KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

RUMKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA
TAMTAMA

1
SEMARANG, 2022

2
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT TK. III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

I. Pendahuluan
Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak pada pencapaian
tujuan Manajemen risiko adalah budaya, proses, dan struktur yang diarahkan untuk
mewujudkan peluang sambil mengelola efek yang tidak diharapkan atau kegiatan terkoordinasi
untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko (AS/NZS
4360:2004).
Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian diantaranya berisiko ringan
atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi
medik yang cukup berat. Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi
bahaya yang terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir.
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh
area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, juga area klinis. Rumah
sakit perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam
suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan. Hal ini meliputi dua hal, yaitu:
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, insiden, dan respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk identifikasi risiko,
analisis resiko, evaluasi risiko, pengendalian risiko, pencatatan risiko.

II. Maksud
Maksud manajemen risiko di Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama adalah
upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit yang dirancang untuk mencegah cidera pada pasien
atau meminimalkan kehilangan finansial. Manajemen risiko dilakukan dengan mengenali
kelemahan dalam sistem dan memperbaiki kelemahan tersebut (dilakukan dengan menerapkan
no blame culture).

III. Tujuan
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
B. Tujuan Khusus
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk.III 04.06.02 Bhakti Wira
Tamtama.
2. Meningkatkan akuntabilitas.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan.

3
 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan.
5. Meminimalkan risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang,dengan adanya antisipasi
risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaian.
6. Melindungi pasien, pengunjung, dan institusi rumah sakit.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan Pokok
Memenuhi standar keselamatan pasien dan manajemen risiko rumah sakit yang tertuang
dalam instrumen akreditasi rumah sakit.
B. Rincian Kegiatan
1. Membentuk tim manajemen risiko
2. Sosialisasi rumah sakit tentang manajemen risiko rumah sakit
3. Pengembangan sumber daya manusia tentang manajemen risiko rumah sakit (pelatihan
internal, eksternal atau studi banding)
4. Telusur lapangan (ke tiap unit) mengenai risiko yang ditemukan
5. Rapat rutin tim manajemen risiko, meliputi:
a. Menyusun pedoman, panduan, dan kerangka acuan program kerja manajemen risiko
b. Menganalisis register risiko tiap unit dan melakukan pembaharuan
c. Mengevaluasi pengelolaan atau pengendalian dari risiko yang telah ditemukan
d. Melakukan perencanaan failure mode effect analysis (FMEA)
6. Rapat koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Monitor dan evaluasi program kerja manajemen risiko

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Ruang lingkup proses manajemen risiko terdiri dari:
1. Penentuan konteks
2. Identifikasi risiko
3. Analisis risiko
4. Evaluasi dan pemberian peringkat risiko
5. Pengelolaan atau pengendalian risiko
6. Pemantauan dan evaluasi
7. Komunikasi dan konsultasi

Setelah dilakukan sosialiasi mengenai manajemen risiko rumah sakit, dilakukan pelatihan
internal mengenai cara pengisian form register risiko. Bentuk form register risiko RS Tk.III
04.06.02 Bhakti Wira Tamtama adalah sebagai berikut:

4
 Tabel 1. Form register risiko

Analisis dilakukan dengan menetukan skor risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level yang harus bertanggung jawab untuk mengelola/ mengendalikan
risiko/ insiden tersebut. Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan
peringkatnya (grading). Yang harus diperhatikan dalam menilai risiko antara lain:
1. Dampak (consequence)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak cidera sampai meninggal dunia.
2. Probabilitas (likelihood)
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.

Tabel 2. Penilaian dampak

Tingkat Risiko Deskripsi Dampak

 Tidak ada cidera
 Pelayanan tidak terhambat
Tidak  Adanya keluhan pasien atau keluarga pasien yang disampaikan
1
signifikan secara lisan
 Kerugian keuangan kurang dari 10 juta rupiah
 Rumor dalam masyarakat
 Cidera ringan (contoh: luka lecet)
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Tidak memerlukan rawat inap
 Pelayanan terhambat kurang dari 30 menit
2 Minor  Adanya keluhan lisan atau tertulis sebanyak lebih dari 5 kasus
dalam sebulan
 Kerugian keuangan 10-25 juta rupiah
 Reputasi berdampak kecil terhadap moril karyawan dan
kepercayaan masyarakat
3 Moderat  Cidera sedang (contoh: luka robek)

5
  Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau
intelektual (reversibIe), tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Pelayanan terhambat lebih dari 30 menit
 Adanya keluhan tertulis dan tuntutan pasien kurang dari 10 juta
 Kerugian keuangan lebih dari 25-50 juta rupiah
 Reputasi berdampak bermakna terhadap moril karyawan dan
kepercayaan masyarakat
 Cidera luas/ berat (contoh: cacat, lumpuh)
 Kehilangan fungsi motorik/ sensorik, psikologis atau intelektual
(irreversible). Tidak berhubungan dengan penyakit).
 Sebagian proses berhenti, dan atau pelayanan terhambat
4 Mayor hingga lebih dari 1 hari
 Adanya keluhan tertulis dan tuntutan pasien 10-50 juta rupiah
 Kerugian keuangan lebih dari 50-100 juta rupiah
 Reputasi berdampak serius terhadap moril karyawan dan
kepercayaan masyarakat
 Menyebabkan kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
 Pelayanan berhenti total
5 Katastropik  Adanya keluhan tertulis dan tuntutan pasien lebih dari 50 juta
rupiah
 Kerugian keuangan lebih dari 100 juta rupiah
 Reputasi menjadi masalah berat bagi Rumah Sakit

Tabel 3. Penilaian probabilitas

Tingkat Tingkat Probabilitas/

Risiko Frekuensi (Likelihood)
1 Sangat jarang (rare)
2 Jarang (unlikely)
3 Mungkin (possible)
Mungkin sekali /
4
sering (likely)
5 Hampir pasti/ Sangat
Deskripsi
 Terjadi pada keadaan khusus.
 Kecil kemungkinannya untuk terjadi.
 Lebih dari 5 tahun/sekali
 Kemungkinan dapat terjadi sewaktu-waktu,
merupakan suatu kebetulan terjadi.
 Terjadi lebih dari 2-5 tahun/kali
 Mungkin terjadi sewaktu-waktu.
 Biasanya tidak terjadi namun masih ada
kemungkinan untuk dapat terjadi.
 Terjadi 1-2 tahun/kali
 Mungkin terjadi pada banyak keadaan, tapi tidak
menetap.
 Bukan sesuatu hal yang aneh untuk terjadi.
 Terjadi beberapa kali/tahun
 Dapat terjadi pada tiap keadaan/ kesempatan.
5
 mungkin terjadi/  Sangat mungkin akan terjadi.
sangat sering (almost  Terjadi tiap minggu/bulan
certain)

Penetapan tingkat risiko memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut:
a. Menilai secara obyektif dampak/ akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan/ peluang/ frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko :

SKOR RISIKO = DAMPAK x PROBABILITAS

Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap, yaitu:

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemberian peringkat risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

Sesuai dengan bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap masing-
masing risiko.
1. Risiko dengan skor tinggi harus segera ditindaklanjuti dan mendapat perhatian dari pimpinan.
2. Risiko dengan skor menengah-rendah akan dikelola oleh Komite PMKP bersama Kepala Unit
Kerja dan urusan/ bagian yang terkait untuk membuat rencana tindak lanjut dan
pengawasan.

Tabel 4. Derajat risiko

Skor Kriteria Keterangan

1-4 Sangat Rendah Risiko dapat diterima

Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian

5–9 Rendah dan penanganan cukup dilakukan dengan
prosedur yang ada
Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak
10 – 12 Menengah diperlukan keterlibatan pihak manajemen puncak.

Perlu mendapat perhatian dari manajemen

14 – 16 Tinggi puncak dan tindakan perbaikan segera
dilakukan.
Perlu perhatian lebih dari manajemen
20 – 25 Sangat tinggi puncak untuk menghentikan kegiatan atau
menindaklanjuti segera.

6
 FMEA merupakan suatu cara sistematik untuk mengidentifikasi dan mencegah
permasalahan-permasalahan dalam suatu proses atau kegiatan sebelum permasalahan
tersebut terjadi. Suatu alat yang bersifat proaktif untuk membantu penyusunan desain proses
baru atau perbaikan proses yang sudah ada. Pelaksanaanya tidak memerlukan suatu kejadian
yang tidak diinginkan sebagai latar belakang. Dalam melakukan FMEA terdapat 8 langkah yang
harus dilalui, yaitu sebagai berikut:
1. Menentukan proses yang mempunyai risiko tinggi dan membentuk tim (select a high-
risk process and assemble a team)
2. Menyusun diagram proses (diagram the process)
3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang ditimbulkan
(brainstorm potential failure modes and determine their effects)
4. Menentukan prioritas failure modes (prioritize failure modes)
5. Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes (identify root causes of
failure modes)
6. Membuat rancangan ulang proses (redesign the process)
7. Analisis dan pengujian proses baru (analyze and test the new process)
8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses (implement and monitor the new
process)

VI. Sasaran
Seluruh unit memahami risiko-risiko yang ada pada unit kerja masing-masing, mampu
menilai risiko, dapat memberikan masukan atau cara alternatif untuk mengendalikan risiko,
dan dituangkan ke dalam register risiko. Masing-masing unit mampu mengidentifikasi risiko,
menganalisis, mengevaluasi dan memberi peringkat, mengelola risiko, memantau, serta
komunikasi dan konsultasi risiko yang ditemukan dengan bagian terkait.

7
 VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

TAHUN 2022
No. Kegiatan
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pembentukan Komite
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
1 (tim mutu, tim X
manajemen risiko, dan
tim keselamatan
pasien RS)
Sosialisasi rumah sakit
2 tentang manajemen X
risiko rumah sakit
Pengembangan
sumber daya manusia
tentang manajemen
3 risiko rumah sakit X X X X
(pelatihan internal,
eksternal atau studi
banding
Telusur lapangan (ke
4 tiap unit) mengenai X X X X X X X X X X X X X X X X X
risiko yang ditemukan
Rapat rutin tim
5 X X X X X X
manajemen risiko
Pembaharuan register
6 X X X
risiko
Perencanaan FMEA,
7 pembentukan tim dan X X X X X
pengelolaannya
Rapat koordinasi
dengan Komite
8 X X X X X X
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

VIII. Evaluasi Pelaksanaan

1. Setiap bulan tim KPRS dan manajemen risiko melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
KPRS dan manajemen risiko di unit kerja.
2. Setiap enam bulan tim manajemen risiko menghimpun data register risiko dari tiap unit
untuk dianalisis dan dilakukan pembaharuan.

8
IX. Pencatatan, pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
1. Unit kerja wajib mencatat risiko yang terdapat pada unit kerja masing-masing dan
melaporkan pada tim manajemen risiko dengan menggunakan form register risiko. Tiap
risiko baru yang muncul wajib ditulis dan dilakukan pembaharuan register risiko unit.
2. Pembaharuan dilakukan oleh tiap unit dan dianalisis oleh tim manajemen risiko setiap enam
bulan sekali untuk selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit.
3. Evaluasi program manajemen risiko dilaksanakan tiap akhir tahun. Evaluasi dilakukan untuk
melihat pencapaian sasaran dan perencanaaan tahun depan.