kecelakaan kerja

3 Sedang (Moderate3-8% Berdampak pada Rp 1.000.000,00 - 1 - 2 hari luka berarti pada Dimuat oleh media Berdampak pada 2 Perpanjangan hari rawat atau Dievaluasi dan Penanganan medis,
anggara kemapuan bidang Rp 5.000.000,00 kerja orang atau beberap massa lokal, namun atau 3 pihak kualitas pelayanan untuk 1 penanganan untuk 1 kehilangan waktu atau ada
n untuk merekrut orang mudah dilupakan atau 2 pasien atau 2 pengunjung kecelakaan kerja untuk 1
masyarakat atau 2 staf

4 Tinggi (Major) 8-12% Berdampak pada Rp 5.000.000,00 - 3 - 5 hari luka serius pada orang Dimuat oleh media Berdampak pada 4 Kerugian terhadap fungsi Perawatan untuk 1 Perawatan 1 atau 2 staf
anggara kemapuan Rp 25.000.000,00 kerja atau beberap orang massa nasional, namun atau 5 pihak organ tubuh (sensorik, atau 2 pengunjung atau lebih, terjadi
n direktorat untuk diingat sementara oleh motorik, kecelakaan
merekrut masyarakat psikologik/intelektual)
diperlukan operasi lebih lanut ,
perpanjangan hari rawat untuk
3 atau lebih pasien,
peningkatan level pelayanan
untuk 3 atau lebih pasien

5 Tinggi sekali (Cha > 12% Berdampak pada > Rp 25.000.000 1 minggu Luka berganda atau Dimuat oleh media Berdampak pada Kematian atau kerugian Kematian atau Kematian atau perawatan
anggara kemapuan instansi atau lebih kematian massa lebih 5 pihak permanen terhadap fungsi perawatan untuk 3 3 atau lebih staf
n untuk merekrut nasional/internasional, tubuh (sensorik, motorik, atau lebih pengunjung
diingat lama oleh psikologik/intelektual), bunuh
masyarakat diri, pemerkosaan, reaksi
transfusi, operasi pada bagian
atau pada pasien yang salah,
pemberian bayi pada orang tua
yang salah
 RISK GRADING MATRIX PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Fasilitas atau
Perlengkapan
Kesehatan Level Frekuensi Kejadian aktual

Potencial Concequences
Tidak ada dampak
Dapat terjadi dalam lebih dari
Frekuensi/ 1 Sangat Jarang
5 tahun

Kerusakan kurang
dari Rp 1.000.000,00
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

Kerusakan Rp
1.000.000,00 - Rp
5.000.000,00 1 2 3 4 5 3 Mungkin Terjadi Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

Kerusakan Rp
5.000.000,00 - Rp
25.000.000,00

Sangat Sering Dapat terjadi beberapa kali

4 Sering
Terjadi dalam setahun

Extreme Extreme
Moderate Moderate
Kerusakan lebih dari High (Tinggi) (Sangat (Sangat
(Sedang) (Sedang)
Rp 25.000.000,00 Tinggi) Tinggi)

(Tiap mgg /bln) 5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

5
Sering terjadi Extreme Extreme
Moderate Moderate
(Bebrp x /thn) High (Tinggi) (Sangat (Sangat
(Sedang) (Sedang)
4 Tinggi) Tinggi)
Mungkin
terjadi Extreme Extreme
Moderate
Low (Rendah) High (Tinggi) (Sangat (Sangat
(1-2 thn/x) (Sedang)
Tinggi) Tinggi)
3
Jarang terjadi Extreme
High
(2-5 thn/x) Low (Rendah) Low (Rendah) Moderate (Sedang) (Sangat
(Tinggi)
2 Tinggi)

Sangat jarang
sekali (>5 Extreme
High
thn/x) Low (Rendah) Low (Rendah) Moderate (Sedang) (Sangat
(Tinggi)
Tinggi)
1
 ANALISIS RISIKO & KEGIATAN PENGENDALIAN TAHUN 2019

UNIT ORGANISASI : RS X
UNIT : Radiologi
KEGIATAN : Pemeliharaan Alat Xray Simatsu
TUJUAN KEGIATAN : Untuk pemeliharaan Alat X Ray simatsu secara rutin tiap 1 buln
TAHAPAN/RINCIAN :
1. Memberi informasi ke Unit Radiologi akan dilakukan maintenance Alat X Ray Simatsu
2. Menyiapkan alat kerja
3. Menyiapkan APD
4. Menyiapkan SOP pemeliharaan X Ray Simatsu
5 Melakukan maintenance Pemeliharaan alat X Ray Simatsu
6 Melakukan uji fungsi alat X Ray Simatsu
7 Membuat Laporan Hasil pemeliharaan Alat X Ray Simatsu

No Efektif/
Dampak pada Level Pengendalian yang
Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Kemungkinan Penyebab Kurang
Capaian Tujuan Risiko sudah ada
Efektif
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Terjadi gangguan hambatan layanan Foto X Ray Unit Radiologi, 1. Man : - gagal koordinasi, sedang sdh dilakukan komunikasi kurang efektif
Moderate
(Sedang)

2 Tidak lengkapnya alat kerja Staf IPSRS Pelaksana 1. money : tidak ada
ada anggaran
3 APD tidak digunakan sesuai SPO , APD tidak lengkap Staf IPSRS Pelaksana
tanpa apron

4 Prosedure Maintenance X Ray tdk dijalankan sesuai Staf IPSRS Pelaksana

SPO
5 Maintenance yang gagal karena alat tiba2 tdk Staf IPSRS Pelaksana
berfungsi
6 Ketidakstabilan Arus listrik saat uji fungsi, dosis expose Pasien, Staf Radiologi
x ray tidak sesuai

7 Laporan pemeliharaan tidak dibuat Staf IPSRS Pelaksana

8
9
10

Ket:
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko (dari unsur 5 M: man, money, material, methode, machine)
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi level risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
7 Kolom 7 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
8 Kolom 8 berisi penilaian apakah efektif ataukah kurang efektif atas
pengendalian yang sudah ada
9
Kolom 9 berisi pengendalian yang harus ada, seandainya
pengendalian yang sudah ada belum bisa memitigasi risiko yang ada
10 Kolom 10 berisi waktu pelaksanaan atas kegiatan pengendalian yang
harus ada (bulan dan tahun)
11 Kolom 11 berisi kegiatan pemantauan pada kolom 9
12 Kolom 12 berisi ceklis jika pernyataan risiko terjadi selama periode pemantauan
13 Kolom 13 berisi ceklist jika pernyataan risiko tidak terjadi selama periode waktu pemantauan
14 Kolom 14 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya kejadian pada kolom 12 (dari unsur 5M : man, money, material, metode, machine) )
15 Kolom 15 berisi penanganan yang dilakukan sebagai tindakan perbaikan untuk mengatasi kejadian
16 Kolom 16 berisi rencana tindak lanjut sebagai rencana tindakan korektif untuk mencegah kejadian berulang
17 Kolom 17 berisi periode waktu yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan korektif
18 Kolom 18 berisi keterangan yang diperlukan
Pengendalian yang Waktu
Pemantauan Tidak Penanganan Yang Rencana Tindak Waktu
Harus ada (Mitigasi Pelaksana Terjadi Penyebab Pemantauan
Realisasi Mitigasi Terjadi Dilakukan Lanjut Pelaksanaan
Risiko) an
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
pengadaan alat satu tahun 6 bulan proses tdk
cadangan berjalan pengajuan sdh terjadi
dilaksanakan

Mengetahui Malang, 4 Juli 2019

Atasan Unit Kerja Kepala Unit Kerja

Nama : …............................................ Nama : …............................................

NIP : ….................................... NIP : …....................................

Tahapan Pengisian :
1 Identifikasi proses yang dilakukan di unit kerja anda. Tulislah pada JUDUL KEGIATAN Note : Risiko fasilitas meliputi setidaknya ha
2 Tetapkan tujuan dari kegiatan yang dilaksanakan. Tulislah pada TUJUAN KEGIATAN 1
3 Identifikasi tahapan dalam melaksanakan kegiatan tersebut (sesuai SOP). Tuliskan masing-masing rincian tahapan pada TAHAPAN/RINCIAN 2
4 Identifikasi hal-hal tidak diharapkan yang berpotensi terjadi pada setiap tahapan kegiatan. Tulislah pada tabel KOLOM S 2 (PERNYATAAN RISIKO)
Setiap tahap kegiatan dapat teridentifikasi satu atau beberapa risiko yang potensial terjadi. Tuliskan masing-masing di kolom tersebut 3
5 Selanjutnya setiap pernyataan risiko yang teridentifikasi dilakukan analisis sesuai petunjuk keterangan di atas 4
5
6
Ket

(19)
Note : Risiko fasilitas meliputi setidaknya hal di bawah ini :
Keselamatan dan keamanan
Sistem pemanfaatan fasilitas (air, listrik,
telepon, internet, gas medis, transportasi)
Peralatan medis
Pengelolaan Bahan berbahaya dan beracun
Proteksi kebakaran
Kesiapan menghadapi bencana
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Terjadi Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate
1 2 3
Sangat Sering
Terjadi
Moderate (Sedang) Moderate (Sedang) High (Tinggi)
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate (Sedang) Moderate (Sedang) High (Tinggi)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low (Rendah) Moderate (Sedang) High (Tinggi)
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low (Rendah) Low (Rendah) Moderate (Sedang)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Low (Rendah) Low (Rendah) Moderate (Sedang)
1
ncequences

Major Catastropic
4 5

Extreme (Sangat Extreme (Sangat

Tinggi) Tinggi)

Extreme (Sangat Extreme (Sangat

Tinggi) Tinggi)

Extreme (Sangat Extreme (Sangat

Tinggi) Tinggi)

Extreme (Sangat
High (Tinggi)
Tinggi)

Extreme (Sangat
High (Tinggi)
Tinggi)