BULAN :
RUANGAN :
IDENTIFIKASI PASIEN
PASIEN/ PENDAFTARAN PROSEDUR PROSEDUR PROSEDUR
NO TANGGAL PETUGAS
NO RM PEMBERIAN PEMBERIAN TIINDAKAN TIINDAKAN TIINDAKAN PENGAMBILAN
OBAT CAIRAN IV DI RUANG DI RUANG DI RUANG SAMPEL
TINDAKAN KIA GIGI
IDENTIFIKASI PASIEN
PASIEN PROSEDUR PROSEDUR PROSEDUR
NO TANGGAL PETUGAS
NO RM PEMBERIAN PEMBERIAN TIINDAKAN TIINDAKAN TIINDAKAN PENGAMBILAN
OBAT CAIRAN IV DI RUANG DI RUANG DI RUANG SAMPEL
TINDAKAN KIA GIGI