Formulir 2

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN

PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS RANTAU PANJANG

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : Tn. Syamsudin
No MR : 00.78.58 Ruangan: Poli Umum
Umur : 68 Tahun
Kelompok Umur* : > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki- Laki
biaya pasien : BPJS

Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : 1 November 2023 Jam : 10.00 wib

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 1 November 2023 Jam : 10.20 wib
2. Insiden : KNC (tidak ada identitas pasien di kertas resep )
3. Kronologis Insiden ? Petugas obat menerima resep obat dari pasien
setelah diterima petugas obat, ternyata tidak ada identitas pasien pada
resep obat akhirnya petugas obat mendatangi poli umum untuk
menanyakan identitas pasien. setelah di cek ulang ternyata resep tn
syamsudin. akhirnya petugas kembali lagi ke ruang obat dan di berikan
obat kepada tn syamsudin sambil periksa kembali obat yang akan
diberikan ke pasien sesuai dengan resep yang telah dokter berikan.
4. Jenis Insiden* : ? Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden ? Petugas Obat
6. Insiden terjadi pada* :? Pasien
7. Insiden menyangkut pasien :? Pasien rawat jalan
8. Tempat Insiden ? Ruang Obat
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) ?
Pelayanan poli umum
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden ? poli umum
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* ? Tidak ada cedera
 12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ?
Petugas harus melakukan identifikasi pasien sesuai sop
13. Tindakan dilakukan oleh* : Petugas
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Tidak

Tgl Terima : ............................ Tgl Lapor : ..........................

.
Pembuat Laporan : ............................ Penerima Laporan : ..........................
.
Paraf : .............................. Paraf : ..........................
.

Tabel .1
Penilain dampak klinis

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

2 Minor - Cidera ringan mis. Luka lecet

3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
- Cidera sedang mis. Luka robek
- Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
- Cedera luas / berat misal cacat lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik /sensorik /psikologis
atau intelektual (irreversibel) tidak berhubungan
dengan penyakit.
Kematian tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

Tabel. 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Tingkat Resiko
1 Sangat jarang / Rare (> Tahun/kali )
2 Jarang /Unlikely (>2-5 Tahun/kali)
3 Mungkin / Possible (1-2 Tahun/ kali)
4 Sering / Likely (Beberapa Kali / tahun)
5 Sangat Sering / Almost certain (Tiap minggu / bulan )

a. Skor Resiko
Cara menghitung skor resiko
resiko : dampak xprobabilitas

Derajat Resiko digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning
dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan.
 Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
 Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif /RCA
 tabel.3
Matriks Grading Resiko

Tingkat Signifikan Minor Modera Mayor Katostropik

Probabilitas t
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstim Ekstim
terjadi (Tiap
minggu/ bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstim Ekstim
(Beberapa
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstim Ekstim
(1- 2tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Modera Tinggi Ekstim
(>2-<5 tahun/kali) t
2
Sangat jarang Rendah Rendah Modera Tinggi Ekstim
terjadi t
(>5 tahun/kali)
1

Tabel. 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands resiko

Level / Bands Tindakan

Extreme ( Sangat Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
Tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
kederektur
High (Tinggi) Dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan detil dan
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Moderate (sedang) Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola resiko
Low (rendah) Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin
Skor resiko kasus di atas :
 Resiko : 1x 1 = 1
 Warna bands : Biru
 Matriks grading resiko : rendah (kena sangat jarang terjadi atau <5 tahun/ kali)

Tindakan sesuai Tingkat dan bands resiko

 Rendah : Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dengan prosedur rutin

Grading Risiko Kejadian

BIRU

Kepala Puskesmas Rantau Panjang

dr. Ayu Hastuti Pratiwi

Nip : 199003182017042002