PANDUAN MANAGEMEN RESIKO

Ditetapkan oleh:
TIM MANAGEMEN RESIKO

KLINIK SAPTA MITRA

{2020}
 PANDUAN MANAGEMEN RESIKO

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 BAB I
DEFINISI MANAGEMEN RESIKO

Manajemen risiko adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah sakit untuk
melakukan identifikasi, evaluasi dan pengendalian risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien,
pegawai, pengunjung dan rumah sakit itu sendiri. (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO).
Manajemen risiko klinik merupakan upaya yang cenderung proaktif, meskipun sebagian besarnya
merupakan hasil belajar dari pengalaman dan menerapkannya kembali untuk mengurangi atau mencegah
masalah yang serupa di kemudian hari. Pada dasarnya manajemen risiko merupakan suatu proses siklus
yang terus menerus, yang terdiri dari empat tahap, yaitu: Plan, Do, Check, Action (PDCA)
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup operasional manajemen risiko meliputi kegiatan manajemen risiko klinis, manajemen risiko
manajerial serta FMEA ( Failure Mode and Effect Analizis ) yang harus dilakukan oleh masing –masing unit yang
ada di Klinik Sapta Mitra, yang dilakukan minimal setiap satu tahun sekali agar terciptanya budaya keselamatan
pasien, dan Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya dari kerjadian yang
tidak diharapkan.

BAB III
 TATA LAKSANA

A. Tata cara pelaksanaan manajemen risiko :

1. Melakukan identifikasi risiko di masing-masing instalasi.

2. Menetapkan kemungkinan dampak , siapa kemungkinan korbannya
3. Penentuan kemungkinan akar masalah.
4. Melakukan evaluasi risiko terhadap tindakan yang sudah dilakukan
5. Penentuan Prioritas,
6. Menyusun Rencana tindakan /POA
7. Pencatatan dan pelaporan

Langkah-langkah kegiatan manajemen risiko, yaitu :

1. Identifikasi risiko.
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali risiko, kemudian dibuat
daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko termasuk menjelaskan kejadian
dan persitiwa yang mungking terjadi dan dampak yang ditimbulkannya.
Identifikasi dilakukan pada: Sumber risiko, area risiko, peristiwa dan penyebabnya dan
potensi akibatnya. Metode identifikasi risiko dilakukan dengan proaktif melalui self
asessment, incident reporting sistem dan clinical audit , pengamatan KPC (kondisi
potensi cidera) dan dilakukan menyeluruh terhadap medis dan non medis.
2. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko.
Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat diakibatkan sebuah
insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah teridentifikasi. Kemudian risiko dievaluasi
lalu diberikan skor untuk menentukan bobot dan prioritas risiko yang telah terjadi. Sesuai
dengan bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap masing-masing
risiko.

Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat hanya mentoleransi saja dan
menjadikannya catatan. Namun bila risiko yang terjadi memiliki bobot besar dan
mengganggu pencapaian tujuan di Klinik, maka ditentukan sebagai prioritas utama
dan harus diatasi atau ditransfer, atau bahkan menghentikan kegiatan yang
meningkatkan terjadinya risiko.

Tujuan menentukan prioritas risiko adalah membantu proses pengambilan keputusan

berdasarkan hasil analisis risiko.

Menentukan prioritas risiko dengan menggunakan rumus:

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Keterangan :
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
c. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara probabilitas dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.

Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Bands
biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Tdk Signifikan Tidak ada cedera

2  Cedera ringan missal, luka lecet
Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3  Cedera sedang missal, luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
Moderate atau intelektual secara reveibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4  Cedera luas / berat missal, cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
Major
sensorik, psikologis, intelektual) / irreveibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
Katastropik
penyakit yang mendasarinya
 PENILAIAN PROBABILITAS
/FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Jarang
2 Tidak biasa
3 Kadang-kadang
4 Kemungkinan
5 Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

MATRIKS GRADING RISIKO

Konsekuensi Potensial
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Beberapa x /thn) Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
1
 TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BRANDS RISIKO
Level / Brands Tindakan
Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Moderator (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

1. Tentukan respon di Klinik.

Respon Klinik ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan risiko, yang meliputi:
a. Identifikasi potensial risiko dan hazard.
b. Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana caranya.
c. Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup atau perlu diubah
untuk mencegah terjadinya insiden.
d. Catat temuan lalu buat rencana pengelolaanya.
e. Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.

Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari risiko tersebut
bila benar terjadi;

a. Risiko yang dampaknya besar harus segera ditindaklanjuti dan mendapat perhatian
dari Direktur.
b. Risiko yang dampaknya menengah-ringan akan dikelola oleh tim PMKP bersama
kepala instalasi untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.
2. Kelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian (Risk Control).

Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat mengurangi atau
meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko. Perlakuan yang dapat dipilih adalah;
a. Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan langkah- langkah
antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin untuk mengurangi risiko.
b. Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika tindakan
pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-langkah yang telah
direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.

Sementara menurut NHS (National Health System) pengelolaan risiko adalah:

1) Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada kerugian
2) Mentoleransi risiko
3) Mentransfer risiko pada pihak ke 3 seperti asuransi
4) Menghentikan aktivitas yang menimbulkan risiko

Opsi Perlakuan Risiko

 Klasifikasi Jenis Pengendalian

Menghindari risiko 1. Menghentikan kegiatan

2. Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1.Membuat Kebijakan
2.Membuat SPO
3.Mengganti atau membeli alat
4.Mengembangkan sistem informasi (IT)
5.Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan
pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai
sesuai dengan prosedur dan persyaratan.
Mentransfer risiko 1. Asuransi
2. Menggunakan tenaga dipihak ketigakan
Mengeksploitasi risiko Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada
dengan mempertimbangkan keuntungan yang lebih
besar dari pada kerugian
Menerima risiko Ganti rugi, tuntutan hukum

3. Membangun upaya pencegahan.

Dalam hal ini adalah monitoring dan tinjauan . Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap kinerja aktual
proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana atau harapan yang akan dihasilkan. Tinjauan atau
pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertent.
4. Kelola pembiayaan risiko (Risk Financing
Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang dilakukan
 A. MANAJEMEN RISIKO KLINIK

Penanggung Jangka Pen-

No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pelayanan IGD :
Petugas terlambat melakukan tindakan dr mulai dilaksanakan
Direktur RSUD
a pemasangan alat untuk membantu life Dilakukan Pelatihan ATLS bagi dokter 2014 Terlatihnya semua petugas IGD 0 pada bulan Jan s/d
Tugurejo Semarang
saving sekarang

Ketidakmampuan melakukan pelayanan Menyelenggarakan IHT Emergency Nursing Direktur RSUD

b 2014 Terlatihnya semua petugas IGD 100%
Holistik dan Komprehensif Tugurejo Semarang

2 Pelayanan Rawat Jalan :

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik Manajemen secara langsung memonitoring

Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tidak ada dokter umum yang melakukan
a spesialis belum merupakan dokter spesialis kinerja pelayanan rawat jalan 100%
Tugurejo Semarang Des 2014 pelayanan di poliklinik

Jam buka pelayanan tidak tepat jm 8 - 13 Monitoring mulai pelayanan di poli klinik Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
b Pelayanan dimulai jam 8 100%
(kecuali hr jum'at) rawat jalan oleh pihak manajemen Tugurejo Semarang Des 2014

Waktu tunggu pasien di pelayanan rawat jalan Memantau dan supervisi pelaksanaan Direktur RSUD 1 Juli s/d 31 Terpantaunya dan tersupervisinya
c 0%
> 60 menit Pelayanan sesuai SPO Tugurejo Semarang Des 2014 pelayanan rawat jalan
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

3 Pelayanan Rawat Inap :

sampai dengan mei masih
ada 2 SMF (Saraf &
Belum terlaksananya Sistem DPJP diseluruh Evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Terpenuhinya pelayanan pasien rawat
a 100% Obsgyn) yang belum
ruang rawat inap DPJP melalui dokumen RM Tugurejo Semarang Des 2014 inap oleh DPJP
menerapkan DPJP

Kesenjangan informasi mengenai TT Kosong Kesesuaian data Jumlah TT Kosong pada

Monitoring dan evaluasi kedisiplinan petugas Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
b antara SIM RS dengan Ruang SIMRS dengan data Riil di 100%
dalam entry data pasien pulang Tugurejo Semarang Des 2014
Rawat Inap Rawat Inap

4 Pelayanan Instalasi Bedah Sentral :

Pendaftaran operasi (elektif) yang belum Direktur RSUD Tercovernya semua pendaftaran
a Penambahan tenaga, alat, ruang OK 2015 100%
tercover seluruhnya Tugurejo Semarang operasi (elektif)

Pelayanan Persalinan, Perinatalogi dan KB :

5

Mengirimkan tenaga perawat mengikuti

Belum semua perawat mendapat pelatihan Direktur RSUD Terlatihnya semua perawat PICU,
a pelatihan yang sesuai dengan kompetensi 2018 100%
ICU, PICU, NICU Tugurejo Semarang NICU, ICU
ICU, PICU, NICU
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

6 Pelayanan Radiologi :
Tidak tercapainya ekspertise hasil
Mengusulkan penambahan dokter spesialis Direktur RSUD Terealisasinya penambahan dokter
a pemeriksaan rontgen terbaca 100% oleh 2015 0
radiologi Tugurejo Semarang spesialis radiologi
dokter spesialis

Direktur RSUD Terpenuhinya radiografer yang

b Tidak tercapainya kerusakan foto < 2% Mengusulkan pelatihan bagi radiografer 2014 100%
Tugurejo Semarang berkompeten

7 Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik :

Tertundanya rangkaian pelayanan Monitoring hasil koordinasi dengan unit Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tidak tertundanya pelayanan setelah
a 80%
berikutnya setelah laborat pelayanan lainnya Tugurejo Semarang Des 2014 laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Backup alat analyser kimia klinik Direktur RSUD Tercapainya responetime pelayanan
b 2015 100%
laboratorium Kimia Darah Otomatic Tugurejo Semarang kimia darah
Verifikasi diluar jam kerja dibaca Direktur RSUD
c Laboratorium Informasi Sistem Online 2017 Terbacanya hasil ekspertise 70%
ekspertise keesokan harinya Tugurejo Semarang
Tertukarnya hasil pemeriksaan Menyusun kebijakan tentang identifikasi Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tersedianya kebijakan tentang
d 100%
Laboratorium pasien Tugurejo Semarang Des 2014 identifikasi pasien