Checklis

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMIL
KELURAHAN/DESA
UNTUK PEMILIHAN UMUM SERENTAK TAHUN 2024
BADAN PENDA¥¥AS PEHIMHAN UHUH

REPUBLIK INDONESIA
PEZAMdAN PELu4 CBANAAN PEMBENTLOKAN PANFFÎA PE¥J€îAWAS PE?d¥JMAN UMLM K

PEBgMl-gAN UMMFI EI'3TAIK TAM-gZd 20Z4
KETMA BAOAN PEMGAUIfAS PEMIL¥-IAN LBî g .
Mergm g . w
perkı menetapkan Keça¥zzsazz I6ekm Badazı Pengawas Perrfiliharı rezxarşg Rzdczzla

Pernber¥zskan Partwashz KelLsaftardTXzsa Pada PwnilBzan km Seremak Ta un Z0Z4.
1. u -t ›‹u z rola› 2017 tematu Pemilśzazz
{Lemba/wi Negaza FbepubB‹ Irzźonesia Tim 2017 N‹xzuzr 1B2, Tazzzłzahazi L
Negaza Republik Indcriesża hśarzuzr ó100).
2. w wi u 1 TaM 2ozz
s• w um u 7 Tahe zolz
Pemi io (Lerrś›azan fdegara ReptAlik ImJ‹xzesża Tahiaz ZOZZ FŁxzuzr ZZA
3. Pera:ulu Bak zrı Pengawas Pwzıildzan Ncmor 19 Tak Z017 ıerna Pend:›e
Psmberberu aa darı P #mazvmktu
PemWiari Pwiéa Peg Psmi uz Kecamatazi, Pazfiéa Pengawas
Keller Pan za Pengawas Permit L/zniazi Luas Negeri clan Peugmvas Tempat Pemzz
sebagaimana tell beberapa kadi diz0zah taaJd deg Psrau Badan Pengawas Pemilih
d Tahn
Pem Ncmos 19 Ta tun Z017 temang Panberık. Pembe clay P
Ardazvaaktu Badarı Pençpnvas Pem Provirzsî, w Pwzûlihar
Kab pate Parayla Pengavzas RzmilBzau Kecarnznark Parkta Perıgm as Pe
I6eIzsaIzazU@en Pwiöa Penga as Pem Lılar Negeri. dau Pek Terrşzaî Pe
Suaza {Berîta Neçpsa ReptAîik kıchzrszöa Tahraz 2OZ2 Ncuzuzr 1070}.
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI III
JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KELURAHAN/DESA DALAM PEMILU SERE
V
BAGIAN I 1
PRINSIP UMUM 1
BAGIAN II 2
KEANGGOTAAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 2
BAGIAN III 3
TUGAS, WEWENANG, DAN KEWAJIBAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 3
A. TUGAS PANWASLU KELURAHAN/DESA 3
B. WEWENANG PANWASLU KELURAHAN/DESA 3
C. KEWAJIBAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 4
BAGIAN IV 5
KEWENANGAN PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 5
A. KEWENANGAN PEMBENTUKAN 5
B. POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 5
BAGIAN V 6
TATACARA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 6
A. TAHAPAN PEMBENTUKAN 6
B. PENGUMUMAN PENDAFTARAN 6
C. PERSYARATAN PENDAFTARAN 7
D. PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN BERKAS PENDAFTARAN 8
E. PERPANJANGAN PENDAFTARAN 9
F. PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN 10
G. PENGUMUMAN CALON YANG LULUS PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN 10
H. PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT 10
I. PELAKSANAAN TES WAWANCARA 11
J. PENETAPAN CALON TERPILIH 12
K. PENGUMUMAN PANWASLU KELURAHAN/DESA TERPILIH 13
L. SUMPAH DAN JANJI 13
M. SUPERVISI DAN MONITORING 13
N. HAL-HAL LAIN 14
BAGIAN VI 15
PELAPORAN 15
A. LAPORAN TAHAPAN PENJARINGAN 15
B. LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 15
BAGIAN VII 16
KETENTUAN LAIN-LAIN 16
LAMPIRAN-LAMPIRAN 17
LAMPIRAN I: BERITA ACARA RAPAT PLENO PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) PANWASLU KELURAHA
18
LAMPIRAN I-B: SURAT KEPUTUSAN KETUA PANWASLU KECAMATAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KE
KELURAHAN/DESA (PKD) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
LAMPIRAN II: PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN DESA
22
LAMPIRAN III: LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON POTENSIAL CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/D
25
LAMPIRAN IV: SURAT LAMARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
...................................................................................................................................... 26
LAMPIRAN V: DAFTAR RIWAYAT HIDUP 27
LAMPIRAN VI: SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG 29
LAMPIRAN VII: SURAT PERNYATAAN 30
LAMPIRAN VIII: DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELU
32
LAMPIRAN IX: BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA 35
LAMPIRAN X: BERITA ACARA HASIL SELEKSI ADMINISTRASI 37
LAMPIRAN XI: PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/D
39
LAMPIRAN XII-A: FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PANWAS
KELURAHAN/DESA 40
LAMPIRAN XII-B: BERITA ACARA HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
41
LAMPIRAN XIII: DAFTAR HADIR PESERTA WAWANCARA 42
LAMPIRAN XIV: BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA 43
LAMPIRAN XV: LEMBAR PENILAIAN TES WAWANCARA 45
LAMPIRAN XVI: LEMBAR PENILAIAN PENGALAMAN KEPEMILUAN 46
LAMPIRAN XVII: BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA 47
LAMPIRAN XVIII: PENGUMUMAN ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TERPILIH
49
LAMPIRAN XIX LAPORAN AKHIR PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 51
KSANAAN PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
ESA
AN UMUM SERENTAK TAHUN 2024
BADAN PENDA¥¥AS PEHIMHAN UHUH

REPUBLIK INDONESIA
ANAAN PEMBENTLOKAN PANFFÎA PE¥J€îAWAS PE?d¥JMAN UMLM KUSMA PADA

PEBgMl-gAN UMMFI EI'3TAIK TAM-gZd 20Z4
KETMA BAOAN PEMGAUIfAS PEMIL¥-IAN LBî g .
batnva daJazn rangka tahapau penyel aazı PemiBbazı Sezeruak

Tahıaz ZDZd. nsaka p lu me+z tuk Parnvashı
Keksattan/Desa pasta Perrdihau Urrasm SwerXak TA Z0Z4; dan
Keça¥zzsazz I6ekm Badazı Pengawas Perrfiliharı rezxarşg Rzdczzlan PA
washz KelLsaftardTXzsa Pada PwnilBzan km Seremak Ta un Z0Z4.
z rola› 2017 tematu Pemilśzazz
a FbepubB‹ Irzźonesia Tim 2017 N‹xzuzr 1B2, Tazzzłzahazi Lerr ›azan
ndcriesża hśarzuzr ó100).
wi u 1 TaM 2ozz
um u 7 Tahe zolz
Lerrś›azan fdegara ReptAlik ImJ‹xzesża Tahiaz ZOZZ FŁxzuzr ZZA); clan
ı Pengawas Pwzıildzan Ncmor 19 Tak Z017 ıerna Pend:›ernukazı,
arı P #mazvmktu
Pwiéa Peg Psmi uz Kecamatazi, Pazfiéa Pengawas Pem w
engawas Permit L/zniazi Luas Negeri clan Peugmvas Tempat Pemzz›tpxazi Suara
l beberapa kadi diz0zah taaJd deg Psrau Badan Pengawas Pemilihari Nomor
Ncmos 19 Ta tun Z017 temang Panberık. Pembe clay Peng

adarı Pençpnvas Pem Provirzsî, w Pwzûliharı
Parayla Pengavzas RzmilBzau Kecarnznark Parkta Perıgm as PemB ag
Pwiöa Penga as Pem Lılar Negeri. dau Pek Terrşzaî Pemu ınazz
eçpsa ReptAîik kıchzrszöa Tahraz 2OZ2 Ncuzuzr 1070}.
DAFTAR ISI
III
AN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KELURAHAN/DESA DALAM PEMILU SERENTAK TAHUN 2024
V
1
1
2
ASLU KELURAHAN/DESA 2
3
DAN KEWAJIBAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 3
ELURAHAN/DESA 3
SLU KELURAHAN/DESA 3
LU KELURAHAN/DESA 4
5
NTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 5
ENTUKAN 5
N PANWASLU KELURAHAN/DESA 5
6
UKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 6
UKAN 6
AFTARAN 6
FTARAN 7
MERIKSAAN BERKAS PENDAFTARAN 8
AFTARAN 9
ADMINISTRASI PENDAFTARAN 10
YANG LULUS PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN 10
MERIKSAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT 10
WAWANCARA 11
ERPILIH 12
ASLU KELURAHAN/DESA TERPILIH 13
13
NITORING 13
14
15
15
PENJARINGAN 15
AKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 15
16
N 16
17
CARA RAPAT PLENO PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) PANWASLU KELURAHAN/DESA
18
KEPUTUSAN KETUA PANWASLU KECAMATAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
D) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 19
UMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN DESA
22
N HASIL PENJARINGAN CALON POTENSIAL CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
25
AT LAMARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
.............................................................................................. 26
TAR RIWAYAT HIDUP 27
AT IZIN ATASAN LANGSUNG 29
RAT PERNYATAAN 30
AFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
32
ITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU
A 35
TA ACARA HASIL SELEKSI ADMINISTRASI 37
NGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
39
ORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
A 40
BERITA ACARA HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
41
AFTAR HADIR PESERTA WAWANCARA 42
RITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA 43
MBAR PENILAIAN TES WAWANCARA 45
MBAR PENILAIAN PENGALAMAN KEPEMILUAN 46
ERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA 47
ENGUMUMAN ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TERPILIH
49
PORAN AKHIR PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA 51
JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KELURAHAN/DESA DALAM PEMILU SERENTAK TAHUN 2024
NO KEGIATAN TANGGAL
1 Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu 9 - 13 Januari

Kelurahan Desa 2023
2 Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Calon Anggota 14 – 19 Januari

Panwaslu Kelurahan/Desa 2023
3 Penelitian Kelengkapan Berkas Pendaftaran Calon Anggota 14 – 19 Januari

4 Perbaikan berkas pendaftaran 20 – 22 Januari

2023
5 Pengumuman Masa Perpanjangan Pendaftaran 23 Januari 2023

Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
6 Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon Anggota 24 Januari – 26

Panwaslu Kelurahan/Desa Januari 2023
7 Penerimaan Berkas dan Penelitian Berkas administrasi 24 Januari – 26

pendaftaran masa perpanjangan Januari 2023
8 Rapat Pleno Peserta lulus seleksi 27 Januari 2023

administrasi
9 Pengumuman Hasil Peserta lulus administrasi 28 Januari 2023
calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
10 Tanggapan dan Masukan dari Masyarakat 28 Januari – 5

Februari 2023
11 Pelaksanaan Tes Wawancara Calon Anggota Panwaslu 31 Januari – 2
Kelurahan/Desa Februari 2023
12 Pleno Penetapan Calon Anggota Panwaslu 3 Februari 2023

Kelurahan/Desa terpilih
13 Pengumuman Panwaslu Kelurahan/Desa 4 Februari 2023

Terpilih
14 Pelantikan Panwaslu Kelurahan/Desa dan Pembekalan 5 - 6 Februari
15 Penyusunan Laporan Akhir Proses 7 – 9 Februari 2023
Pembentukan Panwaslu Kelurahan Desa
16 Penyerahan Laporan Akhir Ke Bawaslu 10 - 11 Februari
Kabupaten/Kota 2023
BAGIAN I PRINSIP UMUM
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa (selanjutnya disebut Panwaslu Kelurahan/
merupakan salah satu lembaga yang berwenang mengawasi tahapan penyelenggaraan Pemilu
kelurahan atau desa sebagaimana diatur dalam Pasal 89 ayat (1) dan ayat (2) huruf e Undang-Un
Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (selanjutnya disebut dengan UU Pemilu) yang pada pokokny
“Pengawasan Penyelenggaraan Pemilu dilakukan oleh Bawaslu. Bawaslu sebagaimana dimaksud pad
atas Panwaslu Kelurahan/Desa.” Berdasarkan ketentuan tersebut, pembentukan Panwaslu Kelu
wajib memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Panwaslu Kelurahan/Desa adalah Panitia yang dibentuk oleh Panwaslu Kecamatan untuk m
penyelenggaraan Pemilu di tingkat Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya.
2. Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa berpedoman kepada prinsip:
a. Mandiri;
b. Jujur;
c. Adil;
d. Berkepastian hukum;
e. Tertib;
f. Terbuka;
g. Proporsional;
h. Profesional;
i. Akuntabel;
j. Efektif;
k. Efisien;
l. Aksesibilitas; dan
m. Afirmasi
3. Memperhatikan keterwakilan perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen) di setiap tahapan
4. Kelompok kerja bekerja berdasarkan hari kalender;
5. Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa dilakukan melalui proses:
a. Penjaringan dan penyaringan secara terbuka;
b. Pemilihan; dan
c. Penetapan.
c. Penetapan.
BAGIAN II
KEANGGOTAAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
1. Panwaslu Kelurahan/Desa bersifat ad hoc (sementara).

2. Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa berjumlah 1(satu) orang.
BAGIAN III
TUGAS, WEWENANG, DAN KEWAJIBAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
A. Tugas Panwaslu Kelurahan/Desa
Panwaslu Kelurahan/Desa mempunyai tugas sebagai berikut:
1. mengawasi pelaksanaan tahapan Penyelenggaraan Pemilu di wilayah kelurahan/desa atau
yang terdiri atas:
a. pelaksanaan pemutakhiran data pemilih, penetapan daftar pemilih sementara, daftar pemilih hasil perbai
pemilih tetap;
b. pelaksanaan kampanye;
c. pendistribusian logistik Pemilu;
d. pelaksanaan pemungutan suara dan proses penghitungan suara di setiap TPS;
e. pengumuman hasil penghitungan suara di setiap TPS;
f. pengumuman hasil penghitungan suara dari TPS yang ditempelkan di sekretariat PPS;
g. pergerakan surat suara, berita acara penghitungan suara, dan sertifikat hasil penghitungan suara dar
PPK;
h. pergerakan surat tabulasi penghitungan suara dari tingkat TPS dan PPK; dan
i. pelaksanaan penghitungan dan pemungutan suara ulang, Pemilu lanjutan, dan Pemilu susulan.
2. mencegah terjadinya praktik politik uang di wilayah kelurahan/desa atau nama lain;
3. mengawasi netralitas semua pihak yang dilarang ikut serta dalam kegiatan kampanye sebagaima
UU Pemilu di wilayah kelurahan/desa atau nama lain;
4. mengelola, memelihara, dan merawat arsip berdasarkan jadwal retensi arsip sesuai dengan ketentuan per
perundang-undangan;
5. mengawasi pelaksanaan sosialisasi penyelenggaraan Pemilu di wilayah kelurahan/desa ata
6. melaksanakan tugas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
B. Wewenang Panwaslu Kelurahan/Desa
Panwaslu Kelurahan/Desa mempunyai wewenang sebagai berikut:
1. Menerima dan menyampaikan laporan mengenai dugaan pelanggaran terhadap pelaksanaan peratura
undangan yang mengatur mengenai Pemilu kepada Panwaslu Kecamatan;
2. Membantu meminta bahan keterangan yang dibutuhkan kepada pihak terkait
dalam rangka pencegahan dan penindakan pelanggaran Pemilu; dan
3. melaksanakan wewenang lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.
C. Kewajiban Panwaslu Kelurahan/Desa

Panwaslu Kelurahan/Desa mempunyai kewajiban sebagai berikut:
1. menjalankan tugas dan wewenangnya dengan adil;
2. melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan tugas pengawas TPS;
3. menyampaikan laporan hasil pengawasan kepada Panwaslu Kecamatan sesuai dengan tahapan Pemil
dan/atau berdasarkan kebutuhan;
4. menyampaikan temuan dan/atau laporan kepada Panwaslu Kecamatan mengenai dugaan pelanggaran y
oleh PPS dan KPPS yang mengakibatkan terganggunya penyelenggaraan tahapan Pemilu di wilayah kel
nama lain; dan
5. melaksanakan kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
BAGIAN IV
KEWENANGAN PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
A. Kewenangan Pembentukan
1. Panwaslu Kecamatan membentuk Panwaslu Kelurahan/Desa untuk mengawasi Pemilu serentak tahun
2. Dalam melaksanakan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa,
Panwaslu Kecamatan membentuk kelompok Kerja (Pokja).
B. Pokja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa
Panwaslu Kecamatan membentuk kelompok kerja (Pokja) pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa. Pe
Pokja dilakukan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Pokja pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa terdiri dari unsur anggota Panwaslu Kecamatan
Panwaslu Kecamatan;
2. Pokja terdiri dari 5-7 anggota;
3. Koordinator Divisi Sumber Daya Manusia, Organisasi, Data dan Informasi Panwaslu Kecamatan m
Ketua Pokja dan Koordinator Sekretariat Panwaslu Kecamatan menjabat sebagai Sekretaris Pokja selan
dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pokja; (Lampiran I)
4. Susunan Pokja pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa ditetapkan dengan surat keputusan Ketua Panwa
(Lampiran 1-A)
5. Masa tugas Pokja paling lama 2 (dua) bulan;
6. Pokja mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa;
b. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa; dan
c. Melaporkan kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa kepada Panwaslu Kecamatan, s
Panwaslu kecamatan melaporkan kepada Bawaslu Kabupaten/Kota;
7. Kelompok Kerja mempunyai Kewajiban:
a. Menjaga prinsip penyelenggara Pemilu;
b. Menjaga kerahasiaan; dan
c. Melaporkan kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa kepada Panwaslu Kecamatan, s
Panwaslu Kecamatan melaporkan kepada Bawaslu Kabupaten/Kota.
BAGIAN V
TATACARA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
A. Tahapan Pembentukan
Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
1. Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran
2. Penerimaan pendaftaran dan berkas
3. Perpanjangan pendaftaran
4. Penelitian berkas administrasi pendaftaran
5. Pengumuman hasil seleksi administrasi
6. Penerimaan tanggapan dan masukan dari masyarakat
7. Pelaksanaan Tes Wawancara
8. Penetapan Calon Terpilih
9. Pengumuman Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih
10. Pelantikan dan Pengucapan Sumpah Janji
11. Orientasi kelembagaan
12. Pelaporan hasil pelaksanaan seleksi Panwaslu Kelurahan/Desa oleh Pokja ke Panwaslu Kecamatan.
13. Panwaslu Kecamatan melaporkan hasil pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa kepada Bawaslu Kabupaten/Kota.
B. Pengumuman Pendaftaran
Panwaslu Kecamatan melakukan pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa denga
1. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan, pengajuan surat pendaftaran, batas waktu pendaftara
dokumen, tempat pengambilan formulir pendaftaran, cara pengiriman dokumen pendaftaran; (Lampiran
2. Pengumuman pendaftaran dilakukan melalui papan pengumuman yang ada di Kantor Kelurahan/De
Kantor Sekretariat Panwaslu Kecamatan, Sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota, dan di tempat umum lai
laman Bawaslu Kabupaten/Kota atau Bawaslu Provinsi, maupun flyer media sosial.
3. Pokja dapat melakukan penjaringan calon potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwaslu Ke
4. Penjaringan calon potensial dilakukan dengan pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon
Panwaslu Kelurahan/Desa kepada masyarakat
potensial antara lain melalui usulan nama calon dari tokoh masyarakat, tokoh
adat, dan/atau tokoh pemuda di wilayah kelurahan/desa atau nama lain sesuai wilayah kerja;
5. Bakal calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa hasil proses penjaringan calon potensial melakuka
dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan
perlakuan yang sama; dan
6. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial (Lampiran III), untuk disampaikan kepad
Kecamatan dan ditembuskan kepada Bawaslu
Kabupaten/Kota.
C. Persyaratan Pendaftaran
Persyaratan pendaftaran sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia;
2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia T
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegar
dan pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
7. Berdomisili di kecamatan setempat yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat menda
10. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik neg
milik daerah apabila terpilih;
11. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekua
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
12. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
13. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik neg
milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
14. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan
15. Mendapatkan izin dari atasan langsung untuk mengikuti seleksi dan bekerja
penuh waktu apabila terpilih.
D. Penerimaan dan Pemeriksaan Berkas Pendaftaran
1. Pokja bekerjasama dengan pihak kelurahan/desa atau nama lain menyediakan formulir pendaftaran
Kelurahan/Desa atau nama lain dan/atau tempat-tempat yang dapat dijangkau oleh lapisan masyarakat;
2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti seleksi dengan disampaikan langsung ke Sekretariat
Kecamatan;
3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa paling lama 6 (enam) h
dibukanya pendaftaran yang meliputi:
a. surat lamaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan (Lampiran IV);
b. Fotokopi KTP;
c. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
d. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau
fotokopi ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar Riwayat Hidup; (Lampiran V)
f. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat pe
surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yang disampaikan sebelum pelantikan;
g. Surat rekomendasi/izin dari atasan langsung untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apab
(Lampiran VI)
h. Surat pernyataan yang memuat: (Lampiran VII)
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari anggota partai politik se
kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*);
3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4) Bersedia bekerja penuh waktu;
5) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan
negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
6) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
7) Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8) Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu oleh Dewan Kehormatan P
Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
4. Penerimaan berkas persyaratan oleh Pokja sebagaimana dimaksud pada angka 3 di atas dilaksanaka
jam 08.00 sampai dengan jam 17.00 waktu setempat.
5. Pokja memeriksa daftar isian kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaf
VIII)
6. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Pokja menyampaikan k
untuk melengkapinya paling lambat 1 x 24 jam setelah berkas persyaratan diterima;
7. Calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa memperbaiki dan melengkapi kekurangan berk
dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran; dan
8. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya
pendaftaran tidak dapat diterima.
E. Perpanjangan Pendaftaran
1. Perpanjangan masa pendaftaran dilakukan dalam hal:
a. Jumlah pendaftar belum memenuhi dua kali kebutuhan;
b. Jumlah pendaftar sudah memenuhi dua kali kebutuhan namun belum ada pendaftar perempuan; dan
c. Jumlah pendaftar sudah terdapat pendaftar perempuan namun jumlah peserta kurang dari dua kali kebut
2. Dalam hal jumlah pendaftar sudah memenuhi 2 (dua) kali kebutuhan namun belum ada pendaf
maka perpanjangan pendaftaran dibuka hanya untuk perempuan.
3. Perpanjangan masa pendaftaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas dilaksanakan selama
4. Panwaslu Kecamatan mengumumkan kepada masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran;
5. Panwaslu Kecamatan dapat mengirimkan informasi perpanjangan masa pendaftaran kepada c
6. Dalam hal tidak terdapat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa yang memenuhi persyaratan usia yaitu
pendaftaran berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun, maka Panwaslu Kecamatan dengan
Bawaslu Kabupaten/Kota dapat membuka pendaftaran untuk calon anggota Panwaslu Kelurahan/De
paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
7. Apabila setelah masa perpanjangan pendaftaran jumlah pendaftar tetap belum memenuhi batas minim
maka terhadap peserta yang sudah mendaftar dilanjutkan ke tahapan selanjutnya; dan
8. Tata cara pendaftaran, penerimaan, dan pemeriksaan kelengkapan berkas dalam
masa perpanjangan dilaksanakan sebagaimana diatur dalam pedoman ini.
F. Penelitian Berkas Administrasi Pendaftaran
1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas fisik dokumen persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kelura
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 3 (tiga) hari sejak penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan
terkait;
4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir daftar hasil pemeriksaan administrasi pendaftaran seleksi ca
Panwaslu Kelurahan/Desa yang diisi sesuai dengan hasil penelitian terhadap berkas administrasi penda
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa; (Lampiran IX)
5. Panwaslu Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan nama-nama calon yang memenuh
administratif untuk mengikuti proses selanjutnya; dan
6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada huruf e dibuat dalam Berita Acara hasil pemeriksaan keleng
Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwaslu K
selanjutnya ditetapkan dalam keputusan Pokja dan dituangkan dalam berita
acara Penilaian Hasil Seleksi Administrasi; (Lampiran X).
G. Pengumuman Calon Yang Lulus Penelitian Berkas Administrasi Pendaftaran
1. Panwaslu Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa ha
administrasi yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes wawancara;
2. Pengumuman dilakukan 2 (dua) hari setelah penelitian administrasi selesai;
3. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada angka 2 (dua) diumumkan di media setempat;
4. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa yang memenuhi persyarat
meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta un
wawancara (Lampiran XI); dan
5. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Pokja Pembentukan
Panwaslu Kelurahan/Desa.
H. Penerimaan dan Pemeriksaan Tanggapan Dan Masukan Masyarakat

1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan bakal
nama-nama yang telah diumumkan oleh Pokja sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa yang te
syarat untuk mengikuti tes wawancara;
2. Tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan kepada Pokja sejak pengumuman b
seleksi administrasi sampai dengan sebelum pelantikan dan pengucapan sumpah janji;
3. Tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan melalui surat, e-mail, sms/WhatsApp pad
dan alamat email yang telah ditentukan atau datang langsung ke sekretariat Pokja;
4. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir Tanggapan dan Masukan Masyaraka
A);
5. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan melalui surat, email, sms
/WhatsApp pada nomor telepon dan alamat email yang telah ditentukan oleh pokja serta menuangka
sebagaimana dimaksud pada huruf d;
6. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan identitas yang jelas dan masih berlaku;
7. Pokja menjaga kerahasiaan identitas masyarakat yang memberikan masukan dan tanggapan;
8. Pokja wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat dengan mengumpu
dan/atau bukti lainnya; dan
9. Panwaslu Kecamatan melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan pada saat tes waw
sebelum dilakukan pelantikan.
10. Dalam hal masih ada tanggapan dan masukan dari masyarakat yang diterima setelah pengumuma
Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih, Panwaslu Kecamatan dapat menunda pelantikan terhadap yang
sebagai Panwaslu Kelurahan/Desa untuk dilakukan proses klarifikasi.
11. Pokja membuat Berita Acara atas hasil penerimaan dan tanggapan masyarakat
(Lampiran XII-B).
I. Pelaksanaan Tes Wawancara
1. Panwaslu Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kelurahan/
dinyatakan lulus seleksi administrasi;
2. Panwaslu Kecamatan melakukan wawancara dengan materi wawancara meliputi:
a. Penguasaan materi tentang Bawaslu, strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Panwaslu Ke
serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu dan kepemiluan;
b. Integritas diri dan netralitas;
c. Motivasi dan komitmen bekerja penuh waktu;
d. Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
e. Pengetahuan muatan lokal; dan
f. Klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
3. Wawancara dilakukan minimal 2 (dua) orang anggota Panwaslu Kecamatan;

4. Wawancara wajib didukung dengan:
a. Daftar hadir peserta wawancara (Lampiran XIII);
b. Formulir penilaian minimal dari 2 (dua) orang anggota;
c. Biodata peserta;
d. Notulensi;
e. Dokumen foto; dan
f. Recording visual dan/atau audiovisual.
e. Dalam hal wawancara tidak dapat dilakukan pada hari yang sama karena jumlah peserta dan kond
wilayah, Panwaslu Kecamatan menetapkan pelaksanaan wawancara sesuai dengan kebutuhan;
f. Panwaslu Kecamatan melakukan wawancara terhadap setiap calon anggota Panwaslu Keluraha
lama 30 menit;
g. Panwaslu Kecamatan menyusun materi dan metode wawancara yang akan digunakan setelah
masukan dari Bawaslu Kabupaten/Kota;
h. Dalam hal diperlukan, Panwaslu Kecamatan dapat melakukan klarifikasi terhadap keterpen
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa;
i. Panwaslu Kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan Tes W
(Lampiran XIV); dan
j. Panwaslu Kecamatan melakukan penilaian atas wawancara yang dilakukan serta mengisi hasil pen
wawancara pada lembar penilaian yang ada.
(Lampiran XV);
J. Penetapan Calon Terpilih
Panwaslu Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk menetapkan anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dengan
sebagai berikut:
1. Panwaslu Kecamatan menetapkan urutan nama calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan ditua
Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran XVII);
2. Penetapan calon Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih didasarkan atas penilaian hasil tes wawancara;
3. Apabila peserta dengan jenis kelamin berbeda memiliki nilai yang sama, maka peserta perempuan y
sebagai Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih;
4. Apabila peserta dengan jenis kelamin sama dan memiliki nilai yang sama, maka pertimbangan selanjutny
kepada penilaian pengalaman kepemiluan (Lampiran XVI);
5. Panwaslu Kecamatan menetapkan 1 (satu) nama Panwaslu Kelurahan/Desa
yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara, jenis kelamin, dan/atau pengalaman kepe
6. Nama anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dipilih dan ditetapkan melalui Rapat Pleno Panwaslu
kemudian ditetapkan dengan keputusan Panwaslu Kecamatan dengan dilampiri Berita Acara Pen
Wawancara (Lampiran XVII); dan
7. Panwaslu Kecamatan mengumumkan nama-nama Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih di laman Ba
Kabupaten/Kota atau Bawaslu Provinsi, media sosial, Sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota, dan di tem
lainnya (Lampiran
XVIII).
K. Pengumuman Panwaslu Kelurahan/Desa Terpilih
1. Panwaslu Kecamatan menetapkan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih dalam rapa
mendapat masukan dan tanggapan dari masyarakat;
2. Panwaslu Kecamatan mengumumkan nama Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih untuk setiap kelurah
nama lain, waktu dan tempat pelantikan;
3. Pengumuman sebagaimana angka 2 dilakukan dengan cara ditempel di Sekretariat Panwaslu Kecamatan d
Bawaslu Kabupaten/Kota; dan
4. Pengumuman di Sekretariat Panwaslu Kecamatan sebagaimana angka 3 dilakukan
dalam waktu 3 (tiga) hari berturut-turut.
L. Sumpah dan Janji

Sebelum menjalankan tugas, anggota Panwaslu Kelurahan/Desa mengucapkan sumpah/janji. Sumpah/
Panwaslu Kelurahan/Desa sebagai berikut:
"Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji; Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya seba
Panwaslu Kelurahan/Desa dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan de
pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Bahwa saya dalam
tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilu S
2024, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Repub
daripada
kepentingan pribadi atau golongan."
M. Supervisi dan Monitoring

a. Bawaslu Kabupaten/Kota melakukan supervisi pada setiap tahapan pembentukan Panwas
Kelurahan/Desa.
b. Bawaslu Kabupaten/Kota melaporkan hasil supervisi sebagaimana angka 1 kepada Bawaslu Provi
c. Bawaslu melakukan supervisi dan monitoring dengan pemeriksaan secara langsung dan men
informasi dari Pokja secara cepat dengan sistem
online.
d. Bawaslu Provinsi melakukan supervisi dan monitoring dengan instrumen yang telah disediakan o
N. Hal-Hal Lain
1. Dalam hal setelah dilakukan perpanjangan pendaftaran, tidak tersedia peserta seleksi Panwaslu Kelu
maka Panwaslu Kecamatan dapat melakukan talent hunting dengan cara:
a. Mengundang peserta seleksi dari Kelurahan/Desa terdekat yang melampaui jumlah kebutuhan untu
seleksi;
b. Terhadap peserta sebagaimana huruf a) dilakukan wawancara dan surat pernyataan terkait kese
bersangkutan untuk melaksanakan tugas sebagai Panwaslu Kelurahan/Desa di tempat yang telah ditentuk
c. Panwaslu Kecamatan memperhatikan kondisi geografis;
2. Dalam hal jumlah anggota Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih didasarkan kesesuaiannya denga
Kelurahan/Desa dalam satu Kecamatan ternyata belum terpenuhi, maka Panwaslu Kecamatan melaku
terhadap anggota Panwaslu Kelurahan/Desa terpilih.
3. Terhadap Panwaslu Kelurahan/Desa yang belum dapat terbentuk sampai dengan waktu pelantikan
maka Panwaslu Kecamatan melakukan pelantikan susulan.
4. Dalam hal ditemukan Panwaslu Kelurahan/Desa terbukti tidak memenuhi syarat sebelum pelaksan
maka Panwaslu Kecamatan melakukan penggantian berdasarkan nomor urut.
5. Proses penggantian sebagaimana dimaksud pada angka 4, dilakukan melalui penelitian, verifikasi
melalui rapat pleno.
6. Dalam hal Panwaslu Kelurahan/Desa terbukti tidak memenuhi syarat setelah dilaksanakan pelan
dilakukan pemberhentian dan Penggantian Antar Waktu.
7. Penggantian antarwaktu sebagaimana dimaksud pada angka 6 dilakukan dengan ketentuan sebagai b
a. calon pengganti antarwaktu dapat diambil dari daftar calon yang lolos tahapan penelitian administrasi d
tersedia calon pengganti berdasarkan tahapan tes wawancara; dan
b. dilakukan seleksi baru dalam hal tidak tersedia calon pengganti berdasarkan
tahapan tes wawancara dan tahapan penelitian administrasi.
BAGIAN VI
PELAPORAN
Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan pelaksanaan setiap tahapan seleksi Panwaslu Kelur
penjaringan dan penyaringan kepada Bawaslu
Kabupaten/Kota (Lampiran XIX).
A. Laporan Tahapan Penjaringan

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan d
yang terdiri dari:
1. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran memuat paling sedikit Berita Acara pemerik
bakal calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa (Lampiran IX), Berita Acara hasil seleksi adminis
X), dan Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi (Lampiran XI); dan
2. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam
yang disertai dengan Berita Acara Penilaian
Wawancara (Lampiran XV).
B. Laporan Akhir Pelaksanaan Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa
Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan periodik terhadap pelaksanaan tahapan pembentuka
Kelurahan/Desa kepada Bawaslu Kabupaten/Kota dengan tatacara sebagai berikut;
1) Format laporan periodik dibuat dalam format Excel Online oleh Bawaslu, diisi oleh Pokja dan dipa
Bawaslu Kabupaten/Kota melalui alamat email masing-masing Pokja dan Bawaslu Kabupaten/Kota.
2) Untuk keperluan laporan periodik, Pokja membuat email khusus pembentukan Panwaslu Kelurahan
dilaporkan ke Bawaslu pada saat pembentukan Pokja.
3) Laporan periodik dibuat di tahapan sebagai berikut;
a) Pendaftaran dan penerimaan berkas admistrasi;
b) Perpanjangan masa pendaftaran;
c) Pemeriksaan berkas administrasi;
d) Tes wawancara.
e) Pelantikan dan Pengambilan sumpah janji
Bawaslu Kabupaten/Kota menyampaikan laporan akhir pelaksanaan

pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa kepada Bawaslu melalui Bawaslu Provinsi.
BAGIAN VII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Panwaslu Kelurahan/Desa yang sudah terbentuk untuk Pemilihan Umum Serentak Tahun
ditetapkan sebagai Panwaslu Kelurahan/Desa untuk
Pemilihan Serentak Tahun 2024 sepanjang masih memenuhi syarat.
Hal-hal lain yang belum tercakup dalam pedoman ini akan dijelaskan lebih lanjut
dalam Surat Edaran Bawaslu.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
MILIHAN UMUM
TAHUN 2024
DURASI
5 hari
6 hari
6 hari
3 hari
1 hari
3 hari
3 hari
1 hari
1 hari
9 hari
3 hari
1 hari
1 hari
2 hari
3 hari
2 hari
but Panwaslu Kelurahan/Desa)

penyelenggaraan Pemilu di tingkat
at (2) huruf e Undang-Undang Nomor 7
ilu) yang pada pokoknya menyatakan
bagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
embentukan Panwaslu Kelurahan/Desa
nwaslu Kecamatan untuk mengawasi
h persen) di setiap tahapan;

/DESA
KELURAHAN/DESA
ayah kelurahan/desa atau nama lainnya,
daftar pemilih hasil perbaikan, dan daftar
di sekretariat PPS;
sil penghitungan suara dari TPS sampai ke
an Pemilu susulan.
nama lain;
atan kampanye sebagaimana diatur dalam
suai dengan ketentuan peraturan
wilayah kelurahan/desa atau nama lain; dan
ang-
adap pelaksanaan peraturan perundang-
ait
ndang-
awas TPS;
suai dengan tahapan Pemilu secara periodik
nai dugaan pelanggaran yang dilakukan
an Pemilu di wilayah kelurahan/desa atau
ng-
URAHAN/DESA
asi Pemilu serentak tahun 2024;

Desa,
aslu Kelurahan/Desa. Pembentukan
ggota Panwaslu Kecamatan dan Sekretariat
asi Panwaslu Kecamatan menjabat sebagai

ai Sekretaris Pokja selanjutnya
at keputusan Ketua Panwaslu Kecamatan;
da Panwaslu Kecamatan, selanjutnya
da Panwaslu Kecamatan, selanjutnya
AHAN/DESA
agai berikut:
ke Panwaslu Kecamatan.
waslu
slu Kelurahan/Desa dengan ketentuan;
n, batas waktu pendaftaran, kelengkapan
pendaftaran; (Lampiran II)
di Kantor Kelurahan/Desa atau di
a, dan di tempat umum lainnya serta melalui
dia sosial.
alon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa;
auan pendaftaran calon anggota
h
esuai wilayah kerja;

calon potensial melakukan pendaftaran
s secara bersamaan, dan mendapatkan
untuk disampaikan kepada Panwaslu
ra Republik Indonesia Tahun 1945,
klamasi 17 Agustus 1945;
araan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian,
nda Penduduk (KTP);

ma) tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
u di badan usaha milik negara/badan usaha
telah memperoleh kekuatan hukum tetap
a) tahun atau lebih;
tau badan usaha milik negara/badan usaha
milu; dan
rja
akan formulir pendaftaran di Kantor
u oleh lapisan masyarakat;
an langsung ke Sekretariat Panwaslu
esa paling lama 6 (enam) hari sejak
yang berwenang atau menyerahkan
disampaikan pada saat pendaftaran dan

sebelum pelantikan;
bekerja penuh waktu apabila terpilih;
gara Republik Indonesia Tahun 1945,

ri anggota partai politik sekurang-
mpunyai kekuatan hukum tetap karena
u lebih;
pemerintahan dan badan usaha milik
n
milu;
eh Dewan Kehormatan Penyelanggara
ota.
gka 3 di atas dilaksanakan mulai dari
f yang disampaikan pendaftar; (Lampiran
tif, Pokja menyampaikan kepada pendaftar
rima;
lengkapi kekurangan berkas persyaratan
hirnya
pendaftar perempuan; dan/atau
kurang dari dua kali kebutuhan.
namun belum ada pendaftar perempuan,
iatas dilaksanakan selama 3 (tiga) hari.
an masa pendaftaran;
masa pendaftaran kepada calon potensial;
uhi persyaratan usia yaitu pada saat
lu Kecamatan dengan persetujuan
Panwaslu Kelurahan/Desa dengan usia
um memenuhi batas minimal pendaftar,
dan
alam
n anggota Panwaslu Kelurahan/Desa;
gan berkoordinasi dengan pihak-pihak
asi pendaftaran seleksi calon anggota

berkas administrasi pendaftaran calon
ama calon yang memenuhi syarat
a hasil pemeriksaan kelengkapan berkas
n Anggota Panwaslu Kecamatan untuk
taran
waslu Kelurahan/Desa hasil penelitian
edia setempat;
ang memenuhi persyaratan administrasi,
n kepada calon peserta untuk mengikuti tes
kan
tas, dan kecakapan bakal calon terhadap

u Kelurahan/Desa yang telah memenuhi
a sejak pengumuman bakal calon lulus
mpah janji;
e-mail, sms/WhatsApp pada nomor telepon
kja;
n dan Masukan Masyarakat (Lampiran XII-
ail, sms
eh pokja serta menuangkan dalam formulir
as dan masih berlaku;
n dan tanggapan;
yarakat dengan mengumpulkan keterangan
ngkutan pada saat tes wawancara ataupun
erima setelah pengumuman calon anggota
lantikan terhadap yang bersangkutan
yarakat
gota Panwaslu Kelurahan/Desa yang
ti:
n wewenang Panwaslu Kelurahan/Desa,
n;
umlah peserta dan kondisi geografis

ai dengan kebutuhan;
nggota Panwaslu Kelurahan/Desa paling
g akan digunakan setelah mendapat

arifikasi terhadap keterpenuhan syarat calon
a Acara Pelaksanaan Tes Wawancara
serta mengisi hasil penilaian tes
u Kelurahan/Desa dengan ketentuan
an nilai tertinggi dan dituangkan dalam
ian hasil tes wawancara;
maka peserta perempuan yang ditetapkan
a pertimbangan selanjutnya merujuk
Desa
dan/atau pengalaman kepemiluan;
ui Rapat Pleno Panwaslu Kecamatan

ampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes
/Desa terpilih di laman Bawaslu
abupaten/Kota, dan di tempat umum
Desa terpilih dalam rapat pleno, setelah
rpilih untuk setiap kelurahan/desa atau
iat Panwaslu Kecamatan dan di laman

an
an sumpah/janji. Sumpah/janji anggota

as dan kewajiban saya sebagai anggota
perundang-undangan dengan berpedoman
n 1945. Bahwa saya dalam menjalankan
t demi suksesnya Pemilu Serentak tahun
Negara Kesatuan Republik Indonesia
pan pembentukan Panwaslu

a 1 kepada Bawaslu Provinsi.
ecara langsung dan menghimpun
en yang telah disediakan oleh Bawaslu.

rta seleksi Panwaslu Kelurahan/Desa
aui jumlah kebutuhan untuk mengikuti
at pernyataan terkait kesediaan yang
tempat yang telah ditentukan;
rkan kesesuaiannya dengan jumlah

waslu Kecamatan melakukan pelantikan
engan waktu pelantikan dilaksanakan,
syarat sebelum pelaksanaan pelantikan,

ut.
elalui penelitian, verifikasi, dan penetapan
etelah dilaksanakan pelantikan maka
engan ketentuan sebagai berikut:

penelitian administrasi dalam hal tidak
an
seleksi Panwaslu Kelurahan/Desa hasil
rnya tahapan penjaringan dan penyaringan

dikit Berita Acara pemeriksaan berkas
a hasil seleksi administrasi (Lampiran
mulir sebagaimana dalam (Lampiran XIV)
naan tahapan pembentukan Panwaslu
t;
diisi oleh Pokja dan dipantau oleh
lu Kabupaten/Kota.
ukan Panwaslu Kelurahan/Desa yang
ksanaan
Bawaslu Provinsi.
Umum Serentak Tahun 2024
bih lanjut
LAMPIRAN I: BERITA ACARA RAPAT PLENO
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA)
PANWASLU KELURAHAN/DESA
BERITA ACARA RAPAT PLENO

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) PANWASLU KELURAHAN/DESA KECAMATAN….
Nomor :
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di ……............., Panwaslu Kecamatan …………
melakukan Rapat Pleno pembentukan kelompok kerja (Pokja) Panwaslu Kelurahan/Desa
Dalam rapat pleno telah ditetapkan nama-nama Tim Pokja sebagai berikut:
No Nama Jabatan
1 …………………… Ketua
2 …………………… Sekretaris
3 …………………… Anggota
4 …………………… Anggota
5 …………………… Anggota
6 …………………… Anggota
7 …………………… Anggota
Demikian Berita Acara Rapat Pleno ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…..
NAMA TANDA TANGAN
………………………………………… ..........................................
………………………………………… ..........................................
………………………………………… ..........................................
LAMPIRAN I-B: SURAT KEPUTUSAN KETUA PANWASLU
KECAMATAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK
KERJA PEMBENTUKAN KELURAHAN/DESA (PKD)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KEPUTUSAN KETUA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KECAMATAN ………
NOMOR $/$/$/$/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA)
PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KELURAHAN/DESA (PKD) PEMILIHAN UMU
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka mengefektifkan tugas Panwaslu Kecamatan dalam melakukan pengawasan pelaks
Umum (Pemilu) serentak tahun 2023 dibutuhkan pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Umum (Panwas
Kelurahan/Desa.
b. Bahwa berdasarkan keputusan Rapat Pleno Panwaslu Kecamatan ……..pada tanggal….bulan…. tahun 2
dibentuk Kelompok Kerja (Pokja) Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa yang diampu oleh Koordinator Div
Manusia (SDM), Data dan Informasi sebagai penanggung jawab.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b tersebut dipandang perlu menetapkan
Keputusan Panwaslu Kecamatan tentang Struktur Pokja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2022 tentang Tahapan dan Jadwal Penyele
Pemilihan Umum Tahun 2024.
3. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020 tentang Rencana Strategis Badan Pengaw
Umum Tahun 2020-2024;
4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022 Tentang Perubahan Ketiga Atas Peratura
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 Tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pengganti
Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/kota, Panitia Pen
Umum Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/desa, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Lu
Pengawas Tempat Pemungutan Suara
5. Peraturan Badan Pengawas Pemilu Nomor 3 Tahun 2022 Tentang Tata Kerja dan Pola Hubungan
Memperhatikan :
1. Keputusan Ketua Bawaslu No …… Tanggal ….bulan…Tahun…..tentang Pedoman Pembentukan Panwa
Kelurahan/Desa Pemilu Tahun 2024
2. Berita Acara Rapat Pleno Panwaslu Kecamatan ……. Tanggal…bulan…tahun…tentang Kelompok Kerja Pe
Panwaslu Kelurahan/Desa (PKD) dalam Pelaksanaan Pemilu
Serentak Tahun 2024
ENO
KELURAHAN/DESA KECAMATAN…..
…………
kja) Panwaslu Kelurahan/Desa.
..............................
..............................
..............................
UM KECAMATAN ………
2022
JA (POKJA)
/DESA (PKD) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
am melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan
engawas Pemilihan Umum (Panwaslu)
…..pada tanggal….bulan…. tahun 2023 maka

ang diampu oleh Koordinator Divisi Sumber Daya
ndang perlu menetapkan

aslu Kelurahan/Desa
ang Tahapan dan Jadwal Penyelenggaraan
ng Rencana Strategis Badan Pengawas Pemilihan
ang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Badan

kan, Pemberhentian, dan Penggantian Antarwaktu
Umum Kabupaten/kota, Panitia Pengawas Pemilihan
itia Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, dan
Kerja dan Pola Hubungan
ang Pedoman Pembentukan Panwaslu
tahun…tentang Kelompok Kerja Pembentukan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN KETUA PANWASLU KECAMATAN TENTANG TENTANG KELOM
PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA (PKD) DALAM PELAKSANAAN PE
TAHUN 2024
KESATU Struktur Keanggotaan Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/D

Pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024 sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputu
KEDUA Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa (PKD) da

Pemilu Serentak Tahun 2024 sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, bertugas :
a. Melaksanakan proses pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa berdasarkan prinsip prinsip pen

b. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa sesuai dengan tahapan
sebagaimana diatur dalam Pedoman Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa;
c. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa; dan
d. Melaporkan kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa kepada Panwaslu Keca
KETIGA Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa (PKD) da

Pemilu Serentak Tahun 2024 sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, berkewajiban:
a. Menjaga prinsip penyelenggara Pemilu;
b. Menjaga kerahasiaan; dan
c. Melaporkan kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa kepada Panwaslu K
selanjutnya Panwaslu Kecamatan melaporkan kepada Bawaslu Kabupaten/Kota.
KEEMPAT Kelompok Kerja (Pokja) Pembentukan Panwaslu Kelurahan/D

Pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024 yang namanya tercantum dalam lampiran ini me
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KELIMA Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkan keputusan i

kepada anggaran
satuan kerja dilingkungan Bawaslu ………………..
KEENAM Keputusan ini berlaku dalam waktu ……. bulan sejak ditetapkan,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam putusan ini akan diadakan perbaikan se
mestinya
Ditetapkan di ..............
Pada Tanggal ..................
Ketua .........
(..............................)
LAMPIRAN II: PENGUMUMAN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN
DESA
PANWASLU KECAMATAN ………………….......................

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TAHUN .....
Nomor : ................................
Dalam rangka pembentukan Panwaslu kelurahan/Desa dalam Pemilihan Umum tahun 2024, Pan
Kecamatan..................
Kabupaten/Kota …………………..* berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Republik Indone
Tahun 2017 Sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Indonesia Nomor 4 Tahun 2022, bahwa Bawaslu membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia y
persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa.
A. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa adalah sebagai berikut :
1. Warga Negara Indonesia;
2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesi
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 194
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Pemi
ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederarjat
7. Berdomisili di kecamatan setempat yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) El
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
9. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
10. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan usaha
negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
11. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam denga
5 (lima) tahun atau lebih;
12. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
13. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
14. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan
15. Mendapatkan izin dari atasan langsung untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu a
bagi yang menjalani profesi lain
16. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan, dengan melamp
a. Fotokopi KTP;
b. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang merah;
c. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
menyerahkan fotokopi ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
d. Daftar Riwayat Hidup;
e. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pad
pendaftaran
f. Surat izin dari atasan langsung untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabi
g. Surat pernyataan:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indon
1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka wak
tahun terakhir;
3) Tidak akan menjadi anggota partai politik selama menjabat sebagai Panwaslu Kelurahan/
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah me
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan badan usaha milik negara/badan usaha
milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
8) Bebas dari penyalahgunaan narkotika; dan
9) Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemil
oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawas
Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
h. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompet
sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi.
i. Formulir berkas administrasi calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa d
lebih lanjut dapat diperoleh dari Sekretariat Panwaslu Kecamatan atau laman
Kabupaten/Kota atau laman Bawaslu Provinsi, media sosial, atau sekretariat Bawaslu Kabup
j. Dokumen pendaftaran disampaikan secara langsung ke Sekretariat Panwas
…………………., yang beralamat di Jl…………..….….
k. Dokumen persyaratan dibuat masing-masing rangkap 2 (dua), terdiri dari 1 (satu) ran
(satu) rangkap fotokopi.
l. Waktu penerimaan berkas pendaftaran mulai tanggal ...............
m. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/.......
PANWASLU KECAMATAN................
(Ketua) (Sekretaris)
(…………………) (…………………)
LAMPIRAN III: LAPORAN HASIL PENJARINGAN
CALON POTENSIAL CALON ANGGOTA
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON POTENSIAL
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA KECAMATAN .......
I. PENDAHULUAN
II. PROSES DAN HASIL PELAKSANAAN
III. TANTANGAN DAN HAMBATAN
IV. PENUTUP
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
KECAMATAN................
(…………………) (…………………)
LAMPIRAN IV: SURAT LAMARAN CALON
ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA ………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :………………………………………….............
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………………..................
Usia :……………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan :………………………………………..................
Alamat :………………………………………..................
Nomor Telepon :………………………………………..................
Email :……………………………………..................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

…………..…. berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor ,
tanggal …………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peratur
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan B
Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal: ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
LAMPIRAN V: DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA ………….
1. Nama : ……………………………………………….........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………............
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………............
5. Agama : ……………………………………………............
6. Alamat : ……………………………………………............
7. No. Telepon/WA : ……………………………………………............
8. Email : ……………………………………………............
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
13. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
MEMUTUSKAN
SAN KETUA PANWASLU KECAMATAN TENTANG TENTANG KELOMPOK KERJA

NTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA (PKD) DALAM PELAKSANAAN PEMILU SERENTAK
2024
Struktur Keanggotaan Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa (PKD) dalam

Pemilu Serentak Tahun 2024 sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini;
Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa (PKD) dalam Pelaksanaan

entak Tahun 2024 sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, bertugas :
ses pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa berdasarkan prinsip prinsip penyelenggara pemilu

ana kerja pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa sesuai dengan tahapan pembentukan
sebagaimana diatur dalam Pedoman Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa;
Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa; dan
n kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa kepada Panwaslu Kecamatan
Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa (PKD) dalam Pelaksanaan

entak Tahun 2024 sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, berkewajiban:
prinsip penyelenggara Pemilu;
kerahasiaan; dan
kan kegiatan pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa kepada Panwaslu Kecamatan,
Panwaslu Kecamatan melaporkan kepada Bawaslu Kabupaten/Kota.
Kelompok Kerja (Pokja) Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa (PKD) dalam

Pemilu Serentak Tahun 2024 yang namanya tercantum dalam lampiran ini merupakan bagian
rpisahkan dari keputusan ini;
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan
anggaran
dilingkungan Bawaslu ………………..
Keputusan ini berlaku dalam waktu ……. bulan sejak ditetapkan, dengan ketentuan
mudian hari terdapat kekeliruan dalam putusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
kan di ..............
nggal ..................
..
.............)
ASLU KECAMATAN ………………….......................

PENGUMUMAN
ENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TAHUN .....
Nomor : ................................
bentukan Panwaslu kelurahan/Desa dalam Pemilihan Umum tahun 2024, Panwaslu

………………..* berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19
imana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik
Tahun 2022, bahwa Bawaslu membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi
mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa.
on anggota Panwaslu Kelurahan/Desa adalah sebagai berikut :
donesia;
aftaran berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun
ncasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
epublik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
gritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
mpuan dan keahlian yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Pemilu,
kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
aling rendah sekolah menengah atas atau sederarjat
ecamatan setempat yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
enjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik
a milik daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
idana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
h kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
u lebih;
kerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
k menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik
saha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan
izin dari atasan langsung untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih
ani profesi lain
urat lamaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan, dengan melampirkan:
P;
a terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang merah;
h pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau
otokopi ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
at Hidup;
ngan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat
ari atasan langsung untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila ;
taan:
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
ita Proklamasi 17 Agustus 1945;
h menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
menjadi anggota partai politik selama menjabat sebagai Panwaslu Kelurahan/Desa;

ah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
m tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
rja penuh waktu;

uk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
an badan usaha milik negara/badan usaha
h selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
ari penyalahgunaan narkotika; dan
pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan
an Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu
Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
r melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi pelamar
sar penilaian dalam seleksi administrasi.
r berkas administrasi calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dan keterangan
dapat diperoleh dari Sekretariat Panwaslu Kecamatan atau laman Bawaslu
Kota atau laman Bawaslu Provinsi, media sosial, atau sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota...............
en pendaftaran disampaikan secara langsung ke Sekretariat Panwaslu Kecamatan
…., yang beralamat di Jl…………..….….
en persyaratan dibuat masing-masing rangkap 2 (dua), terdiri dari 1 (satu) rangkap asli dan 1
kap fotokopi.
penerimaan berkas pendaftaran mulai tanggal ...............
aran dan seleksi tidak dipungut biaya.
ATAN................
a) (Sekretaris)
…) (…………………)
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON POTENSIAL
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA KECAMATAN .......
DAHULUAN
ES DAN HASIL PELAKSANAAN
ANGAN DAN HAMBATAN
TUP
KECAMATAN................
a) (Sekretaris)
…) (…………………)
SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA ………
an di bawah ini:
:………………………………………….............
: Laki –Laki / Perempuan
l Lahir :………………………………………..................
:……………………………………..................
:………………………………………..................
:………………………………………..................
:………………………………………..................
:……………………………………..................
arkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

kan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor ,
pirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan

n Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
2.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal: ………………………….
Pendaftar,
…………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA ………….
:
……………………………………………….........
:
Laki –Laki / perempuan *)
hir :
……………………………………………............
tan : ……………………………………………............
: ……………………………………………............
: ……………………………………………............
A : ……………………………………………............
: ……………………………………………............
nan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
mi *) …………………….….
.......................
ikan : a. .............................................................
.........................
.........................
.........................
kerjaan : a. .............................................................
.........................
.........................
.........................
pemiluan : a. .............................................................
.........................
.........................
.........................
ganisasi : a. ............................................................
........................
........................
........................
14. Penghargaan yang pernah diperoleh : a. ............................................................
terkait kepemiluan (jika ada & disertai b. ............................................................
fotokopi bukti- c. ............................................................
bukti) d. ............................................................
e. Dst
15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................

kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa …………………
………..........…,.........……………, 2023
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
: a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
a. ............................................................
: b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ............................................................
e. Dst
n sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
2023
han.
engan kebutuhan
LAMPIRAN VI: SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
Nomor : ……………………………
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………...........................
NIK : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………...........................
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………………...........................
Nomor Telepon : ……………………………………………...........................
Telah memberikan izin kepada:

Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….
Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu Kelurahan/Des
dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini k
sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ,,……
Pada tanggal : ………………………
Atasan yang memberikan izin

(……………………………………)
LAMPIRAN VII: SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :……………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………………..................
Usia :……………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan :……………………………………..................
Alamat :……………………………………..................
Nomor Telepon :……………………………………..................
Email :……………………………………..................
Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indone
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai p
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai k
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha m
negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan ole
Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kab
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa …… Kecamatan ……….. apabila dikemudian hari terbukti pernya
tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA
ANGSUNG
……
dibawah ini:
……………………………………………...........................
: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………...........................
………………………………………………………………..
…………………………………………...........................
…………………………………………...........................
pada:
: ………………………………………………………….……….
: ……………………………………………………….………….
: ……………………………………………………….………….
: ……………………………………………………….………….
: ……………………………………………………….………….
: ……………………………………………………….………….
: …………………………………………………….…………….
an bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa …………………..
an Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan
pergunakan sebagaimana mestinya.
,,……
………………
erikan izin
…………)
SURAT PERNYATAAN
an di bawah ini:
:……………………………………..................
: Laki –Laki / Perempuan
al Lahir :………………………………………..................
:……………………………………..................
n :……………………………………..................
:……………………………………..................
:……………………………………..................
:……………………………………..................
ncasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
epublik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
enjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sekurang-
ngka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar *);
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
kan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
penuh waktu;
menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik
a milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
m satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
smani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh Dewan
anggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
aan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
urahan/Desa …… Kecamatan ……….. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
enerima segala tindakan dari Bawaslu.
…………,,………….
………………………
nyataan
………)
LAMPIRAN VIII: DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN
BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU

KELURAHAN/DESA…………………………
Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………
Nama Pendaftar : …………………………………………………………
Tempat & tgl Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Tanggal Pendaftaran : …………………………………………………………
No Dokumen Kelengkapan Memenuhi Syarat/ Tidak
Ada Tidak ada MS
1 Surat Lamaran
2 Daftar Riwayat Hidup
3 Fotokopi KTP
4 Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)

lembar;
5 Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang

disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
6 Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk

puskesmas
7 Surat izin dari atasan langsung untuk mengikuti

seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih bagi yang
menjalani profesi lain
8 Surat pernyataan bermeterai 10.000 yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

UUD 1945, NKRI, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita
GOTA PANWASLU
……
……
……
……
……
……
menuhi Syarat/ Tidak
TMS
Proklamasi 17 Agustus 1945
b. Tidak pernah menjadi anggota partai politik

atau telah mengundurkan diri dari anggota
partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar
*);
c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
d. Bersedia bekerja penuh waktu
e. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di

pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
f. Tidak berada dalam satu ikatan

perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu
g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas

dari penyalahgunaan narkotika
h. Tidak pernah diberhentikan secara tidak

hormat dari penyelenggara Pemilu oleh Dewan
Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu,
Bawaslu
Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
PENDAFTAR POKJA PANWASLU KELURAHAN/DESA

KECAMATAN ………….
ttd ttd
(.......................................) (.......................................)
Catatan:
1. Dibuat dalam rangkap 2 (dua). 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu Kelurahan/Desa dan
rangkap diberikan kepada pendaftar.
2. Penjelasan pengisian kolom kelengkapan berkas:
 MS = Memenuhi Syarat; TMS = Tidak Memenuhi Syarat
 Pengisian dilakukan dengan cara dicentang pada kolom kelengkapan dan kolom memenuhi sya
Contoh pengisian pada kedua kolom dimaksud misalnya surat pernyataan yang dikirimkan penda
tidak ditandatangani oleh pendaftar. Contoh lain misalnya dokumen fotokopy KTP yang dikirim
dimasukkan pendaftar buram dan tidak dapat terbaca jelas. Untuk hal ini maka pada bagian keleng
yang dicentang adalah pada kolom ‘Ada’. Sedangkan pada bagian
memenuhi syarat/tidak, kolom yang dicentang adalah ‘TMS’.
RAHAN/DESA
....)
Kelurahan/Desa dan 1 (satu)

om memenuhi syarat/Tidak.
ng dikirimkan pendaftar ternyata
opy KTP yang dikirimkan dan
pada bagian kelengkapan, kolom
LAMPIRAN IX: BERITA ACARA PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON
ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL C

KECAMATAN ………………
Pada hari ………., tanggal ….., bertempat di ………, Kelo m po k Kerja Panwaslu Kelu r
melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu
NO. PESERTA MELAMAR UNTUK DESA/KELURAHAN

MANA?
NO NAMA PESERTA
( ...........................)
Surat lamaran
Tgl Daftar
1
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panw
dengan semestinya:
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA KECAMATAN................

1. ……………………………………
(……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK ADA

** jumlah kolom tabel disesuaikan
LAMPIRAN X: BERITA ACARA HASIL SELEKSI
ADMINISTRASI
BERITA ACARA HASIL SELEKSI ADMINISTRASI
Nomor: ……….……………
Pada hari …….., tanggal……, bertempat di ………….*), berdasarkan ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pem
Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Umum Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2022, Panwaslu Kecamatan …………… *) melakukan Seleksi Adm
terhadap calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa sebagaimana lampiran.
Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Seleksi Administrasi dibuat sebagaimana

mestinya.
Tanggal…./Bulan…/2023
1.
(……………………………………)
……………………………………
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
AN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
ECAMATAN ……………………….
a Panwaslu Kelu r ah an / D e sa Kecamatan ,
n anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:
LAMPIRAN
SURAT KETERANG
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN
Surat Pernyatan Bermaterai

Rp.10.000,-
(Surat-Surat Pernyataan)
Surat pernyataam tidak

Surat Keterangan sehat
Daftar Riwayat Hidup
Pas Foto 4 x 6
Surat keterangan dari
Surat Izin dari atasan

Surat izin dari atasan
(3 lembar)
pengurus parpol
pernah dipidana
Fotokopi Ijazah
Identitas (KTP)
langsung*
Lengkap
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
calon Anggota Panwaslu kelurahan/Desa ini dibuat
Tanggal…../bulan…../2023
MATAN................
Badan Pengawas Pemilihan Umum
uran Badan Pengawas Pemilihan
elakukan Seleksi Administrasi
AMATAN................
KETERANG
/2023
DAFTAR NAMA PENDAFTAR CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA YANG MENGIKUTI SELEKSI A
NO NOMOR NAMA CALON JENIS KELAMIN

PENDAFTARAN (L/P)
Selama proses seleksi administrasi ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………......................................................
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes tertulis ini dilaksanakan.
Tanggal…./Bul
KECAMATAN................
(…………………) (…………………)
A YANG MENGIKUTI SELEKSI ADMINISTRASI
ai berikut;
…
…
…
Tanggal…./Bulan…/2023
ekretaris)
……………)
LAMPIRAN XI: PENGUMUMAN HASIL SELEKSI
ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA
PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DES

TAHUN 2023
Nomor ……....
Berdasarkan ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesi
Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Um
Indonesia Nomor 4 Tahun 2022. Setelah melakukan seleksi administrasi calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa, berikut ini nama-nama calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa yang lulus Se
Administrasi:
NO Nomor Nama Calon Jenis Kelamin

Pendaftaran (L/P)
Nama-nama yang telah dinyatakan lulus seleksi administrasi selanjutnya mengikuti tes wawancara pa
bulan ……, tahun …., pukul… ,bertempat di… Masyarakat dapat memberikan tanggapan dan masukan te
anggota Panwaslu Kelurahan /Desa yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan di sekretariat Panw
……………. Jl……… No. Telp: …….
Tanggal…/Bula
1.
(……………………………………)
……………………………………
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
GGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
emilihan Umum Republik Indonesia Nomor 19

n Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik
dministrasi calon anggota Panwaslu
waslu Kelurahan/Desa yang lulus Seleksi
Melamar Untuk
Kelurahan /Desa
(diisi nama desa yang

di tuju)
lanjutnya mengikuti tes wawancara pada tanggal …….,

memberikan tanggapan dan masukan terhadap calon
waslu Kecamatan di sekretariat Panwaslu Kecamatan
Tanggal…/Bulan.../..2023
…………………)
…………………)
LAMPIRAN XII-A: FORMULIR
TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PANWA

KELURAHAN/DESA
Nomor : ..................................
Sifat : ..................................
Lampiran : ..................................
Perihal : ..................................
..................................
1. Pelapor
a. Nama : ………………………………................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………................
c. Tempat/Tanggal Lahir :………………………………................
d. Jenis Kelamin : ………………………………................
e. Pekerjaan : ………………………………................
f. Kewarganegaraan : ………………………………................
g. Alamat : ………………………………................
h. No.Telp/HP : ………………………………................
i. Fax : ………………………………................
j. E-mail : ………………………………................
2. Uraian tanggapan/masukan:
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
3. Bukti-Bukti:
a. ……………………………………………...………………………………………………
b. ……………………………………………...………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya
bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.
Pelapor
……………
UKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
Tempat…………….., Tgl……../……./2023 Kepada Yth.

Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa Kecamatan *)
di –
…….....................
………………………………................
……………………………................
……………………………................
………………………………................
………………………………................
………………………………................
………………………………................
………………………………................
………………………………................
………………………………................
……………………………...
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
ah yang sebenar-benarnya dan saya

pan hukum.
Pelapor
………………
LAMPIRAN XII-B: BERITA ACARA HASIL
PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN
MASYARAKAT
BERITA ACARA HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

Menerangkan bahwa :
Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap Calon Panwaslu Kelurah
dilakukan:
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...................
Waktu : ...................................................
Tempat : ……………………….…………………...
Dari tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan informasi sebagaimana terca
dibawah ini:
NO NAMA TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Tanggal……/Bulan……/2023
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU
KELURAHAN/DESA PANWASLU KECAMATAN................
(…………………) (…………………)
MASUKAN MASYARAKAT
asyarakat terhadap Calon Panwaslu Kelurahan/Desa, yang
didapatkan informasi sebagaimana tercantum dalam tabel
BUKTI-BUKTI YANG
DISAMPAIKAN
(Sekretaris)
(…………………)
LAMPIRAN XIII: DAFTAR HADIR PESERTA
WAWANCARA
DAFTAR HADIR PESERTA TES WAWANCARA

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
NO NOMOR NAMA CALON JENIS KELAMIN
PENDAFTARAN (L/P)
Tanggal……/B
POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA PANWASLU
KECAMATAN................
(…………………) (…………………)
LAMPIRAN XIV: BERITA ACARA PELAKSANAAN

TES WAWANCARA
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor: …………………
Pada hari…….., tanggal…….…, bertempat di…………………………., berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan U
Indonesia Nomor 4 Tahun 2022, Panwaslu Kecamatan telah melakukan Tes Wawancara terhadap Calon Angg
Kelurahan/Desa. Selama proses Tes Wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara pelaksanaan
Wawancara Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa tahun 2023 dilakukan.
Tanggal……./Bulan…../2023
KECAMATAN................
(…………………) (…………………)
WAWANCARA
ELURAHAN/DESA
TANDA TANGAN
Tanggal……/Bulan……/2023
WASLU
(…………………)
ES WAWANCARA
…
an Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik
eraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik
n Tes Wawancara terhadap Calon Anggota Panwaslu
khusus sebagai berikut;
Demikian Berita Acara pelaksanaan Tes

akukan.
(Sekretaris)
(…………………)
DAFTAR HADIR PESERTA TES WAWANCARA CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
NOMOR JENIS KELAMIN

NO PENDAFTARAN NAMA CALON (L/P)
Tanggal……/Bulan…./2023
(…………………) (…………………)
ASLU KELURAHAN/DESA
TANDA TANGAN
HAN/DESA KECAMATAN................
(Sekretaris)
(…………………)
LAMPIRAN XV: LEMBAR PENILAIAN TES
WAWANCARA
LEMBAR PENILAIAN TES WAW

No Nama ASPEK PENILAIAN
Visi Misi Penguasaan materi tentang Bawaslu,

strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Panwaslu
Kelurahan/Desa
Nilai (1-20) Nilai (1-20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LEMBAR PENILAIAN TES WAWANCARA
ASPEK PENILAIAN
Integritas Diri dan Komitmen kerja penuh Pengetahuan lokal; Klarifikasi tanggapan dan
Netralitas waktu; masukan masyarakat (baik/buruk)
Nilai (1-20) Nilai (1-20) Nilai (1-20) Terbukti Tdk Terbukti
45
PENILIAN
(TOTAL)
45
LAMPIRAN XVI: LEMBAR PENILAIAN
PENGALAMAN KEPEMILUAN
LEMBAR PENILAIAN PENGALAMAN KEPEMILUAN

UNSUR PENILAIAN SKOR KET
Pengalaman di bidang kepemiluan
1. Penyelenggara Pemilu
a. Penyelenggara Pemilu Tingkat TPS 1
b. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kelurahan/Desa 1
c. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kecamatan/Pengawas LN 1,5
a. Sebagai tim asistensi/staf pendukung di Bawaslu 1,5

Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan
2. Peserta pada kegiatan kepemiluan dan demokrasi

a. Tingkat Lokal 1
b. Tingkat Nasional 1.5
c. Tingkat Internasional 2
3. Pemantau Pemilu
a. Pemantau Pemilu Lokal 1
b. Pemantau PemiluNasional 1,5
c. Pemantau Pemilu Internasional 2
Tata cara penelitian mengacu pada parameter penilaian sesuai ketentuan di atas
adalah berikut format tabelnya:
Nomor Pendaftaran Nama Penilaian Total
Bakal 1 2 3
No. Calon
1 11 ABC 1 - - 1
2 12 DEF 1 1 1 3
Dst

KECAMATAN ……………………….
1. (Nama Ketua Pokja) ( )

2. (Nama Sekretaris Pokja) ( )
CATATAN:
Lembar penilaian ini hanya digunakan pada kondisi terjadinya kesamaan nilai untuk penetapan calon terpilih .
s
N/DESA
netapan calon terpilih .

PLAMPIRAN XVII: BERITA ACARA PENILAIAN
ANWASLU KECAMATAN ………………….......................
HASIL TES WAWANCARA
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES

Nomor: ……………………
No Nama ASPEK PENILAIA
Visi Misi Penguasaan materi tentang Integritas Diri dan

Bawaslu, strategi pengawasan Netralitas
pemilu, tugas dan wewenang
Panwaslu
Kelurahan/Desa
Nilai (1-20) Nilai (1-20) Nilai (1-20)
8
CARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA
Nomor: ……………………
ASPEK PENILAIAN PENILAIAN (TOTAL)
Komitmen kerja penuh Pengetahuan lokal; Klarifikasi tanggapan dan masukan

waktu; masyarakat (baik/buruk)
Nilai (1-20) Nilai (1-20) Terbukti Tdk Terbukti

9
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di …………………..*), berdasarkan Peraturan Badan Pen

sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik In
penilaian tes wawancara
terhadap Calon Anggota Panwaslu Kelurahan /Desa Hasil penilaian tersebut sebagaimana ter
1.
(……………………
……………………………………
2. …………………………………… (………
3. …………………………………… (………
rkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017
emilihan Umum Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2022, Panwaslu Kecamatan……………… melakukan
an tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel di atas.
………………………
(……………………………………)
…………………… (……………………………………)
…………………… (……………………………………)
2017
elakukan
LAMPIRAN XVIII: PENGUMUMAN ANGGOTA
PANWASLU KELURAHAN/DESA TERPILIH
PENGUMUMAN
ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TERPILIH TAHUN 2023
Nomor: ……………...
Dalam rangka melaksanakan amanat Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indo
19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2022, setelah melakukan penilaian hasil pemeriks
administrasi, dan wawancara, bersama ini diumumkan nama- nama calon anggota Panwaslu Kelur
yang dinyatakan lulus:
JENIS KELAMIN (L/P)

NO NOMOR PESERTA NAMA CALON
2
3
4
5
6
Nama-nama yang disebutkan di atas, agar menyampaikan kelengkapan persyaratan berupa Su
Keterangan bebas dari penyalahgunaan narkotika dari Rumah Sakit atau Puskesmas sebelum p
pelantikan pada
tanggal…… 2023
Tanggal…../Bulan…../2023
1.
(……………………………………)
……………………………………
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
LAMPIRAN XIX LAPORAN AKHIR
PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
LAPORAN AKHIR PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN /DESA TAHUN 2023

KECAMATAN ………………
I. PENDAHULUAN
II. DASAR HUKUM
III. PEMBENTUKAN POKJA
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
A. Pengumuman pendaftaran;
B. Penerimaan berkas pendaftaran (Sekurang-kurangnya berisi tempat, waktu, jumlah pendaf
C. Pemeriksaan administrasi dan Tes Wawancara (Sekurang- kurangnya berisi tempat, wa
yang menuhi syarat dan tidak menuhi syarat administrasi);
D. Penerimaan masukan/tanggapan masyarakat terhadap calon Panwaslu Kelurahan/Desa
kurangnya berisi jumlah dan substansi laporan);
E. Pengumuman Calon Terpilih
V. PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANWASLU KELURAHAN/DESA

VI. EVALUASI/REKOMENDASI
VII. PENUTUP
LAMPIRAN
RPILIH TAHUN 2023
Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor

ran Badan Pengawas Pemilihan Umum
kukan penilaian hasil pemeriksaan
ma calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
BERTUGAS DI DESA /
KELURAHAN
(diisi Nama
Desa/Kelurahan)
lengkapan persyaratan berupa Surat

akit atau Puskesmas sebelum pelaksanaan
…………………)
……………………………)
……………………………)
RAHAN /DESA TAHUN 2023
ELURAHAN/DESA
risi tempat, waktu, jumlah pendaftar);
ang- kurangnya berisi tempat, waktu, jumlah
n Panwaslu Kelurahan/Desa (Sekurang-
/DESA
SURAT KETERANGAN
MELAMAR
UNTUK
NO NO. NAMA PESERTA DESA/KELU
Daftar Riwayat Hidup

PESERTA
RAHAN
MANA?
Identitas (KTP)
( ...........................)
Surat lamaran
Tgl Daftar
1 2 3
1 GGT-01 Akhmad Yasin Gugut 14-01-2023
2 GGT-02 Rochmadi Gugut 16-01-2023

3 GGT-03 Ishmatillah Gugut 19-01-2023
4 NGS-01 Muji Santuso Nogosari 16-01-2023
5 NGS-02 Aris Biantoro Nogosari 17-01-2023
6 NGS-03 Luluk Fitriyaningsih Nogosari 19-01-2023
Curahmala
7 CRM-01 Ariesa Dandayyan ng 16-01-2023
Curahmala
8 CRM-02 Rozikin ng 16-01-2023
Curahmala
9 CRM-03 Agung Kurniawan ng 19-01-2023
Rambigund
10 RBG-01 Muhammad Harsasi Alfath Ramad am 16-01-2023
Rambigund
11 RBG-02 Samsiyah am 19-01-2023
12 RWT-01 Imroatus Sadidatil Izzah Rowotamtu 16-01-2023
13 RWT-02 Muhammad Sidiq Rowotamtu 17-01-2023
14 RWT-03 Hasibatur Rohma Rowotamtu 17-01-2023
15 PCR-01 Nur Rohman Pecoro 18-01-2023
16 PCR-02 Nur Fadilah Pecoro 19-01-2023
17 PCR-03 Sriyantiningsih Pecoro 19-01-2023
18 KLW-01 Melynda Eka Risdiana Kaliwining 18-01-2023
19 KLW-02 Achmad Ainul Yakin Kaliwining 19-01-2023
20 RBP-01 Sofie Laila Rochmah Rambipuji 17-01-2023
21 RBP-02 M Wahidun Iqbal Rambipuji 18-01-2023
22 RBP-03 Heri Purnomo Rambipuji 19-01-2023
Pas Foto 4 x 6
(3 lembar)
4
Fotokopi Ijazah
5
SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan sehat
6
Surat izin dari atasan
langsung*
LAMPIRAN
Surat keterangan dari

pengurus parpol
8
Surat pernyataam tidak

9
pernah dipidana
Surat Izin dari atasan

10
11
AN
Surat
SURAT
Pernyatan
Bermaterai
PERNYATA
Rp.10.000,-
Pernyataan)
(Surat-Surat
Lengkap
KETERANGAN
Tidak Lengkap

Checklis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMIL

BADAN PENDA¥¥AS PEHIMHAN UHUH

PEZAMdAN PELu4 CBANAAN PEMBENTLOKAN PANFFÎA PE¥J€îAWAS PE?d¥JMAN UMLM K

perkı menetapkan Keça¥zzsazz I6ekm Badazı Pengawas Perrfiliharı rezxarşg Rzdczzla

BADAN PENDA¥¥AS PEHIMHAN UHUH

ANAAN PEMBENTLOKAN PANFFÎA PE¥J€îAWAS PE?d¥JMAN UMLM KUSMA PADA

batnva daJazn rangka tahapau penyel aazı PemiBbazı Sezeruak

Ncmos 19 Ta tun Z017 temang Panberık. Pembe clay Peng

1 Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu 9 - 13 Januari

2 Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Calon Anggota 14 – 19 Januari

3 Penelitian Kelengkapan Berkas Pendaftaran Calon Anggota 14 – 19 Januari

4 Perbaikan berkas pendaftaran 20 – 22 Januari

5 Pengumuman Masa Perpanjangan Pendaftaran 23 Januari 2023

6 Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon Anggota 24 Januari – 26

7 Penerimaan Berkas dan Penelitian Berkas administrasi 24 Januari – 26

8 Rapat Pleno Peserta lulus seleksi 27 Januari 2023

10 Tanggapan dan Masukan dari Masyarakat 28 Januari – 5

12 Pleno Penetapan Calon Anggota Panwaslu 3 Februari 2023

13 Pengumuman Panwaslu Kelurahan/Desa 4 Februari 2023

1. Panwaslu Kelurahan/Desa bersifat ad hoc (sementara).

3. melaksanakan wewenang lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

C. Kewajiban Panwaslu Kelurahan/Desa

H. Penerimaan dan Pemeriksaan Tanggapan Dan Masukan Masyarakat

3. Wawancara dilakukan minimal 2 (dua) orang anggota Panwaslu Kecamatan;

L. Sumpah dan Janji

M. Supervisi dan Monitoring

A. Laporan Tahapan Penjaringan

Bawaslu Kabupaten/Kota menyampaikan laporan akhir pelaksanaan

but Panwaslu Kelurahan/Desa)

h persen) di setiap tahapan;

asi Pemilu serentak tahun 2024;

asi Panwaslu Kecamatan menjabat sebagai

da Panwaslu Kecamatan, selanjutnya

da Panwaslu Kecamatan, selanjutnya

esuai wilayah kerja;

nda Penduduk (KTP);

esa paling lama 6 (enam) hari sejak

yang berwenang atau menyerahkan

disampaikan pada saat pendaftaran dan

gara Republik Indonesia Tahun 1945,

asi pendaftaran seleksi calon anggota

tas, dan kecakapan bakal calon terhadap

umlah peserta dan kondisi geografis

g akan digunakan setelah mendapat

ui Rapat Pleno Panwaslu Kecamatan

iat Panwaslu Kecamatan dan di laman

an sumpah/janji. Sumpah/janji anggota

pan pembentukan Panwaslu

en yang telah disediakan oleh Bawaslu.

rkan kesesuaiannya dengan jumlah

engan waktu pelantikan dilaksanakan,

syarat sebelum pelaksanaan pelantikan,

etelah dilaksanakan pelantikan maka

engan ketentuan sebagai berikut:

rnya tahapan penjaringan dan penyaringan

Umum Serentak Tahun 2024

BERITA ACARA RAPAT PLENO

KEPUTUSAN KETUA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KECAMATAN ………

…..pada tanggal….bulan…. tahun 2023 maka

ndang perlu menetapkan

ang Tahapan dan Jadwal Penyelenggaraan

ng Rencana Strategis Badan Pengawas Pemilihan

ang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Badan