PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTO I
Alamat : Jala1n Raya Pacar Kecamatan Tirto
Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51151
Telepon (0285) 429230 email : pkmtirto1@gmail.com

Tirto, 23 Agustus 2016

Kepada :
Nomor : 442/1202/2016 Yth. Kepala UPT Instalasi Farmasi
Perihal : Ketersediaan Obat dan Reagen Kabupaten Pekalongan
Lampiran : 2 halaman di
Kajen

Sehubung akan dilakukannya penyediaan emergency kit di ruangan puskesmas

dalam rangka proses akreditasi di Puskesmas Tirto I Kabupaten Pekalongan, maka kami
bermaksud untuk mengkonfirmasi ketersediaan beberapa obat yang akan dimasukkan dalam
emergency kit dan reagen essensial. Untuk nama obat dan reagen kami lampirkan bersama
dengan surat ini.
Demikian surat permohonan kami untuk menjadi perhatian. Atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tirto I Pengelola Obat
Kabupaten Pekalongan Puskesmas Tirto I Kab. Pekalongan

dr. Endah Winarti, M. Kes Mira Santika Astasita, S.Farm., Apt.

NIP. 19670102 200212 2 002 NIP. 19861105 201502 2 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pekalongan
2. Arsip
Lampiran 1.

DAFTAR OBAT EMERGENCY PUSKESMAS TIRTO I

NO NAMA OBAT ADA TIDAK ADA

1 Epinefrin HCl Injeksi 0,1 %
2 Etil Klorida Semprot
3 Lidokain Kompositum Injeksi
4 Atropine Sulfas Injeksi 0,25 mg/ml
5 MgSO4 40% dan 20%
6 Deksametason Injeksi
7 Natrium Bikarbonat Injeksi
8 Kalsium Glukonas Injeksi 10%
9 Diazepam Injeksi
10 Diazepam Rectal
11 Aminofilin Injeksi
12 Ranitidin Injeksi
13 Buscopan Injeksi
14 Fenobarbital Injeksi
15 ISDN 5 mg Sub Lingual
16 Aquadest pro Injeksi
17 Difenhidramin HCl Injeksi
18 Infus Ringer Laktat
19 Infus NaCl
20 Infus Glukosa

Kepala UPT Instalasi Farmasi

Dinkes Kab. Pekalongan

Dra. Dwi Kutsiatun, Apt

NIP. 19660423 200701 2 010
Lampiran 2.

DAFTAR REAGEN ESSENSIAL

NO NAMA REAGEN ESSENSIAL ADA TIDAK ADA

1 Reagen HCl 0,1 N
2 Reagen Turk
3 Reagen Amonium Oksalat
4 Reagen Widal
5 Reagen Zeihl Neelsen
6 Stik Urin Lengkap ( 10 parameter )
7 Stik Kolesterol
8 Stik Gula Darah
9 Stik Asam Urat

Kepala UPT Instalasi Farmasi

Dinkes Kab. Pekalongan

Dra. Dwi Kutsiatun, Apt

NIP. 19660423 200701 2 010