PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS JATIROKEH

BAB I
DEFINISI

A. Pengertian Risiko
1. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan. Jenis-
jenis risiko dalam pelayanan kesehatan:
o Corporate risk: kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap
tujuan organisasi
o Non-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat lingkungan
o Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan klinis
o Financial risk: risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada
kemampuan organisasi dalam mencapai tujuan.
2. Manajemen risiko merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh

B. Pengertian Manajemen Risiko Klinis

1. Clinical Risk Management adalah meminimalkan risiko terhadap pasien:
o dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
o mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko,
o belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event,
o memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi
kesalahan/risiko, dan membangun sistem untuk mengurangi terjadinya
risiko.
2. Manajemen Risiko Klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya
risiko tersebut.

C. Pengertian Kejadian Risiko

1. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian
Potensial Cedera.

1
 2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/near miss adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.

D. Pengertian Analisis Risiko

1. Severity Assesment adalah penilaian keparahan suatu kejadian dan untuk memilih
kejadian yang akan diinvestigasi.
2. RCA (Root Cause Analysis/Analisis Akar Masalah) merupakan investigasi
terstruktur yang bertujuan untuk melakukan identifikasi penyebab masalah paling
dasar dan untuk menentukan tindakan agar kejadian yang sama tidak terjadi lagi.
3. FMEA (Failur Mode and Effec Analysis) adalah suatu alat mutu untuk mengkaji
suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Lingkup manajemen risiko meliputi :

A. Lingkup Strategi dan Kebijakan
1. Strategi manajemen risiko: reaktif dan proaktif
2. Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan setiap insiden
3. Kebijakan dan prosedur menangani komplain
4. Informasi penanganan komplain bagi karyawan
5. Kebijakan dan prosedur untuk menangani tuntutan
6. Kebijakan dan prosedur untuk mencegah kejadian yang membahayakan (preventing
harm) dan meminimalkan risiko (patient safety)
B. Lingkup Program :
1. Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
2. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
3. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain
4. Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
5. Risiko financial
6. Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda motor dsb)

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Untuk dapat menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi, diperlukan sebuah
proses yang dinamakan sebagai manajemen risiko.
A. Tahapan Proses Manajemen Risiko
Tahapan proses manajemen risiko adalah sebagai berikut :
1. Menetapkan lingkup manajemen risiko
Tahapan pertama dalam proses manajemen risiko adalah tahap menetapkan
lingkup manajemen risiko seperti Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien,
Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis

2. Identifikasi Risiko
Tahapan kedua dalam proses manajemen risiko adalah tahap identifikasi
risiko. Identifikasi risiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan terus
menerus dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya risiko atau
kerugian terhadap kekayaan, hutang, dan personil perusahaan. Proses identifikasi
risiko ini mungkin adalah proses yang terpenting, karena dari proses inilah, semua
risiko yang ada atau yang mungkin terjadi pada suatu pekerjaan, harus
diidentifikasi. Adapun proses identifikasi harus dilakukan secara cermat dan
komprehensif, sehingga tidak ada risiko yang terlewatkan atau tidak
teridentifikasi. Dalam pelaksanaannya, identifikasi risiko dapat dilakukan dengan
beberapa teknik, antara lain:
a. Audits
b. Complaints
d.    Claims
e.     Incidents

3. Analisa Risiko
Setelah risiko-risiko yang mungkin terjadi diidentifikasi, selanjutnya dapat
dilakukan suatu analisa untuk menganalisa dampak risiko secara keseluruhan,
dengan menggunakan matriks evaluasi risiko. Analisis risiko merupakan upaya
untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan
tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan proses untuk
mengenali bahaya yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari
bahaya tersebut. Analisa risiko dengan cara : Severity analysis (analisis tingkat
kegawatan, Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)/analisis terhadap kegagalan
dan efek prosedur, Root Cause Analysis (RCA)/ analisis akar penyebab masalah.

4
3.1 Severity Analysis (Analisis Kegawatan/Bahaya)
Severity analysis dengan menggunakan parameter probabiltas dan severity.
Severity, meliputi minor, moderat,mayor dan extreme. Severity assesment,
menilai kegawatan / bahaya dengan memadukan probability dan severity
seperti pada tabel.
Langkah dalam severity assesment adalah menentukan :
a) Probability, meliputi sangat sering, kemungkinan besar, mungkin,
sepertinya tidak akan dan sangat kecil
Tabel Tingkat Probabilitas

DESKRIPSI INSIDEN

Hampir sering muncul dalam waktu yang

Sangat Sering
relative singkat

Kemungkinan besar terjadi Beberapa kali terjadi dalam 1 Tahun

Mungkin terjadi Terjadi kira – kira 1 – 2 Tahun

Sepertinya tidak akan

Terjadi kira – kira 2 – 5 Tahun
terjadi
Sangat kecil kemungkinan Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 -
terjadi 30 Tahun)

b) Severity meliputi sangat gawat, gawat, sedang, tidak begitu gawat dan
tidak gawat
Tabel Severity
DESKRIPSI INSIDEN
Penderita meninggal tidak terkait proses
alami penyakit. Contoh: meninggal karena
Sangat gawat
persalinan, kesalahan prosedur yg
menyebabkan kematian atau kerusakan saraf
Pasien dengan kerugian permanen fungsi
Gawat utama tubuh (sensorik, motorik, psikologi,
intelegensi) àcacat
Pasien dengan berkurangnya permanen
fungsi tubuh. Contoh: cidera ringan sampai
Sedang sedang, penambahan lama
perawatan/operasi tambahan/prosedur
tambahan
Pasien dengan peningkatan tingkat
Tidak begitu gawat
perawatan termasuk review dan evaluasi
Pasien tanpa cidera atau tanpa terkait
Tidak gawat
perawatan/lama menginap

5
 Tabel Assesment Severity catagory of incidents
Severity
Tidak
Probability Sangat Gawat Sedang begitu Tidak
gawat gawat gawat

Sangat Sering 1 1 2 2 3

Kemungkinan
1 2 3 3
besar terjadi 1

Mungkin terjadi 2 2 3 4
1
Sepertinya tidak
2 3 4 4
akan terjadi 1
Sangat kecil
kemungkinan 2 3 3 4 4
terjadi
Keterangan :
1 = extreme risk/risiko sangat tinggi
2 = high risk/risiko tinggi
3 = moderate risk/risiko sedang
4 = low risk/risiko rendah
Kejadian yang masuk dalam katagori 1=extreme risk/risiko sangat
tinggi (warna merah) dan katagori 2=high risk/risiko tinggi (warna
kuning) adalah kejadian yang perlu dilakukan investigasi/RCA
sedangkan kejadian yang masuk katagori 3=moderate risk/risiko
sedang (warna hijau) dan katagori 4 = low risk/risiko rendah (warna
biru) dilakukan investigasi sederhana.

3.2 Root Cause Analysis (RCA)

Langlah RCA adalah sebagai berikut :
a) Investigasi kejadian:
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

6
b) Rekonstruksi kejadian :
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya
adverse event ataupun near miss,
 melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah
untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan
timbul kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar
belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi
untuk melanjutkan
c) Analisis sebab :
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
 Sistem breakdown, system failure, system incapability
 Sistem pengendalian
 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen
sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah
d) Menyusun rencana tindakan :
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab
yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang
terkait dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian
dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar
penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
e) Melaporkan proses analisis dan temuan kepada Kepala
Puskesmas:
 Catat proses dan alat yang digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan

7
 Diagram Root Cause
Masalah

ROOT CAUSE

3.3 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
Langkah – langkah FMEA adalah sebagai berikut :
 Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
 Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
 Tetapkan peran dari tiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
 Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
 Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
 Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
0 : tidak pernah, 10 sangat sering

8
  Kegawatannya (severity): (SV)
0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV
x DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

Saverity Rating Scale (SV)

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan
berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius
pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai
sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan/atau menyebabkan gangguan sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit
ketidakpuasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah
5 besar pada system
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan atau tidak
sampai sedang cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan
3 dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan
tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak
berdampak pada sistem

9
 Occurance Rating Scale (Occ)
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan terjadinya Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari
dapat dipastikan atau hampir setiap saat
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi
dihindarkan setiap 3 sampai 4 hari
8 Kemungkinan terjadi Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling
7 sangat tingggi tidak seminggu sekali
6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga
3 sedang bulan
2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar
rendah sekali setahun
1 Kemungkinan terjadi amat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau
sangat rendah tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

Detection Rating Scale (Dt)

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
diketahui kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang
8 menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera
dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi
6 manual atau tidak ada proses yang baku untuk
mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan
5 Berpeluang sedang untuk Ada proses untuk double checks atau inspeksi
diketahui tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
sampling
4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi
3 diketahui tidak otomatis
2 Berpeluang sangat tinggi Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
untuk diketahui otomatis
1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan menhentikan
diketahui proses untuk mencegah kesalahan

10
 Tabel FMEA

Failure Cause Effects Occ SV DT RPN Design Design

Mode of of Failur Action/Solution Validatio
Failure n

4. Evaluasi Risiko
Setelah risiko-risiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa,
langkah selanjutnya melakukan evaluasi risiko. Tim manajerial menentukan
apakah risiko memerlukan tindakan atau tidak. Jika suatu risiko memerlukan
tindakan maka tim manajerial menyusun rencana aksi.
5. Tindakan / treatment terhadap risiko
Tim manajerial memformulasikan strategi penanganan risiko yang tepat.
Strategi ini didasarkan kepada sifat dan dampak potensial / konsekuensi dari risiko
itu sendiri. Adapun tujuan dari strategi ini adalah untuk memindahkan dampak
potensial risiko sebanyak mungkin dan meningkatkan kontrol terhadap risiko.
Tindakan risiko bertujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan resiko yang
mungkin timbul.
6. Monitoring
Monitoring dilaksanakan untuk mengamati dan meninjau pelaksanaan
tindakan, apakah pelaksana melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang
telah ditetapkan.
7. Komunikasi
Komunikasi risiko dilakukan kepada stakeholders, tim manajerial dan pelaksana
agar proses manajemen risiko dapat diterapkan dengan efektif.

B. Tim Manajemen Risiko

Tugas dan tanggung jawab manajemen risiko dibebankan kepada Tim Keselamatan
Pasien yang bekerja sama dengan Tim Mutu dan Tim Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3).

11
C. Strategi Dalam Manajemen Risiko Klinis
Strategi dalam manajemen resiko klinis antara lain :
a. Strategi Proaktif :
o Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko
klinis yang mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali
pada semua lini pelayanan.
o Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga
tidak terjadi tumpang tindih
o Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
o Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan
peralatan medis/klinis
o Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
o Kebijakan dalam:
o fire safety,
o infectious and non-infectious waste management,
o infection control
o occupational health
o Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang
nyata.
o Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan
terjamin ketelursuran
o Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
o Serah terima dilakukan secara adekuat
o Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga
mengenai keputusan terapi/tindakan klinis
o Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb,
pada rekam medik, yang secara legal ditandatangani
b. Strategi Reaktif :
o Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan
dibuktikan dengan “consent” dari semua pihak yang terkait
o Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal
faktor-faktor yang dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang
terbaik diberikan
o Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah
(root cause) dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan

12
 o Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis
maupun non klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk
register untuk audit dan analisis.
D. Penanganan terhadap KTD, KPC, KTC dan KNC
Langkah – langkah penanganan KTD, KPC, KTC dan KNC adalah sebagai berikut:
1. Catat setiap kejadian risiko pada register/catatan kejadian risiko
2. Laporkan setiap kejadian risiko mulai dari pelaksana kegiatan, penanggung jawab
upaya, Tim Keselamatan Pasien dan Kepala Puskesmas
3. Lakukan Severity analysis untuk menentukan prioritas kegawatan/bahaya dari
kejadian risiko;
4. Lakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk mengetahui akar penyebab masalah
dan rencana tindak lanjut untuk kejadian risiko yang masuk katagori extreem risk
dan high risk;
5. Tindaklanjuti temuan hasil RCA
6. Lakukan FMEA untuk menganalisis prosedur;
7. Lakukan Monitoring dan Komunikasi antara Kepala Puskesmas, tim manajemen,
dan pelaksana.

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan yang berhubungan dengan kegiatan manajemen risiko harus

didokumentasikan dan dikendalikan dengan baik sesuai dengan form yang berlaku. Setiap
penanggung jawab program/pelayanan mencatat kejadian risiko pada buku catatan
Kejadian Risiko.
Form dokumentasi kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :

a. Form Analasis Akar Masalah (RCA)

FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA)

1. Kejadian yang akandianalisa :

2. Tim RCA :
a. Ketua Tim :
b. Anggota ( pastikan semua area terkait terwakili)
c. Petugas notulen :
3. Tanggal pelaksanaan RCA : mulai……………………selesai……………………..
4. Pengumpulan data dan informasi:
a. Observasi langsung
b. Dokumen:
c. Wawancara:
d. Waktu kejadian (isi table dibawah ini:
WAKTU

Kejadian
Informasi
Tambahan
Good practice
(kalau ada)
Masalah pelayanan

e. Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

14
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisis Sebab Masalah :

a. TehnikMengapa:

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan

Prosedur
yang Prosedur yang Apakah terdapat bukti penyimpangan
Normal dilakukan saat insiden dalam proses
(SOP)

15
c. Analisis Barier

Barier apa saja yang Apakah barrier tersebut Mengapa barrier gagal,
sudah ada terkait ada /dilakukan dan apa dampaknya
masalah ini

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan )

e. Faktor-faktor yang berkontribusi :
1. Faktor di luar FKTP ( regulasi/peraturanperundangan, ekonomi, sosial
budaya dsb)
2. Faktor Organisasi dan manajemen:
a. Organisasi dan Manajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :
d. Administrasi :
e. Budaya keselamatan:
f. SDM
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi
3. Faktor Lingkungan Kerja
a. Bangunan :
b. Lingkungan
c. Peralatan/perlengkapan:
4. Faktor Kontributor: Tim Kesehatan
a. Supervisi dan konsultasi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas
c. Kepemimpinan dan tanggungjawab
d. Respons terhadap kejadian
5. Faktor kontributor : Staf
a. Kompetensi
b. Stressor fisik dan mental
6. Faktor kontributor: Tugas

16
 a. Ketersediaan SOP
b. Ketersediaan dan akurasi hasil test
c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d. Disain tugas
7. Faktor kontributor : Pasien
a. Kondisi
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisisosial, keluarga)
c. Pengobatan
d. Riwayat
e. Hubungan staf dan pasien
8. Faktor kontibutor: Komunikasi
a. Komunikasi verbal/komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Tindak Tingkat Penanggu Waktu Sumberdaya Bukti Para

Masala an Pelaksa ngjawab yang penyelesai f
h na dibutuhkan an

8. Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

b. Form Failure Mode

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA :
Tim FMEA:
a. Ketua Tim :
b. Anggota:
c. Petugas notulen:
d. Peran masing-masing
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisa:
II. Identifikasi failure mode :
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan
deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan ( kalau ada) untuk mengatasi
failure mode.
VI. Lakukan penghitungan RPN ( Risk Priority Number) dengan menggunakan

17
 matriks sbb:
Tahap Failu Akib S Kemungki O Upaya D RP
an re at (Severit nan sebab (Occurren kendali (detectabil N
proses mode y) ce) yg sdh ity)
dilakuk
an

VII. Tetapkan Treshold untuk memilih failur mode yang akan diselesaikan dan
tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
1. Urutkan Failur Mode mulai yang paling tinggi nilai RPNnya (Pareto)

Failur Nilai RPN

Mode
A 300
B 100
C 120
D 60
E 320
F 150
G 40
H 30
I 80
J 90
Failur Nilai RPN
Mode
E 320
A 300
F 150
C 120
B 100
J 90
I 80
D 60
G 40
H 30

2. Tentukan nilai Threshold

Failur Mode Nilai RPN Nilai Kumulatif Prosentasi

18
 Kumulatif
E 320 320 25 % (320/1290X100%)

A 300 620 48 %

F 150 770 59 %

C 120 890 69 %

B 100 990 77 %

J 90 1080 84 %

I 80 1160 90 % Threshold

D 60 1220 95 %

G 40 1260 97 %

H 30 1290 100 % (1290/1290x100%)

Jadi : yang dicarikan solusinya dari batas treshold ke atas yang mempunyai nilai prosentase
kumulatif 80% ke atas (RPN dari 90 – 320).

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk

mengatasi failure mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan
dilakukan

Tahapa Fail Ak S Kemung O Upaya D R Kegiatan Penangg W

n ur iba kinan kendali P direkomen ung akt
Proses Mod t sebab yang N dasikan jawab u
e sudah
dilakuk
an

IX. Pelaksana kegiatan dan evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tah Fai Ak S Kemun O Upa D R Kegia Penan Kegi S O D R

apa lur iba gkinan ya P tan ggung atan P
n M t sebab kend N direko jawab yang N
Pros od ali mend dilak
es e yang asikan ukan
suda
h

19
 dilak
ukan

c. Form Identifikasi Risiko

FORM IDENTIFIKASI RISIKO

Tindakan
Unit Jenis Identifikasi Rekomendasi
No Nilai SA yang sudah
Pelayanan Pelayanan Risiko Tindakan lain
ada

d. Form Register Risiko

N Unit Risik Tingkat Penye Aki Penceg Upaya Penang Pelap

o Pelay o risiko(sa bab bat ahan penang gung oran
anan yang ngat terjadi risiko anan jawab jika
mun tingi, nya jika terjadi
gkin tinggi, terjadi papar
terja sedang,re risiko an
di ndah)

e. Form Catatan Kejadian Risiko

FORM CATATAN KEJADIAN RISIKO

N Tangg Temp Ringka Kond Katag Skor Tindak Usulan Paraf

o al at san isi ori SA/kegaw an rencan Penangg
Kejadi Kejadi Kejadia Korb risiko atan yang a ung
an an n an dilaku Perbai jawab
kan kan

20
 f. Form Investigasi Sederhana

FORM INVESTIGASI SEDERHANA

1. Kejadian yang akan dianalisa :

2. Pelaksana investigasi :
3. Tanggal pelaksanaan investigasi : mulai selesai
4. Pengumpulan data dan informasi :
- Waktu kejadian:
- Tempat kejadian :
- Kronologis kejadian:
- Tindakan yang sudah dilakukan:
- Kondisi korban:
5. Analisa sebab :
6. Rekomendasi (Rencana Tindak Lanjut) :

Brebes,

Yang melakukan investigasi

.......................................

DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Nomor 800/173 Tahun 2017
tentang Penerapan Manajemen Risiko dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan di
Puskesmas Kabupaten Brebes.

21