Alur pealporan insiden kepada tim keselamatan pasien di RS

1. Apabila ada insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit wajib dilaporkan

2. Mengisi laporan insiden pada akhir shift jaga (2x24 jam)
3. Laporan diberikan pada atasan langsung ( supervise/ kepala unit)
4. Atasan akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko ( hasil: biru,hijau, kuning, merah)
5. Atasan melakukan investigasi sederhana insiden tersebut
6. Setelah itu, atasan melaporkan hasil investigasi ke Tim keselamatan pasien
7. Tim keselamatan pasien melakukan investigasi ulang dan regarding untuk menentukan perlu membuat RCA
atau tidak
8. Bila grade kuning/ merah tim KP akan membuat RCA dan merekomendasikan perbaikan untuk pencegahan
insiden ulang
9. Hasil RCA dan perbaikan diserahkan ke direksi
10. Umpan balik ke unit yang melapor oleh direksi dan Sosialisasi perbaikan kepada seluruh anggota RS
11. Monitoring dan evaluasi perbaikan yang ada berjalan atau tidak dan cocok atau tidak dalam menanggulangi
terjadinya insiden ulang.

Cara menilai grading resiko

SKOR RESIKO = DAMPAK X PROBABILITAS
Tingkat dekskripsi dampak Tingkat probabilitas
resiko resiko
1 Tidak Tidak ada cedera 1 Sangat jarang
signifikan (>5 thn sekali)
2 Minor Cedera ringan misal lecet 2 Jarang
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama (2-5 tahun sekali)
3 Moderate Cedera sedang, missal robek 3 Mungkin
Berkurang fungsi motoric/sensorik/psikologis/intelektual (1-2 tahun sekali)
tidak menetap X
tdk ada hubungan dengan penyakit
Memperpanjang masa perawatan
4 Mayor Cedera luas/ cacat, missal lumpuh 4 Sering
Kehilangan fungsi motoric/sensorik, psikologis/intelektual (setahun beberapa
menetap kali)
tidak berhubungan dengan penyakit
5 katastropik Kematian yang tdk berhubungan dengan penyakit 5 Sangat sering
(tiap minggu/ bulan)
Hasil perkalian:
Probabilitas Tdk signifikan minor moderat mayor katastropik
Sangat seing Moderat moderat Tinggi ekstrim Ekstrim
(tiap minggu/bulan)
Sering Moderat moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( setahun beberapa kali
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 tahun sekali)
Jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( 2-5 tahun sekali)
Sangat jarang rendah Rendah moderat Tinggi Ekstrim
(>5 tahun sekali)

Tindakan yang dilakukan jika warna :

a. Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu
b. Hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 2 minggu
c. Kuning : investigasi oleh Tim keselamatan pasien di RS, buat RCA, maksimal 45 hari
d. Merah : investigasi oleh Tim keselamatan pasien di RS+direktur, buat RCA, maksimal 45 hari
Contoh : pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian ini di pernah terjadi 2 tahun yg lalu di RS
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninngal
Nilai probabilitas : 3 ( mungkin terjadi ) karena pernah tjd 2 tahun yg lalu
Skor : 5x3 : 15 (warna band merah) berarti ektrim. Dilakukan RCA oleh tim KP+direktur, waktu 45 hari