ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC

DENGAN ANALISIS RISK GRADING MATRIX

No.Dukumen No. Revisi Halaman

RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB SPO/.................../ 1/

QUZWAIN KABUPATEN RSUD-SRL
SAROLANGUN
Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit
Maret 2018
SPO
Dr.Irwan Miswar, MKM
Pembina Tk.I
NIP . 19700416 200003 1 003

PENGERTIAN Merupakan proses analisis kejadian Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian Tidak
Cedera (KTC) dengan menggunakan metode Risk Grading
Matrix untuk menentukan tingkat resiko dari insiden yang
terjadi.
TUJUAN Untuk mendapatkan analisis dari data insiden KTD, KTC,
KPC, dan KNC yang telah dilaporkan
KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Tim KPRS menerima laporan insiden berupa “Formulir

Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit” dari kepala
instalasi selambat-lambatnya 2x24 jam setelah insiden
terjadi.
2. Tim KPRS menganalisa dampak klinis / derajat
keparahan / consequencies dari insiden yang terjadi,
berdasarkan dari tabel dampak klinis di bawah ini.

Dampak Klinis/Derajat Keparahan/Consequences

Level Deskripsi Contoh Deskripsi
1 Insignificant/N  Tidak ada cedera
o Harm  Kerugian keuangan kecil
2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
 Kerugian keuangan sedang
3 Moderate  Berkurangnya fungsi
morotik/sensorik/psikologis atau
intelektual secara permanen, yang
tidak berhubungan dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang
lama perawatan.
4 Major  Cedera luas
 No.Dukumen No. Revisi Halaman

RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB SPO/.................../ /

QUZWAIN KABUPATEN RSUD-SRL
SAROLANGUN

 Kehilangan fungsi utama permanen

(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual), tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Kerugian keuangan besar.
5 Severe/Catahas  Kematian yang tidak berhubungan
trophic/ dengan perjalanan penyakit.
Sentinel  Kerugian keuangan sangat besar.

3. Tim KPRS menganalisa frekuensi terjadinya kejadian

insiden tersebut, mengacu kepada table di frekuensi
kejadian bawah ini:

Level Contoh Deskripsi

1 Jarang ( >5 tahun sekali)
2 Sesekali (2-5 tahun sekali)
3 Kadang – kadang (1-2 tahun sekali)
4 Sering (beberapa kali dalam setahun)
5 Hampir selalu (terjadi tiap minggu/bulan)

4. Hasil dari analisis dampak klinis dan frekuensi kejadian

dikombinasikan di table Risk Grading Matrix untuk
menentukan tingkat resiko dari insiden yang terjadi.
Hasil dampak klinis ada di kolom mendatar, dan hasil
frekuensi kejadian ada di kolom vertical.

Tabel Risk Grading Matrix:

Dampak Klinis
Frekuensi Insignificant Minor Moderate Major Cathas
trophic
Hampir selalu Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap
minggu/
bulan)
Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Beberapa
kali dalam
setahun)
Kadang- Low Moderate High Extreme Extreme
kadang
(1-2 tahun
sekali)
Sesekali (2-5 Low Low Moderate High Extreme
tahun sekali)
Jarang Low Low Moderate High Extreme
(>5 tahun
sekali)
 No.Dukumen No. Revisi Halaman

RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB SPO/.................../ /

QUZWAIN KABUPATEN RSUD-SRL
SAROLANGUN

5. Hasil dari analisis Risk Grading Matrix dan “Formulir

Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit”direkap
disebuah dokumen rekapitulasi Insiden dengan format
sebagai berikut.

No Tanggal Tipe Sub Jenis Insi- Unit Spesial Risk

Kejadian Insiden Tipe den (KTD/ terkait isasi Grading
Insiden KTC/KPC/ terkait Matrix
KNC)

UNIT TERKAIT SEMUA UNIT TERKAIT