Foi 2021 Tanpa Harga (11 Des 2020)

Formularium Obat Inhealth
edisi XIII tahun 2021
Tanpa Harga
Because We Care
DAFTAR ISI
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ..................... ii
Tim Ahli Formularium Obat Inhealth (FOI) .................................................. xii
Daftar Kelas Terapi .................................................................................. xiii
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth ....................................................................... 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan .......................................................................... 172
Kode Perusahaan Farmasi......................................................................... 177
Singkatan Istilah ..................................................................................... 180
i
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan, peresepan hingga
pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth.
1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses seleksi dan
rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama dengan perusahaan
farmasi dan distributor tertentu.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Mandiri Inhealth dan tertera dalam FOI
ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
3. FOI terdiri dari :
- Daftar Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat diberikan ke peserta
Mandiri Inhealth beserta ketentuannya.
- Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth, maka perlu
diperhatikan hal-hal terkait peresepan, pengadaan dan pemberian obat bagi
peserta Mandiri Inhealth.
5. Apotek/IFRS Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat FOI harus
memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut.
6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/ IFRS Provider
MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi tidak tersedianya obat tersebut
ke dokter penulis resep, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat
pendamping dalam FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta
sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.
I. DEFINISI DAN ISTILAH
A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang
digunakan dalam hal pengelolaan manajemen obat mulai dari tahap awal
penyusunan hingga tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider Mandiri Inhealth adalah
suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan ke
peserta Mandiri Inhealth dan melakukan kerjasama dengan Mandiri Inhealth.
C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap diberikan ke pasien
guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan dan kekuatan obat,
serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal obat dalam Formularium Obat
Inhealth (FOI).
ii
E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat–
obatan produksi perusahaan farmasi yang tercantum dalam Formularium Obat
Inhealth (FOI) dan bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI adalah daftar obat yang
digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item obat melalui
kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip Evidence Based
Medicine, Patient Safety dan registrasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat
dan Makanan (BPOM).
G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil obat yang
diberikan oleh pedagang besar farmasi/ distributor obat kepada Provider Mandiri
Inhealth dimana harga tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di
seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan
farmasi.
H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi
pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor
Operasional (KOp).
I. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi
pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan.
J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung dalam sediaan
obat.
K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam Formularium Obat Inhealth
(FOI) berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya sesuai dengan
kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat) yang memproduksinya, tidak sesuai
dengan zat aktif yang dikandungnya.
M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya didasarkan pada
zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan nama resmi yang tercantum dalam
International Non Proprietary Names (INN).
N. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang
memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut dimana nama obat dapat
berupa nama generik (generic name) maupun nama dagang (brand name).
O. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan
dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1
(satu) hari kalender.
P. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada
iii
Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
Q. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik,
tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
R. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap
kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan
(RJL) dan Rawat Inap (RI).
S. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri
Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat
pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
T. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan
promotif dan preventif.
U. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan
pelayanan Kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang berisikan item obat yang dipesan
untuk memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth.
W. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan indikasi penggunaan
obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat
dapat diresepkan dengan baik dan benar.
II. PERESEPAN OBAT FOI
A. Ketentuan Umum
1. Peresepan maksimal
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal obat FOI dibedakan
menjadi:
a. Obat simptomatis: peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif:
1) Akut: peresepan maksimal 5 (lima) hari
2) Kronis: peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Restriksi
Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi beserta kelengkapan
pendukung sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.
3. Pengambilan Obat
Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) Provider Mandiri Inhealth.
iv
B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus
Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
1. Keterangan medis dari dokter yang merawat,
2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth.
C. Peresepan Antibiotika
1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan ketentuan pada
Formularium Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.
2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, obat dapat
diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari
dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan
pembedahan.
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi.
Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum
uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang
diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
Antibiotika lini ketiga (misal: injeksi Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin)
dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misal:
injeksi Cefotaxim) telah resisten terhadap infeksi pasien.
D. Peresepan Obat Kanker

1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.
2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi
dengan protokol terapi.
3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus
dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis.
4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang
telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis,
protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter
Ahli Onkologi Medis setempat.
6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat
untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli
Obstetri dan Ginekologi.
7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri Inhealth.
v
E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat tambahan)
1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan obat di Rawat
Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat diberikan pada peserta Mandiri
Inhealth yang mengambil manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang
pada polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri Inhealth.
III. PENGADAAN OBAT FOI
Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth, maka perusahaan
farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus menyediakan obat FOI sesuai
kebutuhan peserta Mandiri Inhealth.
Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth dan Apotek/IFRS
membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI, meliputi jenis obat, jumlah dan teknis
pemesanan obat FOI.
Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan distributor setempat
agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan
Obat FOI di-review secara periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana
kebutuhan dengan pemakaian obat peserta MI.
A. Proses Pemesanan Obat

Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui
Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
1. Login SIMO
Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link
https://simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan password
yang telah terdaftar.
2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO)
Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/IFRS perlu
memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat yang telah disepakati sebelumnya,
pemilihan distributor dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus
terpenuhi.
Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan:
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang
dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan
Apotek/IFRS).
3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth
Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO adalah Provider
Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”). PRO melakukan verifikasi
vi
terhadap SPO yang telah di-publish oleh Apotek/IFRS dengan mengecek
kembali kesesuaian:
a. distributor dan cabang distributor yang dipilih,
b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan jumlah obat
yang digunakan.
Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun apabila SPO belum
sesuai maka SPO tidak dapat disetujui (approve) dan dikembalikan ke
Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO dengan SLA
(Service Level Aggrement) sebagai berikut:
- SPO yang di-publish Provider dibawah jam 14.00 harus disetujui (approve)
pada hari yang sama.
- SPO yang di-publish Provider diatas jam 14.00 harus disetujui (approve)
maksimal pada pukul 12.00 hari berikutnya.
4. SPO Distributor
SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim ke distributor
melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS juga dapat mencetak dan
mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth
dan menyerahkannya ke distributor.
Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap melampirkan
Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor sesuai dengan
undang-undang yang berlaku.
5. Tindaklanjut SPO oleh distributor
SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan cara membuat DO
(Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan mengirim obat ke Provider maksimal
3 (tiga) hari sejak SPO di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur
Pemesanan Obat melalui SIMO).
6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS
Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin mengecek
kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan fisik obat.
vii
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
Keterangan : Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari kerja
sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”

Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi “APTK” diserahkan
ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal dari perusahaan farmasi/distributor
obat manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.
viii
IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI
Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus
melakukan monitoring ketersediaan obat FOI, meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak SPO diverifikasi
oleh Mandiri Inhealth,
4. Status penerimaan obat dari distributor oleh provider pada aplikasi SIMO,
5. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth.
B. KENDALA PENGADAAN OBAT

Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat FOI bagi kebutuhan
peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi PRO Kantor
Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI atau harga obat FOI
yang diberikan distributor kepada Apotek/ IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi, maka PRO KOp/KLy harus
melakukan :
1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi dengan distributor obat
setempat, lalu mengupayakan penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka dapat dieskalasi
ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis yang jelas
dan spesifik, meliputi :
a. Nama Provider,
b. Nama Obat, Nama Pabrik,
c. Nama dan cabang distributor,
d. Tanggal dan Nomor SPO,
e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat atau perusahaan
farmasi setempat,
f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASIFARMASI RUMAH

SAKIT (IFRS)
A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah HNA+PPN 10% (sepuluh
persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada harga obat yang
tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%.
ix
3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :
Faktor Pelayanan*)
Harga Satuan (HNA+PPn)
Maksimal
< Rp. 50.000,- 0,20
Rp. 50.001,- s/d Rp. 250.000,- 0,15
Rp. 250.001,- s/d Rp. 500.000,- 0,10
Rp. 500.001,- s/d Rp. 1.000.000,- 0,05
> Rp. 1.000.001,- 0,02
*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan terhadap
harga obat yang diresepkan.
Misal:
Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp. 56.320,- maka faktor
pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp. 8.448,-
4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses pelayanan obat yang
diresepkan, baik obat jadi maupun racikan) untuk setiap resep :
a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah)
b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah)
5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka Apotek/IFRS mendapat
biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
B. Contoh Perhitungan Biaya Obat

1. Resep Obat Jadi
R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.300,-
Perhitungan biaya obat:
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1 + Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg: 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp.46.800,-

Embalage = Rp. 400,-
Rp.47.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-
2. Resep Obat Racikan

R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
x
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg.
Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat
tersebut dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg.
Sediaan dalam FOI adalah tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,-
- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,-
Perhitungan Biaya Obat:
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-

Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 = Rp. 8.220,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Rp. 11.130,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp.11.130,-
VI. PENUTUP
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini berlaku sejak
tanggal 1 Januari 2019.
2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan dilakukan penyesuaian
apabila terdapat hal-hal yang belum diatur atau karena adanya perubahan
ketentuan eksternal/internal yang terkait.
3. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus
melakukan pertemuan secara periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor
cabang serta Apotek/IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan
pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
xi
\\\
TIM AHLI
FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI XIII TAHUN 2021
1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D

2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP
3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD
4. Prof. Dr. dr. Budi Iman Santoso, SpOG (K)
5. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR
6. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K)
7. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K)
8. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE
9. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer
10. dr. Dede Gunawan, SpS(K)
11. DR. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAsCC, FAPSIC, FESC, FSCAI
12. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM
13. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed
14. Dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM
15. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K)
16. Dra. Herawati, Apt, M.Biomed
xii
KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI 1
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 4
1.3 ANTIPIRAI 8
2- ANESTESI 9
2.1 ANESTESI UMUM 9
2.2 ANESTESI LOKAL 11
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 12
3.1 ANTIALERGI 12
3.2 ANAFILAKSIS 14
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 14
4.1 ANTIDOTUM UMUM 14
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 180
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF 16
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 16
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 18
6- ANTIINFEKSI 19
6.1 ANTELMINTIK 19
6.2 ANTIBAKTERI 20
6.2.1 BETA LAKTAM 20
6.2.2 TETRASIKLIN 23
6.2.3 KLORAMFENIKOL 24
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 24
6.2.5 MAKROLID 25
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 27
6.2.7 KUINOLON 28
xiii
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
6.2.8 SEFALOSPORIN 30
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 33
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 33
6.3 ANTITUBERKULOSIS 34
6.4 ANTIFUNGI 37
6.5 ANTIPROTOZOA 39
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 39
6.5.2 ANTIMALARIA 40
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 41
6.6 ANTI VIRUS 41
6.6.1 ANTI HERPES 41
6.6.2 ANTI HEPATITIS 42
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 45
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO 46
7.1 ANTIMIGREN 46
7.2 ANTIVERTIGO 46
8- ANTIPARKINSON 47
9- ANTIMIASTENIA GRAVIS 48
10- OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 49
10.1 ANTIANEMIA 49
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 51
10.3 HEMATOPOIETIK 56
11- ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 59
11.1 ANTISEPTIK 59
11.2 DESINFEKTAN 60
12- DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 60
12.1 DIURETIK 60
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 61
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 62
xiv
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
13- HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL 64
DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 64
13.1.1 SULFONIL UREA 64
13.1.2 BIGUANID 65
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 66
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 67
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 67
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 68
13.1.7 SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITOR 70
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 70
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI 72
13.3.1 HORMON REPRODUKSI 72
13.3.2 KONTRASEPSI 73
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 74
13.4.1 HORMON TIROID 74
13.4.2 ANTITIROID 75
13.5 KORTIKOSTEROID 75
13.6 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN 76
14- OBAT KARDIOVASKULAR 77
14.1 ANTIANGINA 77
14.2 ANTIARITMIA 79
14.3 ANTIHIPERTENSI 79
14.3.1 ACE INHIBITOR 79
14.3.2 BETA BLOKER 81
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 82
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 83
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 85
xv
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 86
14.4 GAGAL JANTUNG 87
14.5 ANTITROMBOTIK 88
14.6 TROMBOLITIK 90
15- OBAT UNTUK SYOK 91
16- DISLIPIDEMIA 89
16.1 GOLONGAN STATIN 92
16.2 GOLONGAN FIBRAT 94
17- PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 95
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 95
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 96
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL 97
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 99
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN 99
18- ELEKTROLIT DAN NUTRISI 100
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 100
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 102
19- PREPARAT MATA 109
19.1 ANTIMIKROBA MATA 109
19.2 ANTIINFLAMASI MATA 110
19.3 MIDRIATIK 111
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 112
19.5 PREPARAT MATA LAIN 115
19.6 ANESTESI LOKAL MATA 117
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI 117
20- OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 118
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 118
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 118
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 118
xvi
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
21- OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 120
21.1 OKSITOSIK 120
21.2 RELAKSAN UTERUS 120
22- PSIKOFARMAKA 121
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 121
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 181
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 121
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 181
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/
22.4 184
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23- OBAT SALURAN CERNA 121
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 121
23.2 ANTIEMETIK 125
23.3 ANTIHEMOROID 128
23.4 ANTISPASMODIK 128
23.5 OBAT DIARE 128
23.6 KATARTIK 129
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN 130
24- OBAT SALURAN NAPAS 131
24.1 ANTI ASMA 131
24.2 PPOK 137
24.3 ANTITUSIF 138
24.4 EKSPEKTORAN 138
24.5 SURFAKTAN 139
24.6 MUKOLITIK 139
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN 140
25- VITAMIN DAN MINERAL 142
26- OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 147
27- ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 148
27.1 IMUNOSUPRESAN 148
27.2 ANTIHORMON 151
xvii
NO KELAS
KELAS TERAPI HAL
TERAPI
27.3 SITOTOKSIK 155
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF) 171
27.5 LAIN-LAIN 171
28- ANALGESIK NARKOTIK 172
29- PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 175
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 175
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 184
30- RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 177
31- IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 177
31.1 IMUNOGLOBULIN 177
31.2 VAKSIN 178
32- LAIN - LAIN 179
xviii
Daftar Obat I
Formularium Obat Inhealth
KODE
KELAS
NAMA OBAT PERUSAHAAN CATATAN
TERAPI FARMASI
DAFTAR OBAT I
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding .

Risiko meningkat dengan lamanya penggunaan.
Tidak untuk pemberian jangka panjang, maks
pemberian 5 hari.
Asam Mefenamat tab 500 mg

Mefenamic Acid BERN
Mefenamic Acid HEXP
Molasic MOLA
Stanza 500 HEXP
Mefentan KALB
2 Ketorolak Trometamin Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

10) dan nyeri pascaoperasi
Ketorolak Trometamin tab 10 mg

Ketorolac NOVE
Ketorolac BERN R Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari
Torasic DANK
Ketorolak Trometamin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac BERN
R Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari
Ketorolac NOVE
Ketorolak Trometamin inj 30 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Tromethamine DAVA
Lactor PHAP R Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari
Ketorolac Trometamol HEXP
1
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Metamizole Sodium 1. Tidak untuk penggunaan jangka panjang
2. Dapat menyebabkan anemia aplastik
Metamizole Sodium tab 500 mg

Metamizole Sodium BERN
Infalgin GRAF R Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari
Metamizole Sodium KIFA
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis besar dan jangka

panjang dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Alphamol MOLA
Parasetamol INFA
Grafadon GRAF R Maks : 1 btl/kasus
Fasidol IFAR
Sanmol SANB
Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol BERN
Alphamol MOLA
R Maks : 2 btl/kasus
Dapyrin HEXP
Sanmol SANB
Parasetamol tab 500 mg

Paracetamol BERN
Erlamol ERLA
Dapyrin HEXP
Fasgo FINU
Pyridol 500 PYRD
Sanmol SANB
Parasetamol tab 600 mg

Alphamol MOLA
Sumagesic DAVA
Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Tamoliv KALB Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif
Farmadol 50 PRAT yang memerlukan analgesik berkelanjutan
R Maks : 4 btl/hari
2
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 100 ml
Paracetamol DAVA
Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif
Paracetamol BERN
yang memerlukan analgesik berkelanjutan
Tamoliv KALB
Sanmol SANB R Maks : 4 btl/hari
Parasetamol supp 125 mg

Pamol 125 INTR Hanya dapat diberikan apabila tidak
dimungkinkan pemberian per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari
Propyretic 160 COMB Hanya dapat diberikan apabila tidak

Propyretic 240 COMB Hanya dapat diberikan apabila tidak

Pamol 250 INTR Hanya dapat diberikan apabila tidak
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

10) dan nyeri pascaoperasi
Tramadol kaps 50 mg
Tramadol KIFA
R Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari
Centrasic GRAF
Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Tramadol NOVE R Maks : 4 amp/hari
3
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
Hati-hati terhadap efek kardiovaskular dan

gastrointestinal bleeding pada pemberian AINS.
1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan jangka panjang.

Pemberian pada anak tidak direkomendasi.
Dexketoprofen tab 25 mg
Dexketoprofen NOVE
Trometamol
Dexketoprofen PRAT
Trometamol
Dexketoprofen inj 25 mg/ml, amp 2 ml
Dexketoprofen PRAT
Trometamol
Dexketoprofen NOVE
Trometamol
R Maks : 3 amp/hari, selama 3 hari
Dextofen DAVA
Ketesse FERR
2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun
Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Farsifen IFAR
Mofen ERLI
Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Farsifen Forte IFAR R Maks : 1 btl/kasus
Ibuprofen tab 200 mg

Farsifen 200 IFAR
Mofen 200 ERLI
Ibuprofen tab 400 mg

Repass ERLA
Arbupon PYRD
Ribunal COMB
Ifen 400 KALB
4
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Ketoprofen
Ketoprofen tab 50 mg
Ketoprofen NOVE
Ketoprofen tab 100 mg

Ketoprofen NOVE
Ketoprofen BERN
Ketoprofen HEXP
Protofen KIFA
Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen NOVE
R Maks : 2 amp/hari selama 3 hari
Ketoprofen BERN
Ketoprofen supp 100 mg

Protofen KIFA Untuk nyeri berat pascaoperasi, UGD dan luka
Profenid AVEN bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat
Kaltrofen KALB menggunakan sediaan oral
R Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari
Ketoprofen gel 2,5%, tube 30 g

Kaltrofen KALB R Maks : 1 tube/kasus
4 Celecoxib Hanya untuk:

1. Osteoartritis (OA)
R Maks : 200 mg/hari
2. Rheumatoid Arthritis
3. Ankylosing Spondilitis
Celecoxib kaps 100 mg

Remabrex KALB R Maks: 2 tab/hari
Celecoxib kaps 200 mg

Remabrex KALB R Maks: 2 tab/hari
5
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Etoricoxib Hanya untuk:
1. Osteoatritis (OA)
R Maks : 60 mg/hari
2. Rheumatoid Arthritis (RA)
R Maks : 90 mg/hari
3. Ankylosing Spondylitis
R Maks : 90 mg/hari
4. Nyeri akut pada kasus bedah mulut
R Maks : 120 mg/hari, maks selama 3 hari
Tidak untuk anak < 16 tahun
Etoricoxib tab 60 mg
Etorvel 60 NOVE
R Maks : 1 tab/hari
Coxiron 60 FERR
Etorvel 90 NOVE
R Maks : 1 tab/hari
Coxiron 90 FERR

Etorvel 120 NOVE
R Maks : 1 tab/hari, maks selama 3 hari
Coxiron 120 FERR
6 Parecoxib Na Hanya untuk nyeri pascaoperasi
Parecoxib Na serb inj 40 mg, vial

Dynastat PFIZ R Maks : 2 vial/hari
7 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis besar dan jangka

kardiovaskular
Kalium Diklofenak tab 50 mg

Flamigra GRAF
Diclofenac Potassium HEXP R Maks : 150 mg/hari pada hari pertama,
Kaditic IFAR selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi
Erphaflam ERLI
6
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
8 Natrium Diklofenak Pemberian dalam dosis besar dan jangka
kardiovaskular
Natrium Diklofenak tab 25 mg

Diclofenac Sodium KIFA R Maks : 150 mg/hari pada hari pertama,
Klotaren 25 KIFA selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi
Natrium Diklofenak tab 50 mg

Diclofenac Sodium BERN
Dicloflam 50 MOLA R Maks : 150 mg/hari pada hari pertama,
Gratheos 50 GRAF selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi
Divoltar KALB
Natrium Diklofenak gel 1%, tube 20 g

Megatic IFAR
R Maks : 1 tube/kasus
Flamar SANB
9 Meloksikam Tidak dianjurkan pemberian pada anak < 15

tahun
Meloksikam tab 7,5 mg

Meloxicam NOVE
Meloxicam 7,5 HEXP
R Maks : 30 tab/bln
Melogra 7,5 GRAF
Cameloc 7,5 DEXA
Meloksikam tab 15 mg
Meloxicam OTTO
Meloxicam NOVE
Meloxicam 15 HEXP R Maks : 30 tab/bln
Melogra 15 GRAF
Cameloc 15 DEXA
10 Piroksikam 1. Untuk artritis berat

2. Penggunaan tidak lebih dari 5 hari
3. Risiko gastrointestinal bleeding besar
Piroksikam tab 10 mg
Piroxicam KIFA
R Maks : 5 hari
Grazeo 10 GRAF
7
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Piroksikam tab 20 mg
Denicam ERLI Apabila tidak respon dengan pemberian dosis
Piroxicam KIFA 10 mg
Grazeo 20 GRAF PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
R Maks : 5 hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol tab 100 mg

Allopurinol HEXP
Allopurinol LAND
R Maks : 30 tab/bln
Pritanol 100 MOLA
Allopurinol KIFA
Allopurinol tab 300 mg

Allopurinol BERN
Allopurinol HEXP R Maks : 30 tab/bln
Sinoric 300 MERS
2 Kolkisin Hanya untuk :

1. Artritis Gout akut
2. Short term profilaksis pada initial therapy
bersamaan dengan pemberian allopurinol
dan urikosurik
Kolkisin tab 0,5 mg

Recolfar PRAT
3 Probenesid 1. Untuk Gout kronik dan hiperurisemia

2. Tidak untuk nyeri akut
Probenesid tab 500 mg

Probenid DEXA
8
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 - ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
Jika tidak termasuk dalam paket operasi
1 Dexmedetomidin HCl Untuk sedasi pada pasien di ICU, Kraniotomi,

bedah jantung dan operasi yang memerlukan
waktu pembedahan yang lama
Dexmedetomidin HCl inj 100 mcg/ml, vial 2 ml

Kabimidine ETHI R Maks :
Precedex PFIZ - Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10
menit.
- Maintenance Dose : 0,6 mcg/kg BB/jam.
Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam
2 Isofluran Induksi dan pemeliharaan anestesi umum
Isofluran cairan inh 100%, btl 100 ml

Terrel 100 PRAT
Isofluran cairan inh 100%, btl 250 ml

Terrel 250 PRAT
Isorane DEXA
3 Sevofluran Induksi dan pemeliharaan anestesi umum
Sevofluran inh, btl 250 ml

Norevell NOVE
Sevodex DEXA
4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Ketamin inj 50 mg/ml, vial 10 ml

Ketamin Hameln COMB
9
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Midazolam Untuk premedikasi sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama anestesi umum
R Maks :
- Dosis maintenance = 1 mg/jam (24
mg/hari).
- Dosis premedikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x
pemberian)
Midazolam inj 1 mg/ml, amp 5 ml

Midazolam ETHI
Fortanest KALB
Sedacum DEXA
Midazolam inj 5 mg/ml, amp 3 ml

Midazolam ETHI
Fortanest KALB
Sedacum DEXA
6 Propofol Hanya untuk induksi anestesi dan sedasi pada

pemasangan ventilator di ICU
Propofol inj 10 mg/ml, amp 20 ml

Propofol NOVE
Fresofol 1% MCT/LCT FRES
Proanes 1% MCT/LCT SANB
7 Rocuronium Br Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Rocuronium Br inj 10 mg/ml, vial 5 ml

Rocuronium Bromide NOVE
Rocuronium Bromide BERN
Roculax KALB
8 Tiopental Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Tiopental serb inj 0,5 g, vial

Thiopental BERN
Tiopental serb inj 1 g, vial

Thiopental BERN
10
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain HCl
Bupivakain HCl inj 5 mg/ml, amp 4 ml

Bupivacaine HCl Heavy NOVE
Bucain Spinal BERN
2 Levobupivakain
Levobupivakain inj 5 mg/ml, amp 10 ml

Levica DEXA
3 Ropivakain HCl Hanya untuk kasus anestesi pada tindakan

bedah dan nyeri akut pada pascaoperasi
Ropivakain HCl inj 7,5 mg/ml, amp 20 ml

Ropivell NOVE
4 Lidokain HCl
Lidokain HCl inj 2%, amp 2 ml

Lidocaine HCl BERN
5 Komb : Lidokain, Prilokain Hanya untuk analgesik pada saat insersi kateter
IV
Komb (tiap g) : Lidokain

25 mg, Prilokain 25 mg krim, tube 5 g
Topsy GALE
Dolones SANB R Maks : 1 tube/kasus
Emla TANA
11
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Klorfeniramin Maleat (CTM)
Klorfeniramin Maleat
(CTM) tab 4 mg
Klorfeniramin Maleat APTK
(CTM)
2 Cetirizine HCl Tidak diberikan pada anak < 2 tahun
Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml

Histrine FERR R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine HCl INFA R Maks : 1 btl/kasus

Lerzin IFAR R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Trisela ERLA
Lerzin IFAR R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine INFA
Cetirizine HCl tab 10 mg

Cetirizine HCl NOVE
Cetirizine HCl HEXP R Maks :
Cetirizine LAND - Urtikaria Akut : 1 tab/hari, maks 5 hari
Trisela ERLA - Urtikaria Kronis : maks 30 tab/bln
Lerzin IFAR
3 Desloratadin 1. Untuk Rhinitis Alergi, Urtikaria

2. Tidak diberikan pada anak < 2 tahun
Desloratadin sir 0,5 mg/ml, btl 60 ml

Aerius TMIN R Maks : 2 btl/kasus
Desloratadin tab 5 mg
Destavell NOVE
R Maks : 1 tab/hari
Deslotine DEXA
12
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Fexofenadine 1. Untuk Rhinitis Alergi
Fexofenadine tab 120 mg

Fexoven Od DIPA
R Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari
Telfast Od AVEN
5 Loratadin 1. Untuk Rhinitis Alergi, Urtikaria

Loratadin sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lorihis ERLI R Maks : 1 btl/kasus
Loratadin tab 10 mg
Loratadine BERN
Clatatin MOLA
R Maks : 1 tab/hari
Loratadine HEXP
Lorihis ERLI
6 Komb : Pseudoefedrin HCl, Tidak diberikan pada anak < 12 tahun

Loratadin
Komb : Pseudoefedrin
HCl 120 mg, Loratadin 5
mg kaps lepas lambat
Rhinos SR DEXA
R Maks : 2 kaps/hari
Aldisa SR SANB
7 Komb : Pseudoefedrin HCl, Tidak diberikan pada anak < 6 tahun

Triprolidin
Komb (tiap 5 ml) :

Pseudoefedrin HCl 30
mg, Triprolidin 1,25 mg sir, btl 60 ml
Protifed GRAF
Tremenza SANB
Komb (tiap 5 ml) :

Pseudoefedrin HCl 60
mg, Triprolidin 2,5 mg sir, btl 60 ml
Librofed DANK
13
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
HCl 30 mg, Triprolidin
2,5 mg tab
Librofed DANK
HCl 60 mg, Triprolidin
2,5 mg tab
Neo Protifed GRAF
Tremenza SANB
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Dexamethasone Sodium BERN R Maks : 4 amp/hari
Phosphate
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Difenhidramin APTK
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Epinephrine ETHI
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 ANTIDOTUM UMUM
1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb, kantong 30 g

Magnesium Sulfat APTK
14
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml, amp 1 ml

Atropine Sulfate ETHI R Maks : 10 amp/hari
2 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Ephedrine HCl ETHI R Maks : 3 amp/hari
3 Kalsium Glukonas
Kalsium Glukonas inj 100 mg/ml, amp 10 ml

Calcium Gluconate ETHI
4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian :

1. Siklofosfamid dosis tinggi
2. Ifosfamid
Mesna inj 100 mg/ml, amp 4 ml

Uromitexan TMIN R Maks : Sesuai dengan dosis Siklofosfamid dan
Ifosfamid
5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan

akibat morfin/opioid
Nalokson HCl inj 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Naloxone Hydrochloride ETHI
Dihydrate
Nokoba PRAT
6 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj 25%, amp 10 ml

Natrium Tiosulfat APTK
15
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
7 Neostigmin
Neostigmin inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Neostigmine Metilsulfate ETHI
Neostigmin Hameln COMB
8 Sevelamer Karbonat Hanya untuk kasus hiperfosfatemia yang

dikontraindikasikan pada pemberian Ca
Phosphat Binder yang lain
Sevelamer Karbonat tab 800 mg

Renvela AVEN R Maks : 4,8 g/hari
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj 5 mg/ml, amp 2 ml

Valdimex MERS R Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di
Stesolid ACTA ICU
Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml

Stesolid Rectal 5 ACTA Hanya untuk kasus di emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila kejang
Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml

Stesolid Rectal 10 ACTA Hanya untuk kasus di emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila kejang
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps 100 mg

Phenytoin Sodium IKAP
Kutoin MERS R Maks : 120 kaps/bln
Curelepz NOVE
Fenitoin Na inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Phenytoin Sodium ETHI
Untuk status epileptikus
Phenytoin Sodium MERS
R Maks : dapat diberikan hingga dosis 15 - 30
Phenytoin Sodium NOVE
mg/kg BB
Phenytoin Sodium IKAP
16
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital KIFA
Fenobarbital inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Phental COMB R Maks : 6 amp/hari
4 Karbamazepin
Karbamazepin tab 200 mg

Bamgetol 200 MERS R Maks : 120 tab/bln
5 Oxcarbazepin Untuk kejang tonik-klonik primer dan epilepsi

parsial dengan/tidak dengan generalisasi
sekunder
Oxcarbazepin tab 300 mg

Barzepin NOVE R Maks : 2,4 g/hari
Oxcarbazepin tab 600 mg

Barzepin NOVE R Maks : 2,4 g/hari
6 Lamotrigin 1. Pada pasien yang gagal terapi dengan 1

atau 2 obat lini pertama antikonvulsan
2. Untuk epilepsi pada ibu hamil
Lamotrigin tab 50 mg
Lamictal 50 GLAX R Maks : 30 tab/bln (hanya untuk titrasi dosis)
Lamotrigin tab 100 mg

Lamictal 100 GLAX R Maks : 120 tab/bln
7 Levetiracetam Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi

onset parsial
Pemberian untuk anak < 16 tahun tidak
direkomendasi
Levetiracetam tab 250 mg

Antilep 250 ACTA
R Maks : 60 tab/bln
Keppra 250 GLAX
17
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Levetiracetam tab 500 mg
Eterlox NOVE
Antilep 500 ACTA R Maks : 90 tab/bln
Keppra 500 GLAX
8 Topiramat 1. Hanya untuk epilepsi

2. Tidak untuk profilaksis migrain
Topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN R Maks : 60 tab/bln
Topiramat tab 50 mg
Topiramat tab 100 mg

9 Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Valproat sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml

Valproic Acid NOVE
Ikalep IKAP R Maks : 5 btl/bln
Depakene ABBT
Valproat tab 250 mg

Velpraz NOVE
Ikalep IKAP R Maks : 90 tab/bln
Depakote ABBT
Valproat tab ER 250 mg

Depakote ER 250 ABBT R Maks : 60 tab/bln
Valproat tab ER 500 mg

Depakote ER 500 ABBT R Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya

boleh diresepkan oleh dokter spesialis
Gabapentin kaps 100 mg

Alpentin 100 ACTA R Maks : 90 tab/bln
18
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Gabapentin kaps 300 mg
Gabapentin NOVE
Alpentin 300 ACTA R Maks : 60 tab/bln
Nepatic DANK
2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya

boleh diresepkan oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps 50 mg
Lyrica 50 PFIZ R Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin NOVE
Provelyn 75 KALB
R Maks : 60 kaps/bln
Leptica 75 DEXA
Lyrica 75 PFIZ

Pregabalin NOVE
Provelyn 150 KALB
Leptica 150 DEXA
Lyrica 150 PFIZ
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 Albendazol
Albendazol tab kunyah 400 mg

Albendazole KIFA
2 Mebendazol
Mebendazol tab kunyah 500 mg

Vermox JOHN
3 Pirantel
Pirantel sir 125 mg/5 ml, btl 10 ml

Upixon BAYR
19
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Pirantel tab 125 mg
Pyrantel Pamoate KIFA
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Amoxicillin Trihydrate BERN
Pritamox MOLA R Maks : 7 hari
Bintamox HEXP
Amoksisilin sir kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml

Vibramox DS Forte PYRD
Yusimox Forte IFAR R Maks : 7 hari
Topcillin DANK
Amoksisilin tab 500 mg

Amoxicillin Trihydrate MERS
Amoxicillin Trihydrate BERN
Bintamox 500 HEXP R Maks : 10 hari
Wiamox LAND
Pritamox 500 MOLA
2 Komb : Amoksisilin, Asam

Klavulanat
Komb (tiap 5 ml) :

Amoksisilin 125 mg,
Asam Klavulanat 31,25
mg sir kering, btl 60 ml
Capsinat DS CAPR
Clavamox KALB R Maks : 2 btl/kasus
Claneksi DS SANB
Komb (tiap 5 ml) :

Amoksisilin 250 mg,
Asam Klavulanat 62,5
mg sir, btl 60 ml
Claneksi Forte SANB R Maks : 2 btl/kasus
20
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Komb : Amoksisilin 500
mg, Asam Klavulanat
125 mg tab
Co-Amoxiclav INFA
Claneksi 500 SANB
Capsinat 500 CAPR
3 Ampisilin
Ampisilin serb inj 1 g, vial

Ampicillin BERN
4 Komb : Ampisilin, Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian

Sulbaktam Ampisilin tunggal
Komb : Ampisilin 500

mg, Sulbaktam 250 mg serb inj, vial
Bactesyn KALB R Maks : 12 g (Ampisilin 8 g dan Sulbaktam 4
Picyn BERN g)/hari, maks pemberian 14 hari
Komb : Ampisilin 1.000

mg, Sulbaktam 500 mg serb inj, vial
Cinam SANB R Maks : 12 g (Ampisilin 8 g dan Sulbaktam 4
Bactesyn KALB g)/hari, maks pemberian 14 hari
5 Fenoksimetil Penisilin Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh

(Penicilin V) Streptococcus beta-haemolyticus grup A
Fenoksimetil Penisilin
(Penicilin V) tab 500 mg
Fenoksimetil Penisilin APTK
(Penicilin V)
21
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:
Infeksi berat appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh Streptococcus
2. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika
bakteri penyebab masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka meropenem
dihentikan dan diganti dengan antibiotik
yang sesuai
3. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali
bedah jantung
R Maks :
1) Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai
3
ANC diatas 500/m ;
2) Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3
g/hari maks 7 hari
Meropenem serb inj 500 mg, vial

Meropenem BERN
Meropenem serb inj 1 g, vial

Meropenem KIFA
Meropenem Trihydrate HEXP
Meropenem BERN
7 Sulbenicillin Sodium
Sulbenicillin Sodium serb inj 1 g, vial

Sulbenicillin BERN
22
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
8 Komb : Piperacillin, 1. Untuk infeksi sedang dan berat pada pasien
Tazobactam yang resisten terhadap Piperacillin pada
kasus: appendicitis, infeksi kulit termasuk
selulitis, abses kutan dan iskemia/infeksi
kaki karena diabetes melitus, endometritis
postpartum atau penyakit inflamasi pelvic,
Community Acquired Pneumoniae (hanya
sedang sampai berat)
2. Harus dibuktikan dengan hasil kultur
Komb : Piperacillin 4 g,
Tazobactam 500 mg serb inj, vial
Tamicil ETHI
R Maks : 5 vial/hari
Tazocin PFIZ
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Doksisiklin Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu

hamil dan menyusui
Doksisiklin kaps 100 mg

Doxycycline Hyclate KIFA
2 Tetrasiklin HCl Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu
hamil dan menyusui
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg

Tetracycline KIFA
Tetrasiklin HCl kaps 500 mg

Tetracycline KIFA
3 Tigesiklin Hanya digunakan untuk kasus di ICU dengan

infeksi berat yang tidak dapat diatasi dengan lini
pertama Antibiotik spektrum luas
Tigesiklin serb inj 50 mg, vial

Tygacil PFIZ R Maks : 4 vial/hari, maks 14 hari
23
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak
Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Chlorexol IFAR
Kalmicetine KALB
Kloramfenikol kaps 250 mg

Chloramphenicol BERN
Grafacetin GRAF
Kalmicetine KALB
Kloramfenikol kaps 500 mg

Chloramex ACTA
Kloramfenikol serb inj 1 g, vial

Colsancetine SANB Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada anak
Tiamfenikol sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Dionicol IFAR
Tiamfenikol kaps 500 mg

Sithiam 500 MERS
Thianicol 500 DANK
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb (tiap 5
ml) : Sulfametoksazol
200 mg, Trimetoprim
40 mg
sir, btl 60 ml
Cotrimoxazole IFAR
Cotrimoxazole INFA
Cotrimoxazole KIFA
24
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol 400
mg, Trimetoprim 80 mg
tab
Infatrim MOLA
Fasiprim IFAR
Cotrimoxazole KIFA
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol (Forte)
Komb : Sulfametoksazol
800 mg, Trimetoprim
160 mg
tab
Infatrim Forte MOLA
Fasiprim Forte IFAR
Sultrimmix DS BERN
6.2.5 MAKROLID
1 Azitromisin Pemberian jangka panjang dan dosis besar

dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik
Azitromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml

Infimycin INFI
Iztron DEXA R Maks : 2 btl/kasus, selama 5 hari
Trozin TEMP
Azitromisin tab 250 mg

Mezatrin 250 SANB R Maks : 1 tab/hari, selama 5 hari
Azitromisin tab 500 mg

Azithromycin KIFA
Zarom 500 PYRD
Azithromycin NOVE R Maks : 1 tab/hari, selama 5 hari
Azithromycin OTTO
Aztercon NOVE
25
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Azitromisin serb inj 500 mg, vial
Zithromax 500 IV PFIZ R Maks : 1 vial/hari, selama 3 hari
2 Eritromisin
Eritromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Trovilon IFAR
Eritromisin kaps 250 mg

Trovilon IFAR
R Maks : 4 kaps/hari, selama 10 hari
Erythromycin KIFA
Eritromisin kaps 500 mg

Duramycin PYRD R Maks : 4 kaps/hari, selama 10 hari
3 Klaritromisin
Klaritromisin sir kering 125 mg/5 ml, btl 30 ml

Comtro COMB R Maks : 2 btl/kasus

Abbotic 125 ABBT R Maks : 2 btl/kasus

Abbotic 250 ABBT R Maks : 2 btl/kasus
Klaritromisin tab 500 mg

Orixal IFAR
R Maks : 2 tab/hari, selama 14 hari
Clarithromycin NOVE
4 Klindamisin
Klindamisin kaps 150 mg

Dacin 150 MERS R Maks : 4 tab/hari selama 5 hari, kecuali
Clindamycin NOVE toksoplasmosis selama 6 minggu
Klindamisin kaps 300 mg

Dacin 300 MERS R Maks : 4 tab/hari selama 5 hari, kecuali
Clindamycin NOVE toksoplasmosis selama 6 minggu
26
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps 500 mg

Pritalinc 500 MOLA
Tamcocin PYRD R Maks : 3 tab/hari
Lincomycin INFA
6 Roksitromisin
Roksitromisin kaps 150 mg

Xorin PYRD
Uplores SANB
7 Spiramisin
Spiramisin tab 500 mg

Spiramycin NOVE
R Maks : 3 g/hari, selama 6 minggu
Varoc 500 PYRD
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin Sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan

gentamisin
Amikasin Sulfat inj 250 mg/2 ml, vial 2 ml

Mikaject 250 MBFA
Mikasin DANK
Glybotic 250 SANB
Amikasin Sulfat inj 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Mikasin DANK
Glybotic 500 SANB
2 Gentamisin
Gentamisin inj 40 mg/ml, amp 2 ml

Gentamicin INFA
Sagestam SANB
Salticyn INTR
27
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Kanamisin Hanya diberikan pada kasus TB kategori 2
(relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan
bila pasien telah resisten terhadap Streptomisin
Kanamisin serb inj 1 g, vial

Kanamisin APTK
4 Streptomisin
Streptomisin serb inj 1 g, vial

Streptomisin APTK
6.2.7 KUINOLON
Hati-hati pada pasien dengan riwayat epilepsi

atau kondisi yang dapat menyebabkan kejang,
defisiensi G6PD, miastenia gravis (risiko
eksaserbasi), pasien gangguan ginjal, pada
wanita hamil dan ibu menyusui.
Tidak diberikan pada pasien usia < 18 tahun.
1 Levofloksasin
Levofloksasin tab 500 mg

Levofloxacin KIFA
Levofloxacin NOVE R Maks : 14 hari
Zidalev IFAR
Levofloksasin inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Levofloxacin Hemihydrate BERN
Levofloxacin Hemihydrate HEXP R Maks : 1 btl/hari, maks 14 hari
Levofloxacin IKAP
Levofloksasin inf 750 mg/150 ml, bag 150 ml

Levofloxacin Hemihydrate HEXP R Maks : 1 bag/hari, maks 14 hari
28
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Moksifloksasin Hanya dapat diberikan pada :
1. Pasien Community Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai komorbid atau
mempunyai riwayat pemakaian antibiotik 3
bulan sebelumnya
2. Terapi lini ketiga (dibuktikan dengan uji
resistensi)
Moksifloksasin tab 400 mg

Respira NOVE
Avelox BAYR
Moksifloksasin inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml

Moxifloxacin HCl MBFA
Movibet MBFA R Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari
Avelox BAYR
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih,

prostat, dan ginekologi
Ofloksasin tab 200 mg

Ofloxacin NOVE
R Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari
Ofloxacin INFA
Ofloksasin tab 400 mg

Rilox 400 PYRD
Ofloxacin NOVE R Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari
Grafloxin 400 GRAF
4 Siprofloksasin
Siprofloksasin tab 500 mg

Ciprofloxacin HCl HEXP
Ciprofloxacin HCl BERN
Floxigra 500 GRAF
Siflox 500 MERS
Siprofloksasin inf 200 mg/100 ml, btl 100 ml

Ciprofloxacin Lactate HEXP
Ciprofloxacin Lactate BERN
R Maks : 4 btl/hari
Monohydrate
Ciprofloxacin Lactate NOVE
29
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Cefadroxil
Cefadroxil sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Cefadroxil Monohydrate BERN
Cefadroxil Monohydrate IFAR
Cefadroxil Monohydrate HEXP
Lostacef IFAR
Cefadroxil sir kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml

Cefadroxil Monohydrate BERN
Lostacef IFAR R Maks : 2 btl/kasus
Cefadroxil Monohydrate NOVE
Cefadroxil kaps 500 mg

Cefadroxil BERN
Cefadroxil Monohydrate HEXP
R Maks : 10 hari
Dexadrox 500 DEXA
Librocef HEXP
2 Cefalexin
Cefalexin kaps 500 mg

Lexipron IFAR R Maks : 10 hari
3 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah.

Selama 24 jam.
Cefazolin serb inj 1 g, vial

Cefazoline Sodium DAVA
Cefazol DANK
4 Cefepime Diberikan kepada pasien yang telah resisten

dengan antibiotik lain yang ada dalam FOI
(dibuktikan dengan hasil uji resistensi)
Cefepime inj 1 g, vial

Cefepime HCl DAVA
Cefepime HCl MBFA
R Maks : 2 vial/hari, maks 10 hari
Cefepime HCl INFI
Cefepime HCl BERN
30
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Cefixime
Cefixime sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml

Cefixime Trihydrate BERN
Cefixime Trihydrate HEXP R Maks : 1 btl/kasus
Helixim IFAR
Cefixime kaps 100 mg

Cefixime Trihydrate NOVE
Cefixime Trihydrate HEXP
R Maks : 10 hari
Helixim IFAR
Befixim 100 DEXA
Cefixime kaps 200 mg

Cefixime Trihydrate NOVE
Befixim 200 DEXA R Maks : 10 hari
Cefixime Trihydrate BERN
6 Cefoperazone Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada

pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal
Cefoperazone serb inj 1 g, vial

Cefoperazone Sodium BERN
7 Cefotaxime
Cefotaxime serb inj 1 g, vial

Cefotaxime Sodium HEXP
8 Cefpirome 1. Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic )

2. Untuk demam neutropenia karena
penggunaan kemoterapi atau radioterapi
Cefpirome serb inj 1 g, vial

Cefpirome Sulfate MBFA
31
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
9 Ceftazidime 1. Terapi lini ketiga
2. Diberikan kepada pasien yang telah resisten
dengan antibiotik lain yang ada dalam FOI
(dibuktikan dengan hasil uji resistensi)
Ceftazidime serb inj 1 g, vial

Ceftazidime BERN
R Maks : 6 g/hari
Ceftazidime NOVE
10 Ceftriaxone
Ceftriaxone serb inj 1 g, vial

Ceftriaxone Sodium HEXP R Maks :
Ceftriaxone Sodium BERN - Infeksi : 1 g/hari
- Infeksi berat : 2-4 g/hari
11 Cefuroxime
Cefuroxime tab 250 mg

Zinnat 250 GLAX R Maks : 2 tab/hari, maks 7 hari
Cefuroxime tab 500 mg

Zinnat 500 GLAX
Anbacim SANB
Cefuroxime serb inj 750 mg, vial

Cefuroxime Sodium DAVA
Cefuroxime serb inj 1 g, vial

Anbacim SANB
12 Komb : Cefoperazone,
Sulbaktam
Komb : Cefoperazone
500 mg, Sulbaktam 500
mg serb inj, vial
Cefoperazone / Sulbactam HEXP
Fopebac NOVE
32
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)
Teicoplanin inj 400 mg/ml, vial 3 ml

Targocid AVEN
Vellanin NOVE
2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)
Vankomisin HCl serb inj 500 mg, vial

Vanconex AMAR
R Maks : 10 hari
Vancep PRAT
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Fosfomisin Trometamol Hanya untuk wanita hamil dengan infeksi

saluran kemih (ISK) tanpa komplikasi dan
dibuktikan dengan hasil kultur
Fosfomisin Trometamol granul 3 g, sachet

Monuril ZAMB
2 Komb : Imipenem, Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri

Cilastatin penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini
pertama, maka pemberian dihentikan dan
diganti dengan antibiotik yang sesuai.
Komb : Imipenem 500

mg, Cilastatin 500 mg serb inj, vial
Fiocilas INFI
R Maks : 50 mg/kg BB/hari atau 4 g/hari
Imiclast NOVE
33
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Linezolid 1. Hanya untuk MRSA (Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus )
2. Pemberian harus disertai dengan hasil uji
resistensi
Linezolid inj 600 mg/300 ml, polybag 300 ml

Zyvox PFIZ R Maks : 3 polybag/hari, maks pemberian 14
hari
4 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab 500 mg

Sulfasalazine BERN
R Maks : 60 tab/bln
Sulfitis PRAT
6.3 ANTITUBERKULOSIS
Pemilihan terapi Tuberkulosis mengikuti
pedoman penatalaksanaan Tuberkulosis di
Indonesia
1 Etambutol HCl
Etambutol HCl tab 500 mg

Ethambutol HCl BERN
Tibigon HEXP
Ethambutol HCl KIFA
2 Isoniazid
Isoniazid tab 100 mg

Isoniazid KIFA Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak
R Maks : 10 mg/kg BB, maks 6 bln
Isoniazid tab 300 mg

Isoniazid KIFA R Maks : 1 tab/hari, maks 6 bln
3 Pirazinamid
Pirazinamid tab 500 mg

Pyrazinamide KIFA
Pyratibi IFAR
Siramid 500 MERS
34
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Rifampisin
Rifampisin kaps 300 mg

Rifampicin INFA
Rifampisin tab 450 mg

Rifabiotic BERN
Merimac 450 MERS
Rifampicin BERN
Rifampicin INFA
Rifampicin KIFA
Rifampisin tab 600 mg

Rifampicin KIFA
Rifampicin BERN
Rifabiotic BERN
Rifampicin INFA
5 Komb : Isoniazid, Vitamin

B6
Komb : Isoniazid 400

mg, Vit. B6 10 mg tab
Inoxin DEXA
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid
Komb : Rifampisin 75
mg, Isoniazid 50 mg tab dispersible
Pro TB 2 Kid PHAP Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan
R Maks : 1 tab/5-8 kg BB, maks 4 bln tahap
lanjutan, pemberian setiap hari.
35
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI

mg, Isoniazid 150 mg tab
RifaNH PRMS Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan
Pro TB 2 PHAP R Maks :
- Kategori 1 : 1 tab/15 kg BB, maks selama 4
bln tahap lanjutan pemberian 3x seminggu
bln tahap lanjutan, diberikan bersamaan
dengan Etambutol, pemberian 3x seminggu
Isoniazid, Pirazinamid
mg, Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg tab dispersible
Pro TB 3 Kid PHAP Digunakan pada pengobatan TB tahap awal
R Maks : 1 tab/5-8 kg BB, maks 2 bln pertama,
pemberian setiap hari
Isoniazid, Pirazinamid,
Etambutol

mg, Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg,
Etambutol 275 mg tab
Rifastar PRMS Digunakan pada pengobatan TB tahap awal
Pro TB 4 PHAP R Maks :
bln pertama
bln pertama
36
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
9 Paket Obat TB
Paket Obat TB Dewasa :

Kotak 1 - Komb :
Rifampisin 150 mg,
Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg,
Etambutol 275 mg
Kotak 2 - Komb : Paket terdiri dari :
Rifampisin 150 mg, Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
Isoniazid 150 mg Kotak 2 : 6 blister @ 28 tab
Paket Stop TB Kategori 1 KIFA
Paket Obat TB Anak :

Kotak 1 - Komb :
Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg
Kotak 2 - Komb : Paket terdiri dari :
Rifampisin 75 mg, Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
Isoniazid 50 mg Kotak 2 : 12 blister @ 28 tab
Paket Stop TB OAT Anak KIFA
10 Streptomisin
Streptomisin serb inj 1 g, vial

Streptomisin APTK
6.4 ANTIFUNGI
1 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik
Flukonazol kaps 150 mg

Kifluzol KIFA
R Maks : 1 kaps/hari selama 7 hari
Flucoral KALB
Flukonazol inj 200 mg/100 ml, vial 100 ml

Fluconazole NOVE
Fluconazole BERN R Maks : 2 vial/hari
Diflucan PFIZ
37
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Itrakonazol 1. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan
bersama obat lain
2. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan
gangguan fungsi liver
Itrakonazol kaps 100 mg

Itraconazole BERN R Maks : 2 kaps/hari, maks 7 hari
3 Ketokonazol 1. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan

bersama obat lain
2. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan
gangguan fungsi liver
Ketokonazol tab 200 mg

Ketoconazole HEXP
Tokasid GRAF
Mycazol ERLI
4 Vorikonazol Hanya untuk :

1. Penggunaan di ICU
2. Kasus Aspergilosis yang invasif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
3. Digunakan atas rekomendasi 2 dokter
spesialis
4. Hanya boleh digunakan jika pemberian
antifungi lain tidak menunjukkan perbaikan
dalam waktu 7 hari pemberian
Vorikonazol serb inj 200 mg, vial

Vfend PFIZ R Maks : 4 vial/hari
5 Griseofulvin
Griseofulvin tab 125 mg

Griseofulvin KIFA
Griseofulvin tab 500 mg

Griseofulvin DAVA
Rexavin 500 IFAR
38
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6 Micafungin Sodium Untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten
dengan Flukonazol (dibuktikan dengan hasil
kultur)
Micafungin Sodium serb inj 50 mg, vial

Mycamine ASTE
Micafungin Sodium serb inj 100 mg, vial

Mycamine ASTE
7 Nistatin Untuk infeksi jamur oral
Nistatin susp 100.000 IU/ml, btl 12 ml

Nystatin BERN
Fungatin FERR
R Maks : 2 btl selama 7 hari
Nymiko SANB
Enystin DANK
Nistatin susp 100.000 IU/ml, btl 15 ml

Nystatin NOVE
R Maks : 2 btl selama 7 hari
Cazetin IFAR
8 Terbinafin HCl Hati-hati:

1. pemberian pada anak
2. pemberian lebih dari 6 minggu
Terbinafin HCl tab 250 mg

Interbi INTR R Maks : 1 tab/hari, maks 6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Farizol IFAR Untuk infeksi akibat bakteri anaerob
R Maks : 2 minggu/kasus
39
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Metronidazol tab 500 mg
Molazol MOLA
Metronidazole BERN Untuk infeksi akibat bakteri anaerob
Metronidazole KIFA R Maks : 2 minggu/kasus
Erbifin ERLA
Grafazol 500 GRAF
Metronidazol inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Metronidazole DAVA
Metronidazole IKAP R Maks : 3 btl/hari
Metronidazole FINU
Metronidazol ovula 500 mg

Vagizol KIFA R Maks : 3 ovula/hari, maks 5 hari
2 Komb : Metronidazol,
Nistatin
Komb : Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU ovula
Vagistin COMB
Neo Gynoxa KALB R Maks : 1 ovula/hari, selama 10 hari
Flagystatin AVEN
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb : Artemether, Terapi lini pertama untuk malaria P. falciparum

Lumefantrin
Komb : Artemether 20
mg, Lumefantrin 120
mg tab
Komb : Artemether 20 mg, APTK R Maks : 24 tab/kasus
Lumefantrin 120 mg
40
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Komb : Dihidroartemisin, 1. Untuk malaria yang disebabkan oleh P.
Piperakuin Fosfat falciparum dan/atau P. vivax .
2. Hasil pemeriksaan darah Malaria (+)
Komb :
Dihydroartemisinin 40
mg, Piperaquine Fosfat
320 mg tab
DHP-Frimal MERS
3 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab 222 mg

Quinine KIFA
Kina KIFA
Kuinin inj 25%, amp 2 ml

Kuinin APTK
4 Primakuin
Primakuin tab 15 mg
Primakuin APTK
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab 25 mg
Primet KIFA
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab 200 mg

Acifar IFAR
Acyclovir NOVE
Asiklovir KIFA
41
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Asiklovir tab 400 mg
Aciclovir HEXP
Lovires GRAF
Poviral KALB
Zorel 400 DEXA
2 Valasiklovir Hanya untuk :

1. Herpes Simplex
2. Herpes Zoster
Valasiklovir tab 500 mg

Norus ERLI
Valvir ETHI
R Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari
Inlacyl INFI
Inclovir INTR
6.6.2 ANTI HEPATITIS
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak

KGEH atau pada Kondisi tanpa penyulit dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam
yang telah mendapatkan pelatihan
1 Entecavir Entecavir dapat diberikan dengan melampirkan

:
1. Hasil pemberiksaan HBeAg
2. Pemeriksaan ALT meningkat 2x diatas batas
atas normal dalam 3 bulan, atau
3. Histologi/transient elastography atau AST
Platelet Ratio Index (APRI) sesuai minimal
dengan F2
Entecavir tab 0,5 mg

Atevir DEXA R Maks : 30 tab/bln
42
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Lamivudin 1. Lamivudin dapat digunakan pada:
a. Pasien naif dengan DNA VHB <2 x 108 IU/ml
dan ALT >2x batas atas normal
b. Lamivudin diteruskan bila pada:
- minggu ke-4 mencapai DNA VHB <2 x 103
IU/ml
- minggu ke-24 mencapai DNA VHB <2 x 102
IU/ml
2. Lamivudin tidak boleh diberikan pada
pasien yang sudah resisten terhadap
lamivudin, telbivudin, atau entecavir.
Lamivudin tab 100 mg

Heplav KIFA R Maks : 30 tab/bln
3 Telbivudin 1. Telbivudin dapat digunakan pada:

a. Pasien naif dengan DNA VHB <2 x 108
IU/ml, status HBeAg positif, ALT >2x batas
atas normal
b. Telbivudin diteruskan bila pada minggu ke-
24 mencapai DNA VHB tak terdeteksi
2. Telbivudin tidak boleh diberikan pada
pasien yang sudah resisten terhadap
lamivudin, telbivudin, atau entecavir
Telbivudin tab 600 mg

Telbivudin APTK R Maks : 30 tab/bln
4 Tenofovir 1. Tenofovir dapat digunakan pada:

a. Pasien Hepatitis B naif
b. Pasien dengan Hepatitis B kronik dan sirosis
2. Tenofovir tidak disarankan diberikan pada
pasien Hepatitis B dengan gangguan ginjal
Tenofovir Alafenamide
Fumarat tab 25 mg
Tafnat SOHO R Maks: 30 tab/bln
43
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Tenofovir tab 300 mg
Kifovir KIFA
R Maks : 30 tab/bln
Hepamed DIPA
5 Pegylated Interferon α-2a 1. Digunakan bersama dengan Ribavirin pada

pasien dengan hepatitis C genotip 2 dan 3.
2. Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-
positif dan HBeAg-negatif.
3. Interferon tidak boleh diberikan pada
pasien dengan:
a. Pasien sirosis dekompensata
b. Pasien dengan gangguan psikiatri
c. Pasien yang sedang hamil
d. Pasien dengan penyakit autoimun aktif
Pegylated Interferon a-
2a inj 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegasys ROCH
Pegylated Interferon a-
2a inj 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegasys ROCH
6 Daclatasvir 1. Hati-hati adanya interaksi obat-obatan yang

bekerja mempengaruhi enzim CYP3A4
2. Diberikan pada pasien Hepatitis C genotip
1,3 dan 4 pada orang dewasa > 18 tahun.
3. Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan
Sofosbuvir untuk genotip 1 dan 3, PegIntron
α dan Ribavirin untuk genotip 4.
Daclatasvir tab 30 mg
Dasvir 30 AMAR
R Maks : 30 tab/bln
Mydekla KIFA
Daclatasvir tab 60 mg
Dasvir 60 AMAR
R Maks : 30 tab/bln
Mydekla KIFA
44
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
7 Sofosbuvir 1. Infeksi Hepatitis C genotipe 1 (naïve), 2 atau
3 termasuk pada pasien dengan karsinoma
hepatoselular sesuai kriteria MILAN dan
pada pasien ko-infeksi VHC/HIV-1.
2. Tidak digunakan sebagai monoterapi,
diberikan dalam bentuk kombinasi dengan
Ribavirin.
Sofosbuvir tab 400 mg

Myhep KIFA R Maks : 30 tab/bln
9 Ribavirin 1. Digunakan bersama pegylated interferon

alfa-2a untuk hepatitis C genotipe 2 atau 3
2. Digunakan bersama dengan daklatasvir
untuk hepatitis C genotipe 1, 3, atau 4
3. Digunakan bersama dengan sofosbuvir
untuk hepatitis C genotipe 2
4. Tidak untuk hepatitis C yang disertai sirosis.
Ribavirin tab 200 mg

Ribavirin APTK
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
1 Gansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised

dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS
Gansiklovir inj 500 mg, vial 10 ml

Cymevene PYRD R Maks :
1. Terapi induksi : 10 mg/kg BB/hari selama 14-
21 hari.
2. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB/hari, pemberian 5 hari/minggu,
atau
- 5 mg/kg BB/hari, pemberian 7 hari/minggu.
45
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS
Valgansiklovir tab 450 mg

Valcyte ROCH R Maks :
1. Dosis induksi : 4 tab/hari selama 21 hari.
2. Dosis maintenance : 2 tab/hari.
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
1 Komb : Ergotamin, Kafein Untuk serangan migren akut
Komb : Ergotamin 1 mg,

Kafein 50 mg tab
Ergotamine Coffeine KIFA R Maks : 10 tab/minggu
Komb : Ergotamin 1 mg,

Kafein 100 mg tab
Ericaf TEMP R Maks : 10 tab/minggu
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin di-HCl Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistin di-HCl tab 8 mg

Vertikaf KIFA
R Maks : 6 tab/hari
Betaserc ABBT
Betahistin di-HCl tab 24 mg

Betaserc ABBT R Maks : 2 tab/hari
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistin Mesilat tab 6 mg

Lexigo MOLA
Betahistine NOVE R Maks : 6 tab/hari
Vastigo 6 DEXA
46
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Betahistin Mesilat tab 12 mg
Merislon 12 EISA R Maks : 3 tab/hari
8 - ANTIPARKINSON
1 Komb : Levodopa,
Benzerasid
Komb : Levodopa 100

mg, Benzerasid 25 mg tab
Leparson DEXA
R Maks : 8 tab/hari
Levoben MERS
Komb : Levodopa 100

mg, Benzerasid 25 mg tab dispersible
Madopar ROCH R Maks : 8 tab/hari
2 Komb : Levodopa, Tidak digunakan sebagai terapi awal pada

Carbidopa dan parkinson
Entecapone
Komb : Levodopa 100

mg, Carbidopa 25 mg,
Entecapone 200 mg tab
Stalevo NOVA R Maks : 8 tab/hari
3 Pramipexole HCl 1. Sebagai terapi awal pada penderita

parkinson usia dibawah 50 tahun
2. Titrasi dosis disesuaikan dengan respon
pasien terhadap dosis obat yang diberikan
Pramipexole HCl tab 0,125 mg

Pramivex 0,125 NOVE
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,125 BOEH
Pramipexole HCl tab ER 0,375 mg

Sifrol ER 0,375 BOEH R Maks : 12 tab/hari
Pramipexole HCl tab ER 0,75 mg

Sifrol ER 0,75 BOEH R Maks : 6 tab/hari
47
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Rivastigmin Demensia ringan hingga sedang pada penyakit
Alzheimer atau parkinson.
Monitoring setelah 14 hari penggunaan obat.
Rivastigmin patch 4,6 mg/24 jam

Exelon Patch 5 NOVA R Maks : 1 patch/hari
Rivastigmin patch 9,5 mg/24 jam

Exelon Patch 10 NOVA R Maks : 1 patch/hari
5 Ropinirole Perlu dilakukan penyesuaian dosis setiap

minggu untuk mendapatkan dosis yang tepat
Ropinirole tab lepas lambat 2 mg

Requip PD 24 Hour 2 GLAX R Maks : 1 tab/hari


6 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab 2 mg

Trihexyphenidyl INFA
R Maks : 60 tab/bln
Hexymer 2 MERS
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS
1 Piridostigmin Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan

dokter spesialis saraf
Piridostigmin tab 60 mg
Mestinon TMIN R Maks : 4 tab/hari
48
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMIA
1 Asam Folat
Asam Folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA
Asam Folat kapl 1 mg

Anelat IFAR
Anemolat PHAP
2 Low Molecule Iron (III) 1. Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat
Sucrose besi dimana kadar Hb < 10 g/dl
2. Tidak digunakan untuk ibu hamil
Low Molecule Iron (III)

Sucrose inj 20 mg/ml, amp 5 ml
Dialifer NOVE
Nefrofer KALB
3 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA
4 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) drop 50 mg/ml, btl 30 ml

Maltofer COMB R Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) sir 50 mg/5 ml, btl 150 ml

Maltofer COMB R Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) tab kunyah 100 mg

Maltofer Chew COMB R Maks : 1 tab/hari, maks 30 hari
49
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Zat Besi Kombinasi
Komb (tiap ml) : Fe

Polymaltose Complex
36,8 mg, Folic Acid
(overage 50%) 0,075 mg
(Asam Folat 50 mcg) drop, btl 30 ml
Sangobion Baby PNGH R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml) :

Ferrazone 113 mg, Vit
B1 0,8 mg, Vit B2 1 mg,
Vit B6 1,5 mg, Vit B3 15
mg, Vit B7 (Biotin) 0,3
mg sir, btl 100 ml
Sangobion Kids PNGH R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 15 ml) :

Ferrazone 113 mg,
Copper Sulfat 45 mcg,
Manganese Sulfat 65
mcg, Vit B1 3,5 mg, Vit
B2 2 mg, Vit B3 15 mg,
Vit B5 4,5 mg, Vit B6 2,2
mg, Vit B12 7,5 mcg sir, btl 250 ml
Sangobion Vitatonik PNGH R Maks : 1 btl/kasus
Komb : Fe Glukonat 250

mg, Mg Sulfat 0,2 mg,
Copper Sulfat 0,2 mg,
Vit C 50 mg, Asam Folat
1 mg, Vit B12 7,5 mcg
kaps
Sangobion PNGH R Maks : 2 kaps/hari
Komb : Zat Besi (Fe) 100

mg, Asam Folat 0,35 mg tab kunyah
Maltofer Fol Chew COMB Hanya untuk wanita hamil
50
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Anagrelid HCl 1. Harus dibuktikan adanya thrombositemia

dan hasil (+) pada pemeriksaan JAK2 (Janus
Kinase 2)
2. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis
KHOM
Anagrelid HCl kaps 0,5 mg

Thromboreductin COMB
2 Antitrombin III 1. Hanya digunakan pada kasus sepsis dan DIC

(Disseminated Intravascular Coagulation )
dengan kadar Antitrombin III < 70%
2. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis
KHOM
Antitrombin III inj 50 IU/ml, vial 10 ml

Kybernin DEXA R Maks : 250 IU/kg BB/hari
3 Asam Traneksamat Hanya untuk fibrinolisis lokal, menoragia
Asam Traneksamat tab 500 mg

Lexatrans 500 MOLA
Nexa 500 DANK
Nexitra IFAR
Kalnex KALB
Asam Traneksamat inj 50 mg/ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat NOVE
Untuk perdarahan masif atau berpotensi
Asam Traneksamat MBFA
perdarahan > 600 ml
Kalnex KALB
Asam Traneksamat inj 100 mg/ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat NOVE
Untuk perdarahan masif atau berpotensi
Asam Traneksamat HEXP
perdarahan > 600 ml
Kalnex KALB
51
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Dabigatran Etexilate 1. Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip and knee
replacement
2. Tidak untuk kasus SPAF (Stroke Prevention
in Atrial Fibrillation)
Dabigatran Etexilate kaps 75 mg

Pradaxa 75 BOEH R Maks : 60 kaps/bln
Dabigatran Etexilate kaps 110 mg

Pradaxa 110 BOEH R Maks : 60 kaps/bln
5 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Enoxaparine Sodium inj 10.000 IU/ml, pfs 0,2 ml

Lovenox AVEN R Maks : 2 pfs/hari


6 Fondaparinux
Fondaparinux inj 5 mg/ml, pfs 0,5 ml

Diviti DEXA Tromboemboli
R Maks : 1 pfs/hari
Fondaparinux inj 2,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Arixtra TANA Tromboemboli dan Sindrom Koroner Akut
R Maks : 1 pfs/hari
52
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
7 Fibrinogen Konsentrat, Hanya untuk kasus/tindakan bedah
Faktor Koagulasi XIII,
Human Thrombin
Fibrinogen Konsentrat,
Faktor Koagulasi XIII,
Human Thrombin inj, combiset 1 ml
Beriplast DEXA
8 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj 5000 IU/ml, vial 5 ml

Hepagusan SANB R Maks : Dosis sesuai dengan target APTT (maks
Inviclot PRAT 20.000-40.000 IU/hari)
Heparin Natrium gel 200 IU/g, tube 20 g

Thromecon NOVE R Maks : 1 tube/kasus
9 Octreotide
Octreotide inj 0,1 mg/ml, amp 1 ml

Octide PRAT Hanya untuk kasus Pendarahan Esophageal
Sandostatin NOVA Varices
R Maks : 25 mcg/jam selama 5 hari
Octreotide serb inj 20 mg, vial

Sandostatin LAR 20 NOVA Hanya untuk akromegali dan tumor karsinoid
R Maks :
1. Akromegali yang baru pertama mendapat
150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30
mg/bln setiap 4 minggu
2. Tumor karsinoid 20-30 mg/bln, maks
selama 6 bln
Octreotide serb inj 30 mg, vial

Sandostatin LAR 30 NOVA Hanya untuk akromegali dan tumor karsinoid
R Maks :
1. Akromegali yang baru pertama mendapat
150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30
mg/bln setiap 4 minggu
2. Tumor karsinoid 20-30 mg/bln, maks
selama 6 bln
53
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
10 Human Prothtrombin Hanya untuk perioperatif pada pasien yang
Complex 500 IU/vial : mendapat terapi warfarin
Faktor Koagulasi II, Faktor
Koagulasi VII, Faktor
Koagulasi IX, Faktor
Koagulasi X
Human Prothrombin
Complex 500 IU/vial:
Faktor Koagulasi
II (280-760 IU),
Faktor Koagulasi
VII (180-480
IU), Faktor Koagulasi IX
(500 IU),
Faktor Koagulasi
X (360-600 IU) serb inj 500 IU, vial
Octaplex 500 SAPH
11 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab 10 mg
Xarelto BAYR Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip and knee
replacement
R Maks : 30 tab, pascaoperasi
Xarelto BAYR 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular dengan nilai
CHADS2 score ≥ 2
3. Diresepkan oleh dokter spesialis
R Maks :
1. DVT dan VTE: 2 tab/hari, selama 21 hari
2. SPAF non valvular : 30 tab/bln
Xarelto BAYR 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular dengan nilai
CHADS2 score ≥ 2
3. Diresepkan oleh dokter spesialis
R Maks : 30 tab/bln
54
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
12 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Esophageal
Varices
Somatostatin serb inj 3 mg, vial

Somanovell NOVE R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam, maks pemberian 5
Somatostatin Lyomark COMB hari
13 Vitamin K (Fitomenadion)
Vitamin K
(Fitomenadion) tab 10 mg
Vitamin K (Fitomenadion) APTK R Maks : 3 tab/hari
Vitamin K
(Fitomenadion) inj 2 mg/ml, amp 1 ml
Vitamin K1 BERN
Phyfion INFI Untuk bayi baru lahir
Phydion BERN R Maks : 1 amp/kasus
Neo K COMB
Vitamin K
(Fitomenadion) inj 10 mg, amp 1 ml
Vitamin K (Fitomenadion) APTK
14 Warfarin Untuk terapi trombosis.

Pemberian harus dihentikan 5-7 hari sebelum
operasi
Warfarin tab 2 mg
Notisil 2 NOVE R Maks : Dosis harian sesuai dengan INR (2-3)
Simarc 2 PRAT
Warfarin tab 5 mg
Notisil 5 NOVE Tidak diberikan sebagai dosis awal
R Maks : Dosis harian sesuai dengan INR (2-3)
55
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
10.3 HEMATOPOIETIK
1 Eltrombopag Olamin 1. Untuk trombositopenia pada pasien ITP

kronik yang tidak respons terhadap terapi
kortikosteroid, imunoglobulin atau
splenektomi
2. Hanya digunakan untuk pasien ITP yang
memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
3
perdarahan (Trombosit < 30.000/mm )
3. Obat diberikan dengan target trombosit >
3
30.000/mm
Eltrombopag Olamin tab 25 mg

Rebozet 25 NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks 14 hari
Eltrombopag Olamin tab 50 mg

Rebozet 50 NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks 14 hari
2 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Epodion 2.000 INFI Hanya untuk :
Epotrex-Np 2.000 NOVE 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3
Eporon 2.000 COMB bulan
Eprex 2.000 JOHN (sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth
dengan institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-
12 g/dl (terapi maintenance )
2. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x
seminggu
56
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU/ml, pfs 1 ml
Hemapo KALB Hanya untuk :
1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3
bulan
(sesuai kesepakatan Mandiri Inhealth
dengan institusi)
seminggu

Eporon 3.000 COMB 1. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3
bulan
dengan institusi)
seminggu
57
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Hemapo KALB Hanya untuk :
bulan
dengan institusi)
seminggu

bulan
dengan institusi)
seminggu

Epodion 10.000 INFI Anemia akibat kemoterapi dengan kadar Hb ≤
Eporon 10.000 COMB 11 g/dl (6,8 mmol/l)
Epotrex-NP 10.000 NOVE R Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali
58
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Eprex 40.000 JOHN Anemia akibat kemoterapi dengan kadar Hb ≤
11 g/dl (6,8 mmol/l)
R Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK
1 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat serb, kantong 5 g

Kalium Permanganat APTK Encerkan menggunakan air dengan
perbandingan 1 : 10.000
2 Octenidine
Dihydrochloride
Octenidine
Dihydrochloride cairan 0,1%, btl 50 ml
Octedine IKAP R Maks : 2 btl/kasus
Octenidine
Dihydrochloride gel 0,1%, tube 5 g
Octenic 5 MBFA R Maks : 2 tube/kasus
Octenidine
Dihydrochloride gel 0,1%, tube 20 g
Octenic MBFA R Maks : 2 tube/kasus
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml

Povidone Iodine 30 KIFA
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml

Povidone Iodine 60 KIFA
Molexdine Antiseptic MOLA
Solution
Povidone Iodine gargle 1%, btl 190 ml
Betadine Mouthwash And MBFA R Maks : 1 btl/kasus
Gargle
59
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
11.2 DESINFEKTAN
1 Alkohol
Alkohol lar. 70%, btl 100 ml

Alkohol 70% MOLA
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab 40 mg
Furosemide KIFA
Furosemide INFA
Furosemid inj 10 mg/ml, amp 2 ml

Edemin IKAP
Furosemide INFA
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid (HCT) tab 25 mg

Hidroklorotiazid KIFA R Maks : 30 tab/bln
3 Indapamide 1. Tidak sebagai terapi lini pertama

2. Tidak digunakan sebagai monoterapi
Indapamide tab lepas lambat 1,5 mg

Natrilix SR SERV R Maks : 30 tab/bln
4 Manitol
Manitol inf 20%, btl 250 ml

Otsu - Manitol 20 OTSU R Maks : 2 btl/hari
Manitol inf 20%, btl 500 ml

Mannitol FINU
Infusan M-20 SANB R Maks : 2 btl/hari
Otsu - Manitol 20 OTSU
60
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Spironolakton
Spironolakton tab 25 mg
Spironolakton 25 OTTO
Carpiaton 25 PRAT
Spirola 25 DANK
Spironolakton tab 100 mg

Spironolakton 100 OTTO
Carpiaton 100 PRAT
Spirola 100 DANK
6 Tolvaptan 1. Hanya untuk Gagal Jantung dengan kadar

natrium < 125 mEq
2. Resistensi diuretik yang ditandai dengan
pemberian diuretik, namun diuresis masih <
1 cc/kg BB/jam
3. Hanya untuk pasien rawat inap
4. Evaluasi penggunaan 1 minggu
Tolvaptan tab 15 mg
Samsca OTSU R Maks : 4 tab/hari selama 7 hari
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doksazosin Mesilat
Doksazosin Mesilat tab 1 mg

Cardura 1 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
Doksazosin Mesilat tab 2 mg

Cardura 2 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
2 Dutasterid
Dutasterid kaps lunak 0,5 mg

Avodart GSKI R Maks : 30 kaps lunak/bln
3 Finasteride Hanya untuk Benign Prostatic Hyperplasia

(BPH) sedang sampai berat
Finasteride tab 5 mg
Prostacom COMB R Maks : 30 tab/bln
61
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Silodosin Untuk Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Silodosin tab 4 mg
Urief EISA R Maks : 60 tab/bln
5 Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl tab dispersible 0,2 mg

Harnal D ASTE R Maks : 30 tab/bln
Tamsulosin HCl tab lepas lambat 0,4 mg

Prostam SR NOVE
R Maks : 30 tab/bln
Harnal Ocas ASTE
6 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
Terazosin HCl tab 1 mg

Hytroz 1 DEXA R Maks : 30 tab/bln
Terazosin HCl tab 2 mg

Hytroz 2 DEXA R Maks : 30 tab/bln
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab 400 mg

Urinter INTR
Urotractin SANB R Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 14 hari
Urixin ABBT
2 Desmopressin 1. Diabetes Insipidus

2. Enuresis dewasa (usia > 12 tahun)
Desmopressin tab 0,1 mg

Minirin 0,1 ABBT R Maks : 3 tab/hari selama 30 hari
Desmopressin tab 0,2 mg

Minirin 0,2 ABBT R Maks : 3 tab/hari selama 30 hari
62
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Phenazopyridine 1. Hanya untuk nyeri pada saluran kemih
2. Tidak boleh diberikan berulang
Phenazopyridine tab 100 mg

Nexurin NOVE
R Maks : 6 tab/hari
Urogetix TMIN
4 Imidafenacin 1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB)

pada pasien dengan OAB score sedang (6-
11) dan tinggi (≥12)
2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter
spesialis urologi atau konsultan geriatri
3. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila tidak ada
perbaikan, maka pengobatan harus
dihentikan.
Imidafenacin tab 0,1 mg

Uritos EISA R Maks : 60 tab/bln
5 Mirabegron 1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB)

2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi
atau konsultan geriatri
dihentikan.
Mirabegron tab lepas lambat 50 mg

Betmiga ASTE R Maks : 30 tab/bln
63
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Solifenacin Suksinat 1. Hanya untuk Overactive Bladder (OAB)
2. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi
atau konsultan geriatri
dihentikan.
Solifenacin Suksinat tab 5 mg

Vesicare ASTE R Maks : 30 tab/bln
Solifenacin Suksinat tab 10 mg

Vesicare ASTE R Maks : 30 tab/bln
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab 5 mg
Glibenclamide INFA R Maks : 90 tab/bln (dosis maks 15 mg/hari)
Glibenclamide KIFA
2 Gliclazid
Gliclazid tab lepas lambat 60 mg

Fonylin FERR
R Maks : 60 tab/bln
Diamicron MR 60 SERV
Gliclazid tab 80 mg
Glicab TEMP
R Maks : 90 tab/bln
Glucodex DEXA
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan

fungsi ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab 30 mg
Lodem DEXA
R Maks : 120 tab/bln
Glurenorm BOEH
64
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Glimepirid
Glimepirid tab 1 mg
Glimepiride HEXP
Glimepiride 1 KIFA R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 1 DEXA
Glimepirid tab 2 mg
Glimepiride 2 OTTO
Glimepiride HEXP R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 2 DEXA
Glimepirid tab 3 mg
Glimepiride 3 OTTO
Glimepiride HEXP
R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 3 DEXA
Metrix KALB
Glimepirid tab 4 mg
Glimepiride HEXP
Diaversa 4 DEXA R Maks : 60 tab/bln
Metrix KALB
5 Glipizid
Glipizid tab lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL 5 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL 10 PFIZ R Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab 500 mg

Metformin BERN
Metformin HEXP
R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 500 IKAP
Diabemin 500 DEXA
65
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Metformin tab 850 mg
Metformin 850 TEMP
Metformin BERN R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 850 IKAP
Metformin tab lepas lambat 500 mg

Glumin XR FERR
Diabemin XR 500 DEXA
R Maks : 30 tab/bln
Nevox XR KALB
Glucophage XR 500 MERC
Metformin tab lepas lambat 750 mg

Glumin XR FERR
R Maks : 30 tab/bln
Metformin tab lepas lambat 1.000 mg

Glumin XR FERR
R Maks : 30 tab/bln
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru

terdiagnosa Diabetes (early Diabetes )
2. Sebagai terapi tambahan pada pemberian
metformin atau sulfonilurea
Acarbose tab 50 mg
Glubose FERR
Acarbose 50 PRAT R Maks : 90 tab/bln
Glucobay BAYR
Acarbose tab 100 mg

Glubose FERR
R Maks : 60 tab/bln
Acarbose 100 PRAT
66
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
13.1.4 TIAZOLIDINDION
1 Pioglitazon Tidak diberikan pada pasien :

1. Gagal ginjal
2. Gagal jantung
3. Riwayat keluarga bladder cancer
Pioglitazon tab 15 mg
Deculin 15 DEXA
Pionix 15 DANK R Maks : 30 tab/bln
Actos 15 TAKE
Pioglitazon tab 30 mg
Pionix 30 DANK
Deculin 30 DEXA R Maks : 30 tab/bln
Actos 30 TAKE
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Linagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru

Linagliptin tab 5 mg
Trajenta BOEH R Maks : 30 tab/bln
2 Sitagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru

Sitagliptin tab 50 mg
Januvia 50 MSDI R Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab 100 mg

Januvia 100 MSDI R Maks : 30 tab/bln
67
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Vildagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru
Vildagliptin tab 50 mg
Vildi DEXA
R Maks : 60 tab/bln
Galvus NOVA
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
1 Komb : Metformin,
Glibenklamid 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada pasien yang
telah stabil pada pemberian dosis tunggal-
tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%
Komb : Metformin 500

mg, Glibenklamid 2,5
mg tab
Glucovance 500/2,5 MERC R Maks : 60 tab/bln
Komb : Metformin HCl

500 mg, Glibenklamid 5
mg tab
Glucovance 500/5 MERC R Maks : 60 tab/bln
2 Komb : Metformin,
Glimepirid 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

mg, Glimepirid 2 mg tab
Velacom Plus 2/500 NOVE
R Maks : 60 tab/bln
Amaryl-M AVEN
3 Komb : Metformin,
Linagliptin 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
68
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
tunggalnya

mg, Linagliptin 2,5 mg tab
Trajenta Duo 500 BOEH R Maks : 60 tab/bln
4 Komb : Metformin,
Sitagliptin 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

mg, Sitagliptin 50 mg tab
Janumet 50/500 MSDI R Maks : 60 tab/bln
Komb : Metformin
1.000 mg, Sitagliptin 50
mg tab
Janumet 50/1.000 MSDI R Maks : 60 tab/bln
5 Komb : Metformin,
Vildagliptin 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

mg, Vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/500 NOVA R Maks : 60 tab/bln
69
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI

mg, Vildagliptin 50 mg
tab
Galvusmet 50/850 NOVA R Maks : 60 tab/bln
13.1.7 SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITOR
Hati-hati terhadap risiko Diabetic Ketoacidosis

(DKA)
1 Empagliflozin 1. Tidak diberikan pada pasien yang baru

terdiagnosa (early Diabetes )
Metformin atau Sulfonilurea
Empagliflozin tab 10 mg
Jardiance 10 BOEH R Maks : 30 tab/bln
Empagliflozin tab 25 mg
Jardiance 25 BOEH R Maks : 30 tab/bln
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
1 Human Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi khusus (misal:
perioperatif) dapat langsung diberikan
insulin
3. Wanita hamil yang memerlukan insulin
maka diutamakan menggunakan human
insulin
Fast Acting-Human
Insulin inj 100 IU/ml, penfill 3 ml
Actrapid HM Penfill NOVO
70
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Analog Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi khusus (misal:
perioperatif) dapat langsung diberikan
insulin
Long Acting-Insulin
Analog
Ezelin KALB inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Sansulin Log-G SANB inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Levemir NOVO inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Long Acting-Insulin
Analog
Lantus XR AVEN inj 300 IU/ml, prefilled pen 1,5 ml
Basal Insulin Analog

Lantus Solostar Pen AVEN inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Basaglar Kwikpen ELLY inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
Rapid Insulin Analog

Apidra AVEN inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Novorapid NOVO inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen ELLY inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
Mix Insulin Analog

Novomix 30 NOVO inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Mix 25 Kwikpen ELLY inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
3 Liraglutid 1. Hanya untuk pasien DM tipe II dan tidak

diberikan untuk pasien diabetes
ketoasidosis
obat DM yang lain
Liraglutid inj 6 mg/ml, flexpen 3 ml

Victoza NOVO R Maks : 3 flexpen/bln
71
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI
13.3.1 HORMON REPRODUKSI
1 Allylestrenol Abortus imminens yang disertai dengan

defisiensi progresteron (hasil pemeriksaan
kadar hormon progresteron)
Allylestrenol tab 5 mg
Preabor CAPR
2 Dienogest Hanya untuk kasus endometriosis
Dienogest tab 2 mg
Visanne BAYR R Maks : 30 tab/bln
3 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi progesteron
Dydrogesterone tab 10 mg
Duphaston ABBT R Maks : 42 tab/bln
4 Komb : Estradiol Valerat, 1. Untuk Climateric Syndrome

Norgestrel 2. Lakukan evaluasi setelah 3-6 bulan
pengobatan
Komb : Estradiol
Valerat 2 mg,
Norgestrel 0,5 mg tab, strip 21 tab
Cyclo Progynova BAYR R Maks : 1 strip selama 21 hari
5 Levonogestrel - Releasing 1. Hanya untuk kasus hiperplasia

Intrauterine System endometrium yang dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan PA
2. Tidak digunakan untuk kontrasepsi
Levonogestrel - IUS bentuk T yang mengandung hormon

Releasing Intrauterine levonogestrel 52 mg
Mirena BAYR
72
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6 Medroksi Progesteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan
Asetat uterus abnormal dan endometriosis
Medroksi Progesteron tab 10 mg

Provera 10 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
7 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan

uterus abnormal dan endometriosis
Noretisteron tab 5 mg
Norelut DEXA
Regumen CAPR R Maks : 180 tab/bln
Primolut N BAYR
8 Testosteron Undecanoat Hanya untuk :

1. Terapi sulih hormon pada defisiensi
testosterone, dibuktikan dengan
pemeriksaan kadar testoteron.
Diberikan apabila kadar testosteron 250-
300 ng/dl
2. Kasus infertilitas dan kongenital
dengan Institusi)
Testosteron
Undecanoat inj 1.000 mg/4 ml, vial 4 ml
Nebido BAYR R Maks : 1 vial/pemberian
13.3.2 KONTRASEPSI
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag tembaga berbentuk T yang lentur dengan luas

permukaan tembaga sekitar 380 mm2 yang
distabilkan dengan inti perak
Nova T BAYR
73
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Komb. : Etinilestradiol,
Norgestrel
Komb : Etinilestradiol
30 mcg, Norgestrel 150
mcg tab, strip 28 tab
Mikrodiol KIFA R Maks : 1 strip/bln
3 Levonorgestrel Kontrasepsi pada ibu menyusui
Levonorgestrel tab 0,03 mg, strip 35 tab

Microlut BAYR R Maks : 1 strip/bln
4 Lynestrenol
Lynestrenol tab 0,5 mg, strip 28 tab

Nexton INFA R Maks : 1 strip/bln
5 Komb : Drospirenone,
Etinilestradiol
Komb : Drospirenone 3
mg, Etinilestradiol 0,03
mg tab, strip 21 tab
Yasmin BAYR R Maks : 1 strip/bln
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

13.4.1 HORMON TIROID
1 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab 0,05 mg

Euthyrox 50 MERC R Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab 0,1 mg

Tiavell NOVE
R Maks : 60 tab/bln
Euthyrox 100 MERC
74
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
13.4.2 ANTITIROID
1 Karbimazol
Karbimazol tab 5 mg
Karbimazol APTK
2 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab 100 mg

Propylthiouracil INFA R Maks : 90 tab/bln
3 Thiamazol
Thiamazol tab 5 mg
Thyrozol 5 MERC R Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab 10 mg
Thyrozol 10 MERC R Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab 0,5 mg

Molacort 0,5 MOLA
Dexamethasone BERN
Danasone HEXP
Kalmethasone KALB
Scandexon 100 TEMP
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab 4 mg

Methylprednisolone 4 MBFA
Methylprednisolone HEXP
Lexcomet 4 MOLA
Metisol 4 HEXP
Grasolon 4 GRAF

Methylprednisolone 8 MBFA
Methylprednisolone BERN
Grasolon 8 GRAF
75
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Methylprednisolone NOVE
Methylprednisolone HEXP
Metil Prednisolon serb inj 125 mg, vial

Methylprednisolone MBFA
Sodium Succinate
Methylprednisolone OTTO
Sodium Succinate
Metil Prednisolon serb inj 500 mg, vial
Methylprednisolone BERN
Sodium Succinate
3 Prednison
Prednison tab 5 mg
Lexacort MOLA
4 Triamsinolon Asetonida
Triamsinolon Asetonida tab 4 mg

Triamcinolone NOVE
Ziloven IFAR
Trinolon KIFA
Triamsinolon Asetonida inj 10 mg/ml, vial 5 ml

Triamcinolone NOVE Pemberian dosis besar menyebabkan miopati
Trilac 10 NOVE proksimal, hindari pengobatan kronik
Triamsinolon Asetonida inj 40 mg/ml, vial 1 ml

Trilac 40 NOVE Pemberian dosis besar menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan kronik
13.6 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN
1 Bromokriptin Mesilat Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme

pada pria
Bromokriptin Mesilat tab 2,5 mg

Cripsa CAPR
76
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
14 - OBAT KARDIOVASKULAR
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab 30 mg

Diltiazem KIFA R Maks : 120 tab/bln
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat tab sublingual 500 mcg

Nitral ACTA
Gliseril Trinitrat kaps 2,5 mg

Nitrokaf Retard KIFA R Maks : 90 kaps/bln
Gliseril Trinitrat kaps 5 mg

Nitrokaf Retard Forte KIFA R Maks : 90 kaps/bln
Gliseril Trinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

NTG FERR
3 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg

Isosorbide Dinitrate INFA
Farsorbid 5 PRAT
Cedocard 5 DAVA
Isosorbid Dinitrat tab sublingual 10 mg

Farsorbid 10 PRAT
Isonat KIFA
Cedocard 10 DAVA
Isosorbid Dinitrat tab lepas lambat 20 mg

Cedocard Retard DAVA
Isosorbid Dinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nosorbid NOVE
Cedocard Iv DAVA Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD
Farsorbid PRAT
77
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Isosorbid 5-Mononitrat 1. Tidak untuk terapi lini pertama
2. Tidak untuk angina pektoris akut
3 Hanya untuk pasien angina yang tidak
responsif terhadap pemberian ISDN
Isosorbid-5-Mononitrat tab 20 mg
Cardismo PHAP R Maks : 90 tab/bln
Isosorbid-5-Mononitrat tab SR 30 mg
Imdur PYRD R Maks : 60 tab/bln
Isosorbid-5-Mononitrat tab SR 60 mg
Imocard SR NOVE R Maks : 60 tab/bln
5 Ivabradin Digunakan untuk pengobatan simptomatik

angina pektoris yang kronik stabil pada pasien
dengan ritme sinus normal yang telah gagal
dengan beta bloker
Ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV R Maks : 60 tab/bln
6 Trimetazidin diHCl 1. Untuk kasus angina pektoris yang terdapat

penyempitan koroner (pada pemeriksaan
melalui kateterisasi atau MSCT) hingga
dilakukan tindakan revaskularisasi PCI atau
CABG. Setelah 2 bulan pemberian harus
dilakukan evaluasi pengobatan, apabila
sudah asimptomatis maka pemberian obat
ini dapat dihentikan atau jika sudah
dilakukan complete revaskularisasi PCI atau
CABG.
2. Tidak untuk pasien dengan CrCl < 30 ml/min
Trimetazidin diHCl tab MR 35 mg

Arcerin MR FERR
Angintriz MR NOVE R Maks : 2 tab/hari
Trizedon MR SERV
Trimetazidin diHCl kaps lepas lambat 80 mg

Trizedon 80 OD SERV R Maks : 1 kaps/hari
78
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab 200 mg

Rexidron NOVE
Kendaron DAVA R Maks : 30 tab/bln
Cordarone AVEN
Amiodaron HCl inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml

Amiodarone HCl DAVA Untuk kasus rawat inap
Cordarone AVEN
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Epinephrine ETHI
3 Propafenon HCl Hanya untuk kasus :

1. Non valvular atrial fibrilation
2. Atrial arrhythmia
Propafenon HCl tab 150 mg

Rytmonorm ABBT R Maks : 90 tab/bln
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab 10 mg

Propranolol HCl APTK R Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
Pemberian antihipertensi harus didasarkan

pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis kecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan
darah terbaik
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Imidapril
Imidapril tab 5 mg
Tanapress 5 TANA R Maks : 30 tab/bln
79
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Imidapril tab 10 mg
Tanapress 10 TANA R Maks : 30 tab/bln
2 Kaptopril
Kaptopril tab 12,5 mg

Captopril INFA
R Maks : 90 tab/bln
Captopril KIFA
Kaptopril tab 25 mg
Captopril LAND
Captopril KIFA
R Maks : 90 tab/bln
Captopril INFA
Dexacap 25 DEXA
Kaptopril tab 50 mg
Captopril INFA R Maks : 90 tab/bln
3 Lisinopril
Lisinopril tab 5 mg
Lisinopril NOVE R Maks : 30 tab/bln
Lisinopril tab 10 mg
Lisinopril NOVE
R Maks : 30 tab/bln
Nopril KIFA
4 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab 5 mg

Bioprexum 5 SERV R Maks : 30 tab/bln
5 Ramipril
Ramipril tab 2,5 mg

Hyperil FERR
R Maks : 30 tab/bln
Emerten 2,5 NOVE
Ramipril tab 5 mg
Ramipril NOVE
Hyperil FERR
R Maks : 30 tab/bln
Tenapril 5 DEXA
Emerten 5 NOVE
80
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Ramipril tab 10 mg
Ramipril NOVE
Hyperil FERR R Maks : 30 tab/bln
Emerten 10 NOVE
14.3.2 BETA BLOKER
1 Atenolol
Atenolol tab 50 mg
Atenolol APTK R Maks : 30 tab/bln
2 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol Fumarate NOVE
Bisoprolol Fumarate HEXP R Maks : 30 tab/bln
Biscor 5 DEXA
3 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj 1 mg/ml, amp 5 ml

Fapresor PRAT
4 Nebivolol
Nebivolol tab 5 mg
Nevodio DEXA
R Maks : 30 tab/bln
Nebilet 5 TMIN
5 Propranolol HCl

Propranolol HCl APTK R Maks : 90 tab/bln

Propranolol KIFA R Maks : 30 tab/bln
81
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Dosis harian 5-10 mg/hari
Amlodipin tab 5 mg
Amlodipine 5 LAND
Amlodipine Besilate HEXP
Belvas 5 TEMP
R Maks : 30 tab/bln
Dilavask 5 DEXA
Theravask 5 DAVA
Norvask 5 PFIZ
Amlodipin tab 10 mg
Amlodipine 10 LAND
Amlodipine Besilate HEXP
Belvas 10 TEMP R Maks : 30 tab/bln
Dilavask 10 DEXA
Theravask 10 DAVA
2 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl kaps lepas lambat 100 mg

Herbesser CD 100 TANA R Maks : 30 kaps/bln
Diltiazem HCl kaps lepas lambat 200 mg

Herbesser CD 200 TANA R Maks : 30 kaps/bln
Diltiazem HCl inj 25 mg/5 ml, vial 5 ml

Farmabes-5 PRAT Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap
Diltiazem HCl serb inj 50 mg, vial

Herbesser TANA Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap
3 Nifedipin
Nifedipin tab 10 mg
Nifedipin KIFA Hanya untuk kasus preeklamsia dan tokolitik
Nifedipin tab oros 30 mg

Adalat Oros BAYR R Maks : 30 tab/bln
82
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Nikardipin HCl Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Nikardipin HCl inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nicardipine HCl DAVA
Nicardipine Hydrochloride LAND
Nicardipine OTTO R Maks : 4 amp/hari
Nidaven NOVE
Nicafer FERR
5 Nimodipin Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
Nimodipin tab 30 mg
Nimotop BAYR
Nimodipin inf 10 mg/50 ml, btl 50 ml

Nimodipine NOVE
Nimox BERN
Nimotop BAYR
6 Verapamil
Verapamil tab 80 mg
Verapamil KIFA R Maks : 90 tab/bln
Verapamil tab SR 240 mg

Isoptin SR ABBT R Maks : 90 tab/bln
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Candesartan Cilexetil tab 8 mg

Candesartan Cilexetil NOVE
Candefion 8 INFI
R Maks : 30 tab/bln
Canderin 8 DEXA
Candepress BERN
83
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Candesartan Cilexetil tab 16 mg
Candesartan Cilexetil NOVE
Candefion 16 INFI
R Maks : 30 tab/bln
Canderin 16 DEXA
Candepress 16 BERN
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Irbesartan tab 150 mg

Irbesartan 150 OTTO
Irbesartan HEXP R Maks : 30 tab/bln
Irtan 150 IKAP
Irbesartan tab 300 mg

Irbesartan 300 OTTO
Irbesartan HEXP R Maks : 30 tab/bln
Irtan 300 IKAP
3 Losartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Losartan tab 50 mg
Lifezar 50 DAVA
Losartan Potassium NOVE R Maks : 30 tab/bln
Losartan Potassium HEXP
4 Olmesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec 20 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec 40 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
84
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Telmisartan tab 40 mg
Nuzartan 40 NUFA
R Maks : 30 tab/bln
Micardis 40 BOEH
Telmisartan tab 80 mg
Nuzartan 80 NUFA
R Maks : 30 tab/bln
Micardis 80 BOEH
6 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Valsartan tab 80 mg
Valsartan NOVE
Valsartan HEXP
Diovan 80 SOHO
Valsartan tab 160 mg

Valsartan NOVE
Vartan 160 PYRD
Diovan 160 SOHO
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonary primer
Beraprost Sodium tab 20 mcg

Dorner ASTE R Maks : 9 tab/hari selama 30 hari
2 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab 0,15 mg

Clonidine HCl KIFA
Clonidine INFA
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab 250 mg

Metildopa APTK
85
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Sildenafil Sitrat Hipertensi pulmonal pada anak dan dewasa
yang dibuktikan dengan pemeriksaan
objektif Ekokardiografi atau kateterisasi jantung
kanan dengan hasil :
1. Pemeriksaan Ekokardiografi
ditemukan mPAP > 25 mmHg atau terdapat
regurgitasi trikuspid dengan velocity > 3,5
m/s
2. Pemeriksaan kateterisasi jantung kanan
ditemukan mPAP > 25 mmHg
Sildenafil Sitrat tab 20 mg

Revatio PFIZ R Maks : 3 tab/hari selama 30 hari
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Amlodipin,
Olmesartan 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya
Komb : Amlodipin 5 mg,

Olmesartan 20 mg tab
Normetec 5/20 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
Olmesartan 40 mg tab
Normetec 5/40 PFIZ R Maks : 30 tab/bln
2 Komb : Amlodipin,
Telmisartan 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

Telmisartan 40 mg tab
Twynsta 40-5 BOEH R Maks : 30 tab/bln

Telmisartan 80 mg tab
Twynsta 80-5 BOEH R Maks : 30 tab/bln
86
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Komb : Amlodipin,
Valsartan 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

Valsartan 80 mg tab
Exforge 5/80 NOVA R Maks : 30 tab/bln

Valsartan 160 mg tab
Exforge 5/160 NOVA R Maks : 30 tab/bln
4 Komb : Amlodipin,
Perindopril 1. Tidak diberikan sebagai initial therapy
tunggalnya

Perindopril 5 mg tab
Coveram 5/5 SERV R Maks : 30 tab/bln

Perindopril 10 mg tab
Coveram 10/5 SERV R Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang
sudah terkompensasi
Bisoprolol tab 2,5 mg

R Maks : 30 tab/bln
Beta-One DANK
87
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol Fumarate HEXP R Maks : 60 tab/bln
Biscor 5 DEXA
2 Carvedilol 1. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang
sudah terkompensasi
2. Tidak direkomendasikan untuk angina
pektoris stabil
Carvedilol tab 6,25 mg

V-Bloc KALB R Maks : 30 tab/bln
Carvedilol tab 25 mg
V-Bloc KALB
R Maks : 30 tab/bln
Blorec PRAT
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi

atau sinus takikardia
Digoksin tab 0,25 mg

Fargoxin PRAT R Maks : 30 tab/bln
4 Ivabradin Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan

ejection fraction < 35%
Ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV R Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat

(Asetosal)
Asam Asetil Salisilat

(Asetosal) tab 80 mg
Miniaspi 80 MERS
Cartylo KIFA R Maks : 60 tab/bln
Thrombo Aspilets DAVA

(Asetosal) tab kunyah 80 mg
Aspilets Chewable DAVA R Maks : 60 tab/bln
88
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
(Asetosal) tab 100 mg
Gramasal GRAF
R Maks : 60 tab/bln
Astika IKAP
2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease
(PAD)
Cilostazol tab 50 mg
Aggravan FERR
Pletaal 50 OTSU
Cilostazol tab 100 mg

Cilostazol BERN
Citaz 100 DANK R Maks : 60 tab/bln
Pletaal 100 OTSU
Cilostazol kaps SR 100 mg

Pletaal SR OTSU R Maks : 60 tab/bln
3 Clopidogrel 1. Untuk pasien jantung pasca tindakan
Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA) dan Vascular Stenting
2. Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau
established Peripheral Arterial Disease
(PAD)
3. Pasien yang menderita sindrom koroner
akut : NON STEMI (unstable angina ) dan
STEMI
4. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan Proton
Pump Inhibitor (PPI)
5. Pemberian harus dihentikan 3-5 hari
sebelum operasi
Clopidogrel tab 75 mg
Trombikaf KIFA R Maks :
Clopidogrel Bisulfate HEXP 1. Saat akan dilakukan tindakan Percutaneous
Clopidogrel Bisulfat IKAP Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
Placta ACTA diberikan 4-8 tab.
Platogrix AVEN Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu.
2. Dosis pemeliharaan 1 tab/hari selama 1
tahun.
89
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Ticagrelor Untuk pencegahan kejadian trombosis pada :
1. Pasien Acute Coronary Syndrome atau ACS
(unstable angina , STEMI, dan NSTEMI)
2. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat tindakan
Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
3. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat tindakan Coronary
Artery Bypass Grafting (CABG)
Ticagrelor tab 90 mg
Brilinta 90 ASCA R Maks : 60 tab/bln, maks pemberian 12 bln
14.6 TROMBOLITIK
1 Alteplase 1. Hanya untuk kasus infark miokard akut di

ICCU dan stroke infark
2. Dapat diberikan hingga 4,5 jam
Alteplase serb inj 50 mg, vial

Actilyse BOEH R Maks : 2 vial/kasus
2 Eptifibatide 1. Hanya digunakan di ruang katerisasi

(cathlab )
2. Tidak boleh digunakan di UGD
Eptifibatide inj 0,75 mg/ml, vial 100 ml

Ebatid DEXA
Integrilin TMIN
3 Streptokinase Hanya untuk kasus infark miokard akut di ICCU
Streptokinase inj 1.500.000 IU, vial 6 ml

Fibrion DEXA R Maks : 1 vial/kasus
90
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Tenecteplase 1. Hanya untuk Infark Miokard Akut (IMA) dan
boleh diberikan oleh dokter yang sudah
mengikuti ACLS (Advanced Cardiac Life
Support )
2. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke, baik hemoragik maupun
iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan cedera kepala
- Tidak ada riwayat sectio
- Tidak ada riwayat operasi besar
- Tidak ada pendarahan aktif
Tenecteplase serb inj 10.000 unit (50 mg), vial 10 ml

Metalyse BOEH R Maks : 1 vial/kasus
15 - OBAT UNTUK SYOK
1 Dobutamin HCl Hanya untuk:

1. Infark miokard akut
2. Dekompensasi kordis akut
Dobutamin HCl inj 50 mg/ml, amp 5 ml

Dobutamine HCl LAND
R Maks : 5 amp/hari
Dobutamine NOVE
2 Dopamin HCl Hanya untuk:

1. Syok kardiogenik
2. Dekompensasi kordis akut
3. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
Dopamin HCl inj 40 mg/ml, amp 5 ml

Indop 200 PRAT R Maks : 5 amp/hari
3 Milrinone Hanya untuk terapi IV jangka pendek pada

penderita gagal jantung yang tidak respon
terhadap terapi pemeliharaan konvensional
Milrinone inj 1 mg/ml, vial 10 ml

Inovad PRAT
91
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Norepinefrin
Norepinefrin inj 1 mg/ml, amp 4 ml

Norepinephrine Bitartrate HEXP
Norepinephrine Bitartrate ETHI
Raivas DEXA
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
1 Atorvastatin Ca Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet

pada pasien hiperlipidemia dengan :
1. Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/ PJK
2. Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke
iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70
mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan
3. Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien
diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
Atorvastatin tab 10 mg
Atorvastatin Calcium HEXP
Orvast 10 DAVA R Maks : 30 tab/bln
Cholestor 10 DEXA
Atorvastatin NOVE
Orvast 20 DAVA
Atorvastatin Calcium HEXP R Maks : 30 tab/bln
Cholestor 20 DEXA
Lipitor 20 PFIZ
Atorvastatin NOVE
Orvast 40 DAVA R Maks : 30 tab/bln
Lipitor 40 PFIZ
92
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >
160 mg/dl, pada penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali.
Pravastatin Sodium tab 20 mg

Pravastatin NOVE R Maks : 30 tab/bln
3 Rosuvastatin 1. Jika setelah pemberian simvastatin selama

3 bulan berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan LDL < 100
mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan
Rosuvastatin tab 10 mg
Suvesco 10 DIPA
Nistrol 10 NOVE R Maks : 30 tab/bln
Recansa AVEN
Suvesco 20 DIPA
Recansa AVEN
93
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
1. Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/ PJK
3. Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien
diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
Simvastatin tab 10 mg
Simvastatin HEXP
Simvastatin KIFA
Norpid 10 GRAF R Maks : 30 tab/bln
Valansim 10 LAND
Esvat 10 DEXA
Simvastatin tab 20 mg
Simvastatin KIFA
Simvastatin TEMP
Simvastatin BERN R Maks : 30 tab/bln
Norpid 20 GRAF
Esvat 20 DEXA
16.2 GOLONGAN FIBRAT
1 Fenofibrat Hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan

kadar trigliserid > 250 mg/dl
Fenofibrat kaps 100 mg

Fenofibrate 100 HEXP
Hyperchol 100 IKAP

Fenofibrate 160 DAVA
Fenofibrate OTTO R Maks : 30 kaps/bln
Fenoflex DAVA
94
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Fenofibrate 300 HEXP
Yosenob 300 NUFA R Maks : 30 kaps/bln
Hyperchol 300 IKAP
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil kaps 300 mg

Hypofil SANB R Maks : 30 kaps/bln
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 2%, tube 5 g

Fucilex MOLA
Fuson PYRD R Maks : 2 tube/kasus
Acdat IFAR
Asam Fusidat krim 2%, tube 15 g

Fucidin LEOP R Maks : 1 tube/kasus
Asam Fusidat salep 2%, tube 5 g

Fucidin LEOP R Maks : 2 tube/kasus
2 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar 10x10 cm

Daryant Tulle 10X10 DAVA R Maks : 1 lembar/kasus
3 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube 5 g

Mupirocin NOVE
Bactoderm IKAP
Mupirocin salep 2%, tube 10 g

Mupirocin 2% NOVE
Pibaksin SANB
95
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g

Burnazin 35 DAVA R Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, pot 500 g

Burnazin 500 DAVA Hanya untuk luka bakar yang luas
R Maks : 2 pot/kasus
5 Komb : Perak Sulfadiazin,

Asam Hialuronat
Komb (tiap g) : Perak

Sulfadiazin 10 mg,
Asam Hialuronat 2 mg krim, tube 25 g
Burnazin Plus DAVA
Komb (tiap g) : Perak

Sulfadiazin 10 mg,
Asam Hialuronat 2 mg krim, tube 100 g
Ialuset Plus DIPA
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Ketoconazole HEXP
Zoloral IKAP
Ketokonazol krim 2%, tube 15 g

Ketoconazole NOVE
Ketoconazole INFA
Ketokonazol cairan 2%, btl 80 ml

Zoloral-SS IKAP R Maks : 2 btl/kasus
2 Mikonazol
Mikonazol krim 2%, tube 10 g

Moladerm MOLA
Miconazol KIFA
96
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Terbinafin HCl
Terbinafin HCl krim 1%, tube 5 g

Interbi INTR R Maks : 2 tube/kasus
Terbinafin HCl krim 1%, tube 10 g

Termisil FERR R Maks : 2 tube/kasus
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
1 Betametason
Betametason krim 0,1%, tube 5 g

Betametason KIFA
Orsaderm IFAR R Maks : 2 tube/kasus
Betason KIFA
Betametason krim 0,5 mg/g, tube 5 g

Skizon HEXP R Maks : 2 tube/kasus
Betametason krim 0,5 mg/g, tube 10 g

Skizon HEXP R Maks : 1 tube/kasus
2 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g

Dexocort KIFA R Maks : 1 tube/kasus
Desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g

Desoximetason 0,25% NOVE
Inerson INTR
3 Desonide
Desonide krim 0,05%, tube 5 g

Desnicort PYRD
Calacort GALE
Desonide krim 0,05%, tube 10 g

Dermanide INTR R Maks : 1 tube/kasus
97
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Fluosinolon Asetonid
Fluosinolon Asetonid krim 0,25 mg/g, tube 10 g

Cinolon SANB R Maks : 1 tube/kasus
5 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison Asetat krim 1%, tube 5 g

Hydrocortisone Acetate KALB R Maks : 2 tube/kasus
Hidrokortison Asetat krim 2,5%, tube 5 g

Lexacorton MOLA
Hydrocortisone INFA R Maks : 2 tube/kasus
Cortigra GRAF
6 Klobetasol propionat
Klobetasol propionat krim 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR
Forderm FERR
Ikaderm IKAP
Klobetasol propionat salep 0,05% tube 10 g

Lotasbat INTR
Ikaderm IKAP
7 Mometason Furoat Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan

pruritus dari dermatosis yang responsif
terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan
dermatitis atopik.
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 5 g

Mometasone 5 NOVE
Elomox IFAR
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 10 g

Mometason Furoat PYRD
Mometasone 10 NOVE
Melocon PYRD
Dermovel FERR
98
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Triamsinolon Asetonida salep 1 mg/g, tube 5 g

Ketricin Orabase FERR R Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
Permetrin krim 5%, tube 10 g

Scabimite GALE R Maks : 3 tube/kasus

Permethrine NOVE R Maks : 3 tube/kasus

Permethrine NOVE R Maks : 3 tube/kasus
2 Komb : Asam salisilat,

Sulfur
Komb : Asam salisilat

2%, Sulfur 4% salep, pot 30 g
Komb : Asam Salisilat 2%, APTK R Maks : 1 pot/kasus
Sulfur 4%
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb 2%, btl 60 g

Bedak Salicyl KF KIFA
Salicylfresh KIFA
Bedak Salisil serb 2%, btl 80 g

Talk Salicyl IKAP
Talk Salicyl Menthol IKAP
2 Calcipotriol Untuk kasus psoriasis
Calcipotriol salep 0,005%, tube 30 g

Daivonex LEOP R Maks : 2 tube/minggu
99
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Komb : Calcipotriol, 1. Hanya untuk psoriasis
Betametason Dipropionat 2. Pemberian tidak boleh lebih dari 2 minggu
Komb (tiap g) :
Calcipotriol 50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5 mg gel, tube 15 g
Daivobet LEOP R Maks : 4 tube/minggu
Komb (tiap g) :
Calcipotriol 50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5 mg salep, tube 30 g
Daivobet LEOP R Maks : 2 tube/minggu
4 Urea
Urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm 10% INTR R Maks : 1 tube/kasus

Moisderm 20% INTR R Maks : 1 tube/kasus

Soft U Derm GALE R Maks : 1 tube/kasus
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Garam Oralit
Garam Oralit serb 4,1 g, sachet

Oralit KIFA
Garam Oralit serb 4,298 g, sachet

Pharolit NOVE
2 Kalsium Polistiren Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik

Sulfonat dengan kadar kalium > 5,5 mEq/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Kalsium Polistiren serb 5 g, sachet

Kalitake DIPA R Maks : 15-30 g/hari dibagi dalam 2-3 kali
Kalquest NOVE pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan
dialisa dilakukan.
100
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 K,L Aspartat
K,L Aspartat tab 300 mg

Kalipar TEMP
R Maks : 3 tab/hari
Aspar K TANA
4 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab SR 600 mg

KSR 600 MERC R Maks : 90 tab/bln
5 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada penyakit hati akut

dan kronis, seperti sirosis hati, perlemakan
hati dan hepatitis
2. Precoma pada hepatic encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat serb 3 g, sachet

Ornispar NOVE
R Maks : 3 sachet/hari
Hepa-Merz COMB
6 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat kaps 500 mg

Natrium Bikarbonat APTK
7 Zink Diberikan bersama oralit
Zink drop 10 mg/ml, btl 15 ml

Lecozinc IFAR
Zincpro COMB R Maks : 2 btl/kasus
Daryazinc DAVA
Zink sir 10 mg/5 ml, btl 60 ml

Lecozinc IFAR R Maks : 4 btl/kasus

Zinkid PRMS R Maks : 2 btl/kasus
101
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
RZ-20 PYRD
Diagro MBFA
Zidiar TEMP R Maks : 2 btl/kasus
Zincpro COMB
Interzinc INTR
Zink tab dispersible 20 mg

Lecozinc IFAR
Diazink KIFA
R Maks : 20 tab/kasus
Zipha ERLI
Zinc INFA
Zink tab kunyah 20 mg

Zinkid PRMS
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Elektrolit
Komb (tiap L) : Na 140

mEq, K 4 mEq, Cl 109
mEq, Ca 3 mEq, Asetat
28 mEq inf, btl 500 ml
Infusan Ring-AS SP SANB
R Maks : 3 btl/hari
Asering OTSU
2 Glukosa
Glukosa inf 5%, btl 100 ml

Otsu - D5 OTSU

Infusan D5 SP SANB
Wida - D5 WIDA R Maks : 3 btl/hari
Otsu - D5 OTSU

Wida - D10 WIDA R Maks : 3 btl/hari

Otsu - D40 OTSU R Maks : 3 btl/hari
102
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj 7,46%, vial 25 ml

Otsu - KCl 7,46 OTSU R Maks : 4 vial/hari
4 Natrium Klorida
Natrium Klorida inf 0,9%, amp 25 ml

Otsu - NS 25 OTSU
Natrium Klorida inf 0,9%, amp 100 ml
Otsu - NS 100 OTSU
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 500 ml

Infusan NS SP SANB R Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi
Wida NS WIDA TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF (Dengue
Otsu - NS 500 OTSU Hemorrhagic Fever), Dehidrasi
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 1.000 ml

Natrium Klorida WIDA R Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi
TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), Dehidrasi
5 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat inj 8,4%, vial 25 ml

Meylon 84-BP OTSU R Maks : 6 vial/hari
6 Ringer Laktat
Ringer Laktat inf, btl 500 ml

Infusan RL SP SANB R Maks : 3 btl, kecuali pada pasien DHF (Dengue
Wida RL WIDA Hemorrhagic Fever), dehidrasi dan pasien
Otsu - RL OTSU operasi
Ringer Laktat inf, btl 1.000 ml

Wida RL WIDA R Maks : 3 btl, kecualipada pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi dan pasien
operasi
103
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
7 Kombinasi Asam Amino
Komb : Asam Amino

Esensial, Asam Amino
Non Esensial inf, btl 250 ml
Nephrosteril FRES Hanya untuk kasus gagal ginjal akut dan kronik
R Maks : 1 btl/hari
Komb (tiap L) : Asam

Amino Esensial 48,5 g,
Asam Amino Non
Esensial 41,34 g inf, btl 200 ml
Renxamin FINU R Maks : 1 btl/hari

Amino 50 g, Vitamin,
Elektrolit inf, btl 250 ml
Aminofusin Paed KALB R Maks : 1 btl/hari
Komb : Asam Amino

Rantai Cabang Kadar
Tinggi, Asam Amino
Aromatik Kadar
Rendah, Natrium
Klorida inf, btl 500 ml
Aminofusin Hepar KALB R Maks : 1 btl/hari

Amino 100 mg,
Nitrogen 15,7 mg,
Natrium 2 mEq, Asetat
120 mEq inf, btl 500 ml
Kalbamin FINU
R Maks : 1 btl/hari
Amiparen OTSU
104
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Komb : Asam Amino
100 mg, Xylitol,
Vitamin, Mineral (Ni
15,7, Na 2 mEq, Asetat
120 mEq) inf, btl 500 ml
Comafusin Hepar FINU Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan
Aminoleban OTSU hepatic failure
R Maks : 1 btl/hari

Amino 50 g/L,
D.Sorbitol 100 g/L,
Asam Askorbat (Vit. C)
0,4 gr/L, Inositol 0,5
g/L, Nikotinamida
(Niasinamida) 0,06 g/L,
Piridoksin HCl (Vit. B6)
0,04 g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid (Rutin)
0,4 g/L, Mineral inf, btl 500 ml
Aminofusin L 600 KALB R Maks : 2 btl/hari
Komb : Asam Amino

2,72%, Sorbitol 15% inf, btl 500 ml
Pan Amin G OTSU R Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
Nutrisi Lipid MCT/LCT inf 20%, btl 100 ml

Lipomed 20% Mct/Lct SANB R Maks : 2 btl/hari, maks selama 7 hari
Nutrisi Lipid MCT/LCT inf 20%, btl 250 ml

Clinoleic 20% KALB R Maks : 2 btl/hari, maks selama 7 hari
105
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
9 Kombinasi Karbohidrat
Komb : Dekstrosa 2,5%,

Natrium Klorida 0,45% inf, btl 500 ml
Wida 2A WIDA R Maks : 3 btl/hari
Komb : Dekstrosa 5%,

Otsu D5, 1/4 NS OTSU
Infusan D5 + 1/4 NS SP SANB R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - 1/4 NS WIDA

Otsu D5, 1/2 NS OTSU
Infusan D5 + 1/2 NS SP SANB R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - 1/2 NS WIDA

Otsu - D5 NS OTSU
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 - NS WIDA
Komb (tiap 500 ml) :

Dextrose Anhydrate 50
g, Sodium Chloride 0,9 g inj, btl 500 ml
Otsu-D10 1/5 NS OTSU R Maks : 3 btl/hari
Komb (tiap 500 ml) :

Dextrose Monohydrate
20,398 g, Sodium
Chloride 1,125 g inf, bag 500 ml
Infusan Tridex Plain SANB R Maks : 3 btl/hari
Komb : Fruktosa 60 g,
Glukosa 33 g, Xylitol 30
g inf, btl 500 ml
Triofusin 500 KALB
R Maks : 2 btl/hari
Enerton 500 SANB
106
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Komb (tiap L) : NaCl

2,34 g,KCl 0,75 g, Na
Laktat 2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27A SANB
R Maks : 3 bag/hari
KA-EN 3A OTSU

1,75 g, KCl 1,5 g, Na
Laktat 2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27B SANB
Wida HSD WIDA R Maks : 3 bag/hari
KA-EN 3B OTSU
10 Larutan Nutrisi Kombinasi Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
Komb : Glukosa 7,5%,

Elektrolit, Zn, Vit B1 inj, dual chamber bag 500 ml
Bfluid 500 OTSU R Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa 7,5%,

Elektrolit, Zn, Vit B1 inj, dual chamber bag 1.000 ml
Bfluid 1000 OTSU R Maks : 2 bag/hari
Komb (tiap L) : Na 100

mEq, K 18 mEq, Ca 4
mEq, Mg 6 mEq, Cl 90
mEq, Asetat 38 mEq,
Sorbitol 50 g inf, bag 500 ml
Futrolit SANB
R Maks : 3 bag/hari
Tutofusin OPS KALB

2,25 g, Anhydrous
Dextrose 37,5 g inf, bag 500 ml
KA-EN 1B OTSU R Maks : 2 btl/hari
107
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
0,585 g, Na Lactate 0,56
g, Dextrose 20 g inf, bag 500 ml
KA-EN 4A OTSU R Maks : 2 btl/hari

1,75 g, KCl 1,5 g, Na
Lactate 2,24 g,
Anhydrous Dextrose
100 g inf, bag 500 ml
KA-EN MG3 OTSU R Maks : 2 btl/hari
Komb : Asam Amino 40

g, Glukosa, Elektrolit 80
g inf, btl 1.000 ml
Clinimix N9G15E KALB R Maks : 2 btl/hari
11 L-Alanin-L-Glutamin 1. Hanya untuk kasus pascaoperasi bedah

digestif
2. Penggunaan maksimum 1 minggu
L-Alanin-L-Glutamin inf 200 mg/ml, btl 100 ml

Dipeptiven FRES
Glutiven DEXA
12 L-Ornitin-L-Aspartat 1. Hiperamonemia pada penyakit hati akut

dan kronis, seperti sirosis hati, perlemakan
hati dan hepatitis;
2. Precoma pada hepatic encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat inj 500 mg/ml, amp 10 ml

Ornispar NOVE
R Maks : 4 amp/hari
Hepa-Merz COMB
108
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
19 - PREPARAT MATA
19.1 ANTIMIKROBA MATA
1 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g

Lacyvir ERLA
Hervis CEND R Maks : 1 tube/kasus
Temiral SANB
2 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0,3%, tube 3,5 g

Genoint ERLA R Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl 5 ml

Genoint ERLA R Maks : 1 btl/kasus
Gentamisin tts mata 1%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Genta MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
3 Kloramfenikol
Kloramfenikol salep mata 1%, tube 3,5 g

Cendo Fenicol CEND R Maks : 1 tube/kasus
Kloramfenikol salep mata 1%, tube 5 g

Chloramphenicol 1% KIFA R Maks : 1 tube/kasus
Kloramfenikol tts mata 0,25%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Fenicol 0,25% MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Kloramfenikol tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Fenicol 0,5% MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
4 Levofloksasin Hanya digunakan untuk operasi intraokular,

keratitis, operasi katarak dan infeksi berat
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

LFX MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
109
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, btl plastik 5 ml
Optiflox ERLA
Levocin SANB
5 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
Moksifloksasin tts mata 0,5%, btl 3 ml

Molcin FERR R Maks : 1 btl/kasus
6 Ofloksasin
Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Floxa MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Tarivid FERR R Maks : 1 btl/kasus
7 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%, tube 3,5 g

Oxytetracycline KIFA R Maks : 1 tube/kasus
8 Natamisin
Natamisin tts mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Natacen MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
9 Tobramisin
Tobramisin tts mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tobro MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Tobramisin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Bralifex SANB R Maks : 1 btl/kasus
19.2 ANTIINFLAMASI MATA
1 Betametason
Betametason tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Vosama CEND R Maks : 1 strip/kasus
110
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Fluorometolon
Fluorometolon tts mata 0,1%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Posop MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Fluorometolon tts mata 0,1%, btl 5 ml

Flumetholon FERR R Maks : 1 btl/kasus
3 Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Noncort MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Flamar SANB R Maks : 1 btl/kasus
4 Olopatadin 1. Untuk alergi konjungtivitis

2. Hanya dapat diresepkan oleh dokter
spesialis mata
Olopatadin tts mata 0,1%, btl 5 ml

Lergio FERR
Patacen ED CEND
5 Prednisolon Asetat
Prednisolon Asetat tts mata 10 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

P Pred MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
19.3 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Cendo Tropine 0,5% CEND R Maks : 1 strip/kasus
2 Fenilefrin HCl Tidak diberikan pada pasien hipertensi
Fenilefrin HCl tts mata 10%, btl 5 ml

Cendo Efrisel 10% CEND
111
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Homatropin
Homatropin tts mata 20 mg/ml, btl 5 ml

Homatro CEND R Maks : 1 btl/kasus
4 Tropikamid
Tropikamid tts mata 1%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Cendo Mydriatil 1% MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Tropikamid tts mata 1%, btl 5 ml

Cendo Mydriatil 1% ED CEND R Maks : 1 btl/kasus
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Asetazolamid 1. Tidak diberikan dalam jangka panjang

2. Hati-hati pemberian pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal
Asetazolamid tab 250 mg

Glauseta SANB
R Maks : 50 tab/bln
Glaucon CEND
2 Betaxolol Hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka

yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tonor 0,5% MD CEND
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml

Optibet SANB
3 Brinzolamid Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang

tidak merespon dengan pemberian latanoprost
atau travoprost
Brinzolamid tts mata 1%, btl 5 ml

Brinzolamid APTK R Maks : 1 btl/kasus
112
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Latanoprost Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak
memberikan respons pada timolol
Latanoprost tts mata 0,005%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Glaopen MD CEND R Maks : 2 strip/kasus
Latanoprost tts mata 0,005%, btl 2,5 ml

Xalatan PFIZ R Maks : 1 btl/kasus
5 Pilokarpin
Pilokarpin tts mata 2%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Carpin 2% MD CEND R Maks : 2 strip/kasus
Pilokarpin tts mata 2%, btl 5 ml

Carpin 2% ED CEND R Maks : 2 btl/kasus
6 Timolol
Timolol tts mata 0,25%, btl 5 ml

Isotic Adretor 0,25% PRAT R Maks : 2 btl/kasus
Timolol tts mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Timol 0,5 % MD CEND R Maks : 2 strip/kasus
Timolol tts mata 0,5%, btl 5 ml

Isotic Adretor 0,5% PRAT R Maks : 2 btl/kasus
7 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon

dengan Timolol
Travoprost tts mata 0,004%, btl 2,5 ml

Travoprost APTK R Maks : 1 btl/kasus
113
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
8 Komb : Latanoprost, 1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan
Timolol hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan
obat kombinasi Timolol lainnya
3. Tidak diberikan sebagai initial treatment.
Komb (tiap ml) :

Latanoprost 0,05 mg,
Timolol 5 mg tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml
Glaoplus CEND R Maks : 1 strip/kasus
9 Komb : Travoprost, 1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan

3. Tidak diberikan sebagai initial treatment
Komb (tiap ml) :

Travoprost 40 mcg,
Timolol 5 mg tts mata, btl 2,5 ml
Komb (tiap ml) : APTK R Maks : 1 btl/kasus
Travoprost 40 mcg,
Timolol 5 mg
10 Komb : Brinzolamid, 1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan

3. Tidak diberikan sebagai initial treatment.
Komb (tiap ml) :

Brinzolamid 10 mg,
Timolol 5 mg tts mata, btl 5 ml
Komb (tiap ml) : APTK R Maks : 1 btl/kasus
Brinzolamid 10 mg, Timolol
5 mg
114
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
19.5 PREPARAT MATA LAIN
1 Carboxymethyl Cellulose
Sodium
Carboxymethyl
Cellulose Sodium tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
Cenfresh MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Carboxymethyl
Cellulose Sodium tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
Cenfresh ED CEND R Maks : 1 btl/kasus
2 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts mata 3,5 mg/ml, btl 5 ml

EDTA CEND R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Hidroksi Propil

Metil Selulosa (HPMC),
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat
Komb : Hidroksi Propil

Metil Selulosa (HPMC) 5
mg, Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1.000 IU tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml
Asthenof MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
Komb : Hidroksi Propil

Metil Selulosa (HPMC) 5
mg, Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1.000 IU tts mata, btl 5 ml
Asthenof ED CEND R Maks : 1 btl/kasus
115
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Komb : Hidroksi Propil
Metil Selulosa (HPMC), Na
Hialuronat, NaCl, Natrium
Hidrogen Fosfat, Natrium
Dihidrogen Fosfat
Komb (tiap ml) :

Hidroksi Propil Metil
Selulosa (HPMC) 2 mg,
Na Hialuronat, NaCl,
Natrium Hidrogen
Fosfat, Natrium
Dihidrogen Fosfat tts mata, btl 15 ml
Lubricen CEND R Maks : 1 btl/kasus
5 Komb : Natrium Klorida,

Kalium Klorida
Komb (tiap ml) : NaCl

4,4 mg, KCl 0,8 mg tts mata, btl 15 ml
Cendo Lyteers CEND R Maks : 1 btl/kasus
6 Poli Vinil Pirolidon (PVP) Untuk lubrikan mata
Poli Vinil Pirolidon tts mata 20 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Protagenta MD CEND R Maks : 1 strip/kasus
7 Sodium Hialuronat Untuk iritasi atau mata kering
Sodium Hialuronat tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Hyalub CEND R Maks : 1 strip/kasus
Sodium Hialuronat tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Hialid FERR R Maks : 1 btl/kasus
8 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl tts mata 0,5 mg/ml, btl 7,5 ml

Insto Moist COMB R Maks : 1 btl/kasus
9 Vitamin A Palmitat
Vitamin A Palmitat gel mata 10 mg/g, tube 5 g

Oculenta CEND R Maks : 1 tube/kasus
116
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
19.6 ANESTESI LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl Hanya untuk diagnostik
Tetrakain HCl tts mata 2%, btl 5 ml

Pantocain 2% CEND R Maks : 1 btl/kasus
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI

1 Aflibercept 1. Untuk kasus :
a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration ),
b. Macular edema secondary to CRVO
(Central Retinal Vein Occlusion) and BRVO
(Branch Retinal Vein Occlusion)
c. DME (Diabetic Macular
Edema ),
d. Choroidal Neovascularization
(CNV) secondary to Pathologic Myophia
(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan OCT (Optical
Coherence Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh dokter seminat
vitreoretina
Aflibercept inj 40 mg/ml, vial 100 mcl

Eylea BAYR
2 Ranibizumab 1. Untuk kasus :

a. Wet AMD (Age-related Macular
Degeration ),
b. DME (Diabetic Macular Edema ),
c. Macular edema secondary to Retinal
Vein Occlusion (RVO)
d. Choroidal Neovascularization (CNV)
secondary to Pathologic Myophia (PM)
2. Harus melalui pemeriksaan OCT (Optical
Coherence Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh dokter seminat
vitreoretina
Ranibizumab inj 10 mg/ml, vial 0,23 ml
Patizra NOVA
117
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts telinga 3%, btl 5 ml

Chloramphenicol ERLA R Maks : 1 btl/kasus
2 Ofloksasin
Ofloksasin tts telinga 3 mg/ml, btl 5 ml

Akilen SANB
Tarivid KALB
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
1 Flutikason Furoat
Flutikason Furoat nasal spray 27,5 mcg/dosis, btl 120 dosis

Avamys GLAX R Maks : 1 btl/kasus
2 Mometason Furoat
Mometason Furoat nasal spray 50 mcg/dosis, btl 60 dosis

Nasonex 60 MD TMIN R Maks : 1 btl/kasus
Mometason Furoat nasal spray 50 mcg/dosis, btl 140 dosis

Nasonex 140 MD TMIN R Maks : 1 btl/kasus
Triamsinolon Asetonida nasal spray 55 mcg/dosis, btl 120 dosis

Nasacort AQ AVEN R Maks : 1 btl/kasus
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml

Karbogliserin APTK R Maks : 1 btl/kasus
118
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Komb : Polimiksin BSO4, Penggunaan tidak lebih dari 10 hari
Neomisin SO4,
Fludrokortison Asetat,
Lidokain HCl
Komb (tiap ml) :

Polimiksin BSO4 10.000
IU, Neomisin SO4 5 mg,
Fludrokortison Asetat 1
mg, Lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 ml
Otilon SANB
Otopain INTR
3 Komb : Polimiksin BSO4,

Neomisin SO4,
Betametason,
Benzalkonium Cl, Lidokain
HCl
Komb (per ml) :

Polimiksin BSO4 10.000
IU, Neomisin SO4 3.390
IU, Betametason 1 mg,
Benzalkonium Cl 0,1
mg, Lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 ml
Otozambon ZAMB R Maks : 1 btl/kasus
4 Natrium dokusat
Natrium dokusat tts telinga 5 mg/ml, btl 10 ml

Forumen SANB R Maks : 1 btl/kasus
5 Oksimetazolin HCl
Oksimetazolin HCl tts hidung 0,025%, btl 10 ml

Iliadin PNGH R Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin HCl tts hidung 0,050%, btl 10 ml

Iliadin PNGH R Maks : 1 btl/kasus
119
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab 125 mcg

Methylergometrine KIFA
Bledstop CAPR
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

Methylergometrine ETHI
Maleate
Utergin IKAP R Maks : 5 amp/hari
Pospargin KALB
2 Oksitosin
Oksitosin inj 10 IU/ml, amp 1 ml

Oxytocin ETHI
R Maks : 5 amp/hari
Induxin KALB
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab 20 mg

Hystolan 20 DEXA
R Maks : 4 tab/hari
Duvadilan KIFA
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj 200 mg/ml, amp 20 ml

Infusan MgSO4 20% SANB

Otsu - MgSO4 20 OTSU

Infusan MgSO4 40% SANB

Otsu - MgSO4 40 OTSU
120
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Diazepam
Diazepam tab 2 mg
Diazepam KIFA R Maks : 30 tab/kasus
Diazepam tab 5 mg
Valisanbe 5 SANB R Maks : 30 tab/kasus
2 Lorazepam
Lorazepam tab 2 mg
Merlopam MERS R Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab 25 mg
Amitriptyline INFA R Maks : 60 tab/bln
23 - OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida 1. Tidak digunakan lebih dari 7 hari

2. Tidak boleh diberikan bersamaan dengan
obat lain, khususnya obat kardiovaskular,
antibiotik dan antiinflamasi.
Antasida Komb (tiap 5
ml) :
Aluminium
Hidroksida 400
mg, Magnesium
Hidroksida 400 mg,
Simetikon 100 mg susp, btl 100 ml
Lexacrol Forte MOLA
Plantacid Forte KALB
121
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Antasida Komb :
Aluminium Hidroksida
200 mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg tab kunyah
Antasida Doen ERLA
Antasida KIFA
Antasida Komb :
Alumunium Hidroksida
200 mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg,
Simetikon 50 mg tab kunyah
Dexanta DEXA
Antasida Komb :
300 mg, Magnesium
Hidroksida 300 mg,
Dimetikon 40 mg tab
Almacon PYRD
Antasida Komb :
300 mg, Magnesium
Hidroksida 300 mg,
Lexacrol MOLA
Antasida Komb :
Alumunium Hidroksida
200 mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg,
Dexanta DEXA
122
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Antasida Komb :
Aluminium
Hidroksida 400
mg, Magnesium
Hidroksida 400 mg,
Plantacid Forte KALB
Komb : Aluminium
Hidroksida-Magnesium
Karbonat 325 mg,
Simetikon 25 mg tab
Gastran DAVA
2 Famotidin
Famotidin tab 20 mg
Pratifar 20 IFAR
Ulmo 20 PYRD
3 Ranitidin
Ranitidin tab 150 mg

Ranitidine HCl HEXP
Gasela ERLA
Graseric 150 GRAF
Ranitidin inj 25 mg/ml, amp 2 ml

Ranitidine HCl HEXP
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidine HCl NOVE
4 Esomeprazol Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis
Esomeprazol tab 20 mg
S-Omevell 20 NOVE R Maks : 1 tab/hari
Esomeprazol tab 40 mg
S-Omevell 40 NOVE R Maks : 1 tab/hari
123
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Esomeprazol serb inj 40 mg, vial
E-Some PHAP
Esoferr FERR R Maks : 1 vial/hari
Nexium ASCA
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps 30 mg
Lansoprazole NOVE Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
Lanzoprazole HEXP lambung, tukak duodenum dan refluks
Loprezol KIFA esofagitis.
Laproton TEMP Diberikan 1 jam sebelum makan.
R Maks : 1 kaps/hari
Lansoprazol serb inj 30 mg, vial

Prosogan TAKE Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari
6 Omeprazol
Omeprazol kaps 20 mg
Omeprazole NOVE Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
Omeprazole HEXP lambung, tukak duodenum dan refluks
Lanacer GRAF esofagitis.
Omeprazol serb inj 40 mg, vial

Omeprazole Sodium MBFA Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
Omeprazole Sodium OTTO riwayat pendarahan saluran cerna
Omeprazole Sodium LAND R Maks : 3 vial/hari, maks 3 hari
Ozid IV DAVA
Omz FERR
7 Pantoprazol Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Pantoprazol tab 20 mg
Pepzol 20 MBFA R Maks : 1 tab/hari
Pantoprazol tab 40 mg
Pantoprazole Sodium MBFA
R Maks : 1 tab/hari
Panvell NOVE
124
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Pantoprazol serb inj 40 mg, vial
Pantoprazole Sodium LAND
Pantoprazole Sodium OTTO
Pantoprazole Sodium HEXP Hanya untuk rawat inap
Panvell NOVE
Pumpisel SANB
8 Rabeprazol Gastric ulcer, anastomotic ulcer, reflux

esophagitis, duodenal ulcer dan Zollinger-
Ellison Syndrome
Rabeprazol tab 20 mg
Pariet 20 EISA R Maks : 2 tab/hari
9 Rebamipid
Rebamipid tab 100 mg

Repimide NOVE
Protezid DAVA
R Maks : 3 tab/hari
Prospide DEXA
Mucosta OTSU
10 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak
Sukralfat susp 500 mg/5 ml, btl 100 ml

Mucogard ETHI
Ulsicral IKAP
Gitafat TEMP R Maks : 2 btl/kasus
Ulsafate COMB
Episan SANB
Sukralfat tab 500 mg

Ulcumaag PYRD
Ulsidex DEXA
Ulsafate COMB
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA
125
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Domperidon
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml

Domperidone BERN
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml

Vesperum IFAR
Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Lexadon MOLA
Vesperum IFAR
Domperidone HEXP
Vomina FINU
Domperidon tab 10 mg
Lexadon MOLA
Domperidone HEXP
Vola ERLA
Grameta GRAF
4 Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate, Vit
B6
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 30 mg tab
Anvomer B6 DEXA
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 37,5 mg tab
Mediamer B6 DAVA
5 Metoklopramid
Metoklopramid drop 4 mg/ml, btl 10 ml

Damaben CAPR R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Damaben CAPR R Maks : 1 btl/kasus
126
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Metoklopramid tab 10 mg
Emeran ERLI
Vosea GRAF
Primperan 10 SOHO
Metoklopramid inj 5 mg/ml, amp 2 ml

Metoclopramide HCl BERN
Damaben CAPR R Maks : 10 amp/kasus
Primperan SOHO
6 Granisetron Hanya untuk muntah pada pemberian

kemoterapi dan pascaoperasi
Granisetron inj 1 mg/ml, amp 1 ml

Granovell 1 NOVE
7 Ondansetron
Ondansetron tab 4 mg
Ondansetron 4 LAND
Hanya untuk muntah pada pemberian
Ondansetron NOVE
Vometraz 4 DEXA
Ondansetron tab 8 mg
Ondansetron NOVE
Hanya untuk muntah pada pemberian
Ondansetron 8 LAND
Vometraz 8 DEXA
Ondansetron inj 4 mg/2 ml, amp 2 ml

Ondansetron HCl ETHI
Ondansetron HCl MBFA Hanya untuk mencegah muntah pada
Ondansetron HCl BERN pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
Ondansetron HCl HEXP
Ondansetron inj 8 mg/4 ml, amp 4 ml

Ondansetron HCl HEXP Hanya untuk mencegah muntah pada
Ondansetron HCl BERN pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
127
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb : Bismut
Subgalat, Heksaklorofen,
Lidokain HCl, Zink Oksida
Komb : Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen
2,5 mg, Lidokain
HCl 10 mg, Zink
Oksida 120 mg supp 2 g
Antihemoroid Supp KIFA
23.4 ANTISPASMODIK
1 Hiosin -N Butil Br
Hiosin -N Butil Br tab 10 mg

Scopma IFAR
Spasmal DAVA
Buscopan AVEN
Hiosin -N Butil Br inj 20 mg/ml, amp 1 ml

Hyoscine-N-Butylbromide OTTO
R Maks : 5 amp/hari
Gitas INTR
2 Komb : Klinidium Br,

Klordiazepoksid
Komb : Klinidium Br 2,5

mg, Klordiazepoksid 5
mg tab
Braxidin SANB
Cliad INTR
23.5 OBAT DIARE
1 Attapulgit
Attapulgit tab 600 mg

New Diatabs DAVA
128
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Komb : Attapulgit, Pektin
Komb : Attapulgit 700

mg, Pektin 50 mg tab
Molagit MOLA
3 Komb : Kaolin, Pektin
Komb (tiap 15 ml) :

Kaolin 700 mg, Pektin
66 mg susp, btl 60 ml
Neo Kaominal MOLA R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 15 ml) :

Kaolin 700 mg, Pektin
66 mg susp, btl 120 ml
Neo Kaolana SANB R Maks : 1 btl/kasus
4 Loperamid Tidak digunakan untuk anak
Loperamid tab 2 mg
Lexadium MOLA
Imodiar ERLI
Gradilex GRAF
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab 5 mg
Bisacodyl NOVE
Laxana IFAR R Maks : 15 tab/kasus
Dulcolax AVEN
Bisakodil supp 5 mg
Dulcolax 5 AVEN R Maks : 3 supp/kasus
Bisakodil supp 10 mg
Stolax SANB
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax 10 AVEN
129
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Komb. : Gliserin, Liquid
Parafin dan
Phenolphtalein
Komb (tiap 5 ml) :

Gliserin 1000 mg, Liquid
Parafin 1500 mg,
Phenolphtalein 75 mg sir, btl 60 ml
Kompolax IFAR
Laxadine GALE
3 Laktulosa Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang

seperti koma hepatikum dan pascaoperasi
jantung
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Extralac KIFA R Maks : 1 btl/kasus
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 200 ml

Duphalac ABBT R Maks : 1 btl/kasus
4 Natrium Fosfat Hanya untuk colon cleaner pada persiapan

pemeriksaan penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
Natrium Fosfat lar oral, btl 45 ml

Fleet Phospo-Soda COMB R Maks : 1 btl/tindakan
Natrium Fosfat lar, btl 133 ml

Fleet Enema COMB
R Maks : 1 btl/tindakan
Fosen PRAT
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN
1 Asam Ursodeoksikolat Hanya untuk Hepatitis kolestasis
Asam Ursodeoksikolat kaps 250 mg

Ursodeoxycholic Acid 250 NOVE
Urlicon NOVE R Maks : 90 kaps/bln
Urdahex DANK
130
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Asam Ursodeoksikolat kaps 300 mg
Ursochol 300 ZAMB R Maks : 90 kaps/bln
2 Bismut Subsalisilat
Bismut Subsalisilat tab 187,5 mg

Neo Adiar ERLA
3 Budesonid Untuk :
1. Episode akut colitis ulcerative
2. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap
sulfonamida.
Budesonide kaps 3 mg
Budenofalk DAVA R Maks : 3 kaps/hari, pemberian selama 8
minggu
4 Mesalazine Untuk :
1. Episode akut colitis ulcerative
2. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab 250 mg

Salofalk 250 DAVA R Maks : 90 tab/bln
Mesalazine tab 500 mg

Salofalk 500 DAVA R Maks : 90 tab/bln
24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin tab 200 mg

Erphafillin ERLI
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminophylline ETHI
131
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Budesonid
Budesonid cairan inh 0,25 mg/ml, resp 2 ml
Budesma DEXA Hanya untuk serangan asma akut
Pulmicort Respules 0,25 ASCA R Maks : hari pertama maks 5 resp/hari.
Selanjutnya 2-4 resp/hari, selama 5 hari.
Budesonid cairan inh 0,5 mg/ml, resp 2 ml

Budesma DEXA Hanya untuk serangan asma akut
Pulmicort Respules 0,5 ASCA R Maks : hari pertama maks 5 resp/hari.
Selanjutnya 2-4 resp/hari, selama 5 hari.
3 Komb : Budesonid,
Formoterol
Komb : Budesonide 80
mcg, Formoterol 4,5
mcg serb inh 80/45 mcg, turb 60 dosis
Symbicort 80 ASCA Untuk maintenance pasien asma
1. Untuk terapi rumatan pada pasien asma
2. Untuk terapi pelega pada asma persisten
3. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme
akut
R Maks:
- Asma persisten ringan-sedang : 2
turbuhaler/bln
- Asma persisten berat : 3 turbuhaler/bln
Komb : Budesonide 160

mcg, Formoterol 4,5
mcg serb inh 160/45 mcg, turb 60 dosis
Symbicort 160 ASCA 1. Untuk terapi rumatan pada pasien asma
2. Untuk terapi pelega pada asma persisten
ringan - berat
3. Untuk terapi rumatan pada pasien PPOK
4. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme
akut
R Maks:
- Asma persisten ringan-sedang : 2
turbuhaler/bln
- Asma persisten berat : 3 - 4 turbuhaler/bln
- PPOK: 2 turbuhaler/bln
132
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/dosis, kanister 200 dosis

Berotec MDI BOEH R Maks : 1 kanister/bln
5 Flutikason Propionat Tidak untuk maintenance terapi asma
Flutikason Propionat cairan inh 0,5 mg/dosis, nebules 1 dosis (2 ml)

Flixotide Nebules GLAX R Maks : hari pertama maks 5 nebules/hari.
6 Komb : Flutikason
Propionat, Salmeterol
Xinafoat Tidak diberikan pada kasus asma akut
Komb : Flutikason
Propionat 50 mcg,
Salmeterol Xinafoat 25
mcg cairan inh 50 mcg/dosis, kanister 120 dosis
Respitide DEXA
R Maks : 1 kanister/bln
Seretide Inhaler 50 GLAX
Komb : Flutikason
Propionat 100 mcg,
mcg serb inh 100 mcg/dosis, diskus 60 dosis
Seretide Diskus 100 GLAX R Maks : 1 diskus/bln
Komb : Flutikason
Propionat 250 mcg,
Seretide Diskus 250 GLAX R Maks : 1 diskus/bln
Komb : Flutikason
Propionat 500 mcg,
Seretide Diskus 500 GLAX Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil pemeriksaan
spirometri)
R Maks : 2 diskus/bln
133
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
7 Ipratropium Br Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang
Ipratropium Br inh 0,25 mg/ml, btl 2 ml

Ipratropium PRAT
8 Komb : Ipratropium Br, Hanya untuk :

Salbutamol Sulfat 1. Serangan asma akut
2. Bronkospasme yang menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
Komb : Ipratropium Br
0,5 mg, Salbutamol 2,5
mg cairan inh, vial 2,5 ml
Velutine Plus NOVE
R Maks : Hari pertama maks 8 vial/hari.
Respitor FERR
Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks
Farbivent PRAT
10 vial/hari.
Combivent UDV BOEH
9 Komb : Ipratropium Br,

Fenoterol HBr
Komb : Ipratropium Br
0,021 mg, Fenoterol
HBr 0,05 mg aerosol, kanister 200 dosis
Berodual BOEH R Maks : 1 kanister/bln
10 Montelukast Sodium 1. Tidak untuk initial treatment

2. Hanya diberikan jika obat asma lini 1 dan 2
tidak memberikan hasil yang memuaskan
(LABACS)
Montelukast Sodium tab 10 mg

Rymont NOVE
Bloktiene ACTA
R Maks : 30 tab/bln
Monarin DEXA
Singulair 10 TMIN
134
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
11 Omalizumab 1. Diberikan untuk asma alergi yang sudah
berat dan sudah tidak respon dengan
pemberian obat steroid lain, dan
2. Hanya untuk kasus rawat inap, resiko
anafilaksis, dan
3. Sebelum pemberian harus dilakukan
skrining TB, infeksi saluran nafas dan lain
sebagainya, dan
4. Pemeriksaan IgE wajib dilakukan, dan
5. Tidak untuk anak < 12 tahun.
Omalizumab serb inj 150 mg, vial

Xolair NOVA R Maks : 4 vial/kasus
12 Procaterol
Procaterol sir 5 mcg/ml, btl 60 ml

Sesma PHAP Hanya untuk :
1. Asma bronkhial
2. Bronkhitis akut dan kronik
3. Emfisema Paru
Procaterol tab 25 mcg

Meptin Mini OTSU R Maks : 2 tab/hari
Procaterol tab 50 mcg

Meptin OTSU R Maks : 2 tab/hari
Procaterol cairan inh 30 mcg, vial 0,3 ml

Meptin Inhalation Solution OTSU Hanya untuk asma akut derajat sedang
0,3
Procaterol cairan inh 50 mcg, vial 0,5 ml

Meptin Inhalation Solution OTSU Hanya untuk asma akut derajat sedang
0,5
13 Salbutamol
Salbutamol tab 2 mg
Salbutamol KIFA
Grafalin 2 GRAF
Salbron DANK
135
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Salbutamol tab 4 mg
Pritasma MOLA
Salbutamol KIFA
Salbutamol GRAF
Salbron DANK
Salbutamol inh 100 mcg/dosis, tbg 200 dosis

Dipsamol DIPA Hanya untuk :
Suprasma DEXA 1. Serangan asma akut
Ventolin Inhaler CFC Free GLAX 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK
Tuberkulosis)
a. Asma persisten ringan-sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg/bln
b. Asma persisten berat dan PPOK
R Maks : 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil pemeriksaan
spirometri)
Salbutamol cairan inh 0,1%, amp 2,5 ml

Ferbulin FERR Hanya untuk :
Suprasma DEXA 1. Serangan asma akut
Ventolin Nebules GLAX 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK
Tuberkulosis)
R Maks : hari pertama maks 8 amp/hari.
Selanjutnya maks 4 amp/hari. Kasus di ICU maks
10 amp/hari.
14 Teofilin
Teofilin tab 150 mg

Bronsolvan KALB
Teofilin kapl SR 300 mg

Retaphyl SR KIFA R Maks : 30 tab/bln
15 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg

Molasma MOLA
Astherin PYRD
136
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Terbutalin Sulfat inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml
Bricasma ASCA R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat cairan inh 2,5 mg/ml, resp 2 ml

Bricasma Respules ASCA Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
R Maks : hari pertama maks 8 resp/hari.
Selanjutnya maks 4 resp/hari. Kasus di ICU maks
10 resp/hari.
Terbutalin Sulfat serb inh 0,5 mg/dosis, turbuhaler 100 dosis

Bricasma Turbuhaler ASCA Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
R Maks : 1 turbuhaler/bln
24.2 PPOK
1 Glikopironium Bromida
Glikopironium Bromida serb inh 50 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat

breezhaler
Seebri Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bln
2 Indacaterol
Indacaterol kaps 150 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat

breezhaler
Onbrez Breezhaler 150 NOVA R Maks : 1 paket/bln
Indacaterol kaps 300 mcg, paket 30 kaps dan 1 alat

breezhaler
Onbrez Breezhaler 300 NOVA R Maks : 1 paket/bln
3 Komb : Indacaterol Hanya untuk kasus PPOK yang tidak terkontrol

Maleat, Glikopironium Br dengan pemberian Indacaterol tunggal
Komb : Indacaterol
Maleat 110 mcg,
Glikopironium 50 mcg kaps, paket 30 kaps dan 1 alat breezhaler
Ultibro Breezhaler NOVA R Maks : 1 paket/bln
137
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Olodaterol Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut
Olodaterol cairan inh 2,5 mcg, cartridge 30 dosis

Striverdi Respimat BOEH R Maks : 1 cartridge/bln
5 Tiotropium Br
Tiotropium Br cairan inh 5 mcg/dosis, cartridge 30 dosis

Spiriva Respimat BOEH R Maks : 1 cartridge/bln
6 Komb : Tiotropium Br, Hanya untuk kasus PPOK yang tidak terkontrol
Olodaterol dengan pemberian Olodaterol tunggal
Komb : Tiotropium Br
2,5 mcg, Olodaterol 2,5
mcg cairan inh, cartridge 30 dosis
Spiolto Respimat BOEH R Maks : 1 cartridge/bln
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein
Kodein tab 10 mg
Codeine 10 KIFA
R Maks : 30 tab/bln
Codikaf 10 KIFA
Kodein tab 15 mg
Codeine 15 KIFA
R Maks : 30 tab/bln
Codikaf 15 KIFA
Kodein tab 20 mg
Codeine 20 KIFA
R Maks : 30 tab/bln
Codikaf 20 KIFA
24.4 EKSPEKTORAN
1 Ambroksol HCl
Ambroksol HCl tab 30 mg

Molapect MOLA
Ambroxol NOVE
Ambroxol KIFA
Brommer 30 MERS
138
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H)
Obat Batuk Hitam

(O.B.H.) sir, btl 100 ml
OBH 100 IKAP
OBH Combi Batuk COMB
Berdahak R Maks : 1 btl/kasus
OBH Combi Batuk COMB
Berdahak Rasa Jahe
Obat Batuk Hitam

(O.B.H.) sir, btl 200 ml
OBH 200 IKAP R Maks : 1 btl/kasus
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk Idiopathic Respiratory Distress

Syndrome (IRDS) pada neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Survanta ABBT
2 Phospholipid fraction Untuk kasus neonatal Respiratory Distress

from bovine lung Syndrome (RDS)
(surfactant)
Phospholipid fraction
from bovine lung
(surfactant) serb inj 54 g, vial 1,2 ml
Alveofact DEXA R Maks : 1 vial/kasus
24.6 MUKOLITIK
1 Erdostein
Erdostein sir kering 175 mg/5 ml, btl 60 ml

Edotin DS FERR
Vestein KALB
Mucotein COMB
Vectrine DEXA
139
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Erdostein kaps 300 mg
Vostrin NOVE
Vestein KALB
R Maks : 15 tab/kasus
Vectrine DEXA
Mucotein COMB
2 N-Asetilsistein
N-Asetilsistein kaps 200 mg

Acetylcysteine INFA
Acetylcysteine NOVE
Pycostein PYRD
Simucil 200 MERS
N-Asetilsistein cairan inh 100 mg/ml, amp 3 ml

Fluimucil ZAMB Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma
N-Ace PRAT eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
1 Komb : Dekstrometorfan
HBr, Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na Sitrat,
Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Dekstrometorfan HBr
10 mg, Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 100 mg,
Na Sitrat 50 mg, Mentol
1 mg sir, btl 120 ml
Sanadryl DMP SANB R Maks : 1 btl/kasus
140
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Komb : Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, K
Guaiacolsulfonat, Na
Sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

Difenhidramin HCl 12,5
mg, Ammonium Cl 100
mg, K Guaiacolsulfonat
30 mg, Na sitrat 50 mg,
Mentol 1 mg sir, btl 120 ml
Sanadryl EXP SANB R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb. : Difenhidramin
HCl, Ammonium Cl, Na
sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) :

mg, Ammonium Cl 125
mg, Na sitrat 50 mg,
Mentol 1 mg sir, btl 60 ml
Pyridryl PYRD R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml) :

mg,
Ammonium Cl 125 mg,
Na sitrat 50 mg, Mentol
1 mg sir, btl 100 ml
Ikadryl IKAP R Maks : 1 btl/kasus
4 Natrium Klorida
Natrium Klorida nasal spray 6,5 mg/30 ml, btl 30 ml

Breathy Nasal Spray (BNS) NOVE R Maks : 1 btl/kasus
141
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
25 - VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Folat
Asam Folat tab 0,4 mg

Starfolat DEXA
Asam Folat tab 1 mg

Anelat IFAR
Anemolat PHAP
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level

CKD4 keatas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1
- 2,5 mmol)
Calcitriol kaps lunak 0,25 mcg

Oscal DANK R Maks :
- Anak-anak 1 x 1 kaps, maks 30 kaps/bln
- Dewasa 1 x 2 kaps, maks 60 kaps/bln
Calcitriol kaps lunak 0,5 mcg

Oscal DANK
R Maks : 1 kaps/hari, maks 30 kaps/bln
Kolkatriol Forte PHAP
3 Colecalciferol
Colecalciferol kaps lunak 400 IU

Teorol NOVE R Maks : 1 kaps lunak/hari
4 Komb : Ca Hidrogen Fosfat

Dihidrat, Colecalciferol
Komb : Ca Hidrogen
Fosfat Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol 200 IU tab kunyah
Calcifar Plus IFAR R Maks : 30 tab/bln
Komb : Ca Hidrogen
Fosfat Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol 200 IU tab
Cavit D3 PNGH R Maks : 30 tab/bln
142
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab 500 mg

Calos PRAT
R Maks : 90 tab/bln
Calporosis D500 MERS
6 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab 500 mg

Calcium Lactate KIFA
Prokalk GRAF
Lanakalk LAND
7 Vitamin A
Vitamin A kaps 100.000 IU

Retinol (Vitamin A) KIFA R Maks : 30 kaps/bln
Vitamin A kaps 200.000 IU

Retinol (Vitamin A) KIFA R Maks : 30 kaps/bln
8 Vitamin B1 (Tiamin HCl)
Vitamin B1 (Tiamin HCl) tab 50 mg

Vitamin B1 KIFA
Vitamin B1 (Tiamin HCl) tab 100 mg

Vitamin B1 KIFA
9 Vitamin B6 (Piridoksin
HCl)
Vitamin B6 (Piridoksin
HCl) tab 10 mg
Piridoksin HCl (Vitamin B6) KIFA
Vitamin B6 (Piridoksin
HCl) inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Pyridoxine IKAP
143
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
10 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA
11 Vitamin B Kompleks
Vitamin B Kompleks tab

Vitamin B Complex KIFA
Daneuron HEXP
12 Vitamin C (Asam
Askorbat)
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 50 mg
Vitamin C KIFA
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 100 mg
Vitamin C KIFA
Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 250 mg
Vitamin C KIFA
13 Komb : Zinc, Vitamin C
Komb : Zinc 10 mg,

Vitamin C 100 mg sir, btl 60 ml
Imunped DAVA R Maks : 1 btl/kasus
144
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
14 Komb : Vitamin B1, B6,
B12
Komb : Vit. B1 100 mg,

Vit. B6 200 mg, Vit. B12
200 mcg tab
Molaneuron MOLA
Neurodex DEXA
R Maks : 30 tab/bln
Grahabion GRAF
Neurosanbe SANB
Komb (tiap amp) : Vit.

B1 100 mg, Vit. B6 100
mg, Vit. B12 5.000 mcg inj, amp 3 ml
Zyfort NOVE
Neurosanbe SANB
Neurobion 5000 PNGH
15 Komb : Vit. C,
Niasinamida, Kalsium
Pantotenat, Vit. B1, Vit.
B2, Vit. B6, Vit. B12
Komb : Vit C 500 mg,

Niasinamida 100 mg,
Kalsium Pantotenat 20
mg, Vit. B1 15 mg, Vit.
B2 10 mg, Vit. B6 5 mg,
Vit. B12 4 mg tab
Surbex T ABBT R Maks : 30 tab/bln
16 Komb : Dibasic Ca
Phosphate, Ca Lactate, Vit.
B6, Vit. C, Vit. D3
Komb : Dibasic Ca
Phosphate 200 mg, Ca
Lactate 100 mg, Vit. B6
20 mg, Vit. C 25 mg, Vit.
D3 100 IU tab
Elkana SANB
145
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
17 Komb : Vit. A, Vit. B, Vit.
B2, Vit. B6, Vit. B12, Vit. C,
Vit. D, Nikotinamid, Ca
Pantotenat, Kolin, Inositol,
Ca Glukonat, Ca
Hipofosfit, Na Hipofosfit, L-
Lisin HCl
Komb : Vit. A 2.400 IU,

Vit. B1 4 mg, Vit. B2 1,2
mg, Vit. B6 1,2 mg, Vit.
B12 4 mcg, Vit. C 60 mg,
Vit. D 400 IU,
Nicotinamide 16 mg, Ca
Pantotenat 6 mg, Kolin
12 mg, Inositol 12 mg,
Ca Glukonat 300 mg, Ca
Hipofosfit 20 mg, Na
Hipofosfit 20 mg, L-lysin sir, btl 60 ml
Elkana SANB R Maks : 1 btl/kasus
18 Komb : Vit. A , Vit. B1 , Vit.

B2 , Vit. B6, Vit. B12 , Vit.
D , Niacinamid, Ca
Pantotenat, Asam Folat,
Fe Fumarat, Ca Laktat ,
Copper , Iodine dan NaF
Komb : Vit. A 6.000 IU,

Vit. B1 10 mg, Vit. B2
2,5 mg, Vit. B6 15 mg,
Vit. B12 4 mcg, Vit. D
400 IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat 7,5
mg, Asam Folat 1 mg,
Fe Fumarat 90 mg, Ca
laktat 250 mg, Copper
0,1 mg, Iodine 0,1 mg,
NaF 1 mg tab
Obimin AF DAVA
146
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
19 Komb : DL-3-methyl-2-oxo- Hanya untuk kasus pasien gagal ginjal kronis
valeric acid, 4-methyl-2- (CKD) stadium ≥ 3 bersama dengan diet tinggi
oxo-valeric acid, 2-oxo-3- kalori-rendah protein
pheyl-propionic acid, 3-
methyl-2-oxo-butyric acid,
DL-2-hydroxy-4-
methylthio-butyric acid, L-
lysine monoacetate, L-
threonine, L-tryptophan, L-
histidine, L-tyrosine
Komb : DL-3-methyl-2-
oxo-valeric acid 67 mg,
4-methyl-2-oxo-valeric
acid 101 mg, 2-oxo-3-
pheyl-propionic acid 68
mg, 3-methyl-2-oxo-
butyric acid 86 mg, DL-2-
hydroxy-4-methylthio-
butyric acid 59 mg, L-
lysine monoacetate 105
mg, L-threonine 53 mg,
L-tryptophan 23 mg, L-
histidine 38 mg, L-
tyrosine 30 mg kapl
Prorenal NOVE R Maks : 18 tab/hari
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF
1 Donepezil HCl Lakukan evaluasi setelah pemberian selama 3

bulan
Donepezil HCl tab 5 mg

Donacept NOVE R Maks : 1 tab/hari
Donepezil HCl tab dispersible 5 mg

Aricept Evess 5 EISA R Maks : 1 tab/hari
Donepezil HCl tab dispersible 10 mg

Aricept Evess 10 EISA R Maks : 1 tab/hari
147
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN
1 Adalimumab 1. Hanya Diberikan untuk Crohn’s Diseases

dan Psoriasis Artritis
2. Hanya diberikan setelah gagal atau tidak
respon terhadap terapi konvensional
3. Hanya diresepkan oleh Konsultan
Gastroenterologi-Hepatologi (KGEH),
Konsultan Reumatologi dan Dokter Spesialis
Kulit Konsultan Imunologi
4. Harus dilakukan penyaring risiko efek
samping dan infeksi misalnya riwayat TB,
Hepatitis dan HIV
Adalimumab inj 40 mg, pfs 0,8 ml

Humira ABBT
2 Basiliximab 1. Hanya untuk pasien yang akan menjalani

transplantasi ginjal
2. Digunakan bila tidak masuk dalam paket
transplantasi
Basiliximab serb inj 20 mg, vial

Simulect NOVA R Maks : 2 vial/kasus (1 vial diberikan 2 jam
sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial
diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi).
3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
Everolimus tab 0,25 mg

Certican NOVA
Everolimus tab 0,50 mg

Certican NOVA
148
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Leflunomide 1. Untuk penderita RA (Rheumatoid Arthritis )
yang telah gagal dengan DMARDs
2. Bukan sebagai initial treatment
3. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter
Reumatologi
Leflunomide tab 20 mg
Arava 20 AVEN R Maks : 5 tab/hari selama 3 hari pertama,
selanjutnya 1 tab/hari
5 Mikofenolat Mofetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada

kasus transplantasi organ
Mikofenolat Mofetil tab 500 mg

Myrept OTTO
Kamyfet KALB
Cellcept ROCH
6 Mikofenolat Sodium 1. Untuk profilaksis penolakan transplantasi

akut pada pasien yang menerima
transplantasi ginjal allogenik
2. Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan
siklosporin dan kortikosteroid
Mikofenolat Sodium tab 180 mg

Myfortic 180 NOVA R Maks : 8 tab/hari, sejak 2 hari setelah
transplantasi
Mikofenolat Sodium tab 360 mg

Myfortic 360 NOVA R Maks : 4 tab/hari, sejak 2 hari setelah
transplantasi
149
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
7 Secukinumab 1. Hanya untuk kasus psoriaris berat yang
terbukti gagal dengan dua terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin atau narrowband
ultraviolet B) dan diresepkan oleh
Imunodermatologist (dokter spesialis kulit
yang terdaftar pada kelompok studi
psoriasis)
2. Hanya untuk kasus Angkylosing Spondylitis
yang gagal dengan terapi standar (NSAID)
dan diresepkan oleh Dokter Reumatologi
3. Wajib dilakukan skrining infeksi
tuberkulosis, hepatitis dan HIV sebelum
pemberian
Secukinumab serb inj 150 mg, vial

Fraizeron NOVA R Maks : 300 mg/kali injeksi
8 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit

autoimun
Siklosporin lar. oral 100 mg/ml, btl 50 ml

Cipol - N OTTO Hanya untuk anak
Siklosporin kaps lunak 25 mg

Sandimmun Neoral 25 NOVA R Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps lunak 100 mg

Sandimmun Neoral 100 NOVA R Maks : 90 kaps/bln
9 Takrolimus 1. Hanya untuk pasien pascatransplantasi

yang mengalami rejection
2. Hanya untuk pasien pascatransplantasi
dengan risiko sedang-tinggi
Takrolimus kaps 0,5 mg

Prograf 0,5 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps XL 0,5 mg

Prograf XL 0,5 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps 1 mg
Prograf 1 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
150
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Takrolimus kaps XL 1 mg
Prograf XL 1 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
Takrolimus kaps XL 3 mg
Prograf XL 3 ASTE R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari
10 Ustekinumab 1. Hanya untuk kasus psoriaris berat yang

terbukti gagal dengan dua terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin atau narrowband
ultraviolet B)
2. Diresepkan oleh
Imunodermatologist/dokter spesialis kulit
yang terdaftar pada kelompok studi
psoriasis)
3. Wajib dilakukan skrining infeksi
tuberkulosis, hepatitis dan HIV sebelum
pemberian.
Ustekinumab serb inj 45 mg, pfs 0,5 ml

Stelara JOHN
27.2 ANTIHORMON
1 Abirateron Untuk terapi metastatic Castration Resistant

Prostate Cancer (mCRPC) dikombinasi dengan
prednison
Abirateron tab 500 mg

Zytiga 500 JOHN R Maks : 2 tab/hari, dikombinasi dengan
prednison
2 Anastrozole Untuk kanker payudara pada post menopause

dengan pemeriksaan Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron Receptor (PR) positif
Anastrozole tab 1 mg
Bracer FERR
R Maks : 30 tab/bln
Arimidex ASCA
151
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Enzalutamide 1. Sebagai lini kedua pada kasus Metastatic
Castration-Resistant Prostate Cancer yang
gagal terapi dengan Docetaxel
2. Sebagai kombinasi dengan ADT (Androgen
Deprivation Therapy ) pada pasien
Metastatic Castration-Resistant Prostate
Cancer yang tidak bergejala atau bergejala
ringan setelah gagal ADT dan belum
terindikasi klinis untuk kemoterapi
Enzalutamide kaps lunak 40 mg

Xtandi ASTE R Maks : 160 mg/hari
4 Exemestan Untuk kanker payudara pada post menopause

Exemestan tab 25 mg
Axeltane NUFA
R Maks : 30 tab/ bln
Aromasin PFIZ
5 Fulvestran 1. Untuk pasien post-menopause dengan

pengukuran kadar hormon FSH dan
Estradiol
2. Kanker payudara metastatik dengan
pemeriksaan ER positif
3. Hanya boleh diberikan setelah gagal terapi
dengan Anastrozol, Letrozol dan
Exemestan.
Fulvestran inj 50 mg/ml, pfs 5 ml

Faslodex ASCA R Maks : 4 pfs/bln
152
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6 Goserelin Asetat
Goserelin Asetat inj 3,6 mg, syringe

Zoladex 3,6 ASCA 1. Untuk kanker payudara pada pre
menopause dengan pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR)
positif
R Maks : 1 pfs/bln
2. Untuk endometriosis
R Maks : 1 pfs/bln, selama 6 bulan
pengobatan.
3. Dapat digunakan untuk kanker prostat,
boleh diberikan bersama dengan
Bicalutamid tab 50 mg
Goserelin Asetat inj 10,8 mg, syringe

Zoladex LA ASCA Untuk kanker prostat
R Maks : 1 vial/3 bln
7 Letrozol Untuk kanker payudara pada post menopause

Letrozol tab 2,5 mg

Lebrest FERR
Lezra ACTA
R Maks : 30 tab/bln
Letraz KALB
Femara NOVA
8 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin Asetat serb inj 1,88 mg, vial

Tapros 1,88 TAKE Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma
uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6 bulan pengobatan.
153
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Leuprorelin Asetat inj 3,75 mg, vial
Divalin DAVA 1. Untuk kanker payudara pada pre
Endrolin KALB menopause dengan pemeriksaan Estrogen
Tapros DPS 3,75 TAKE Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR)
positif
R Maks : 1 vial/bln
2. Untuk endometriosis, adenomiosis atau
mioma uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6 bulan
pengobatan.
3. Dapat digunakan untuk kanker prostat,
boleh diberikan bersama dengan
Bikalutamid tab 50 mg
4. Untuk terapi pubertas prekoks disertai
dengan pemeriksaan 2 dari 3 tanda-tanda
seks sekunder pubertas prekoks
5. Kadar LH > 0,8 IU/L
Leuprorelin Asetat serb inj 7,5 mg, syringe

Eligard ASTE 1. Untuk Advanced Hormone Dependent
Prostate Cancer
2. Ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/bln
Leuprorelin Asetat serb inj 11,25 mg,vial

Tapros 3M DPS TAKE 1. Untuk kanker payudara pada pre
positif
2. Untuk kanker prostat
R Maks : 1 vial/3 bln, selama 6 bulan
pengobatan.
Leuprorelin Asetat serb inj 22,5 mg, syringe

Eligard ASTE 1. Untuk Advanced Hormone Dependent
Prostate Cancer
2. Ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/3 bln
154
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
9 Medroksi Progesteron
Asetat
Medroksi Progesteron
Asetat tab 100 mg
Provera 100 PFIZ
10 Tamoksifen Untuk kanker payudara pada pre dan post

positif
Tamoksifen tab 10 mg
Tamofen 10 KALB R Maks : 60 tab/bln
27.3 SITOTOKSIK
1 Afatinib Dimaleat 1. Dibuktikan dengan EGFR (Epidermal Growth

Factor Receptor) delesi exon 19 atau exon
21 mutasi substitusi
2. Belum pernah mendapat terapi dengan
Tyrosine Kinase inhibitor (TKI)
Afatinib Dimaleat tab 20 mg

Giotrif 20 BOEH R Maks : 1 tab/hari


2 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut
Asparaginase serb inj 10.000 IU, vial

Leunase WIDA
155
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
3 Axitinib Sebagai lini kedua pada Advanced Renal Cell
Carcinoma (RCC) yang gagal terapi dengan
Sunitinib/Sorafenib
Axitinib tab 1 mg
Inlyta 1 PFIZ R Maks : 20 mg/hari
Axitinib tab 5 mg
Inlyta 5 PFIZ R Maks : 20 mg/hari
4 Bendamustin HCl 1. Chronic Lymphocytic Leukaemia (CLL)

2. Non-Hodghkins Lymphoma
(NHL) yang sudah tidak
respon dengan pemberian
regimen yang mengandung
Rituximab.
Bendamustin HCl serb inj 25 mg, vial
Bentero 25 AMAR R Maks :
Fonkomustin FERR - CLL : 150 mg/m2 BSA
2
- NHL : 120 mg/m BSA
Bendamustin HCl serb inj 100 mg, vial

Denbamus 100 ETHI R Maks :
Bentero 100 AMAR - CLL : 150 mg/m2 BSA
Fonkomustin FERR - NHL : 120 mg/m2 BSA
Ribomustin JOHN
5 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik
Bevacizumab inj 100 mg/4 ml, vial 4 ml

Bevacizumab APTK R Maks : 12 x pemberian
156
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6 Bicalutamide Untuk kanker prostat
Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Bicalutamide tab 50 mg
Diproca DIPA
Bicastra FERR
R Maks : 30 tab/bln
Calutami 50 OTTO
Casodex 50 ASCA
Bicalutamide tab 150 mg

Calutami 150 OTTO
R Maks : 30 tab/bln
Casodex 150 ASCA
7 Bleomisin 1. Untuk squamous cell carcinoma pada

daerah kepala dan leher, serviks, esofagus,
penis, testis, kulit, paru, glioma, limfoma,
plerodesis
2. Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin
dan Non Hodgkin disease
Bleomisin serb inj 15 mg, vial

Bleocin KALB
8 Bortezomib Untuk Multiple Myeloma yang sudah tidak

dapat diterapi dengan obat multiple myeloma
lain (first line )
Bortezomib serb inj 3,5 mg, vial

Bortero AMAR
Fonkozomib FERR R Maks : 1,3 mg/m2/dosis, maks 8x pemberian
Velcade JOHN
157
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
9 Capecitabine 1. Untuk kanker kolorektal
2. Untuk kanker payudara metastatik setelah
gagal dengan terapi lain
Capecitabine tab 500 mg

Binecap FERR
R Maks: 2.500 mg/m2/hari selama 2 minggu
Taceral KALB
diulang tiap 3 minggu
Xeloda ROCH
10 Carboplatin
Carboplatin inj 150 mg/15 ml, vial 15 ml

Kemocarb 150 ETHI
Carboplatin DANK R Maks: Tergantung AUC Target (Area Under
Carboplatin FERR the Curve)
Kemobotin 150 OTTO
Carboplatin inj 450 mg/45 ml, vial 45 ml

Carboplatin DANK
Kemocarb 450 ETHI R Maks: Tergantung AUC Target (Area Under
Carboplatin FERR the Curve)
Kemobotin 450 OTTO
11 Cetuximab 1. Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan

leher jenis squamous dan dikombinasi
dengan kemoterapi atau radiasi.
2. Tidak digunakan untuk kanker nasofaring
3. Kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positive
(normal)
Cetuximab inf 100 mg/20 ml, vial 20 ml

Erbitux MERC R Maks :
- Pemberian tiap minggu: Dosis pertama 400
mg/m2, dosis selanjutnya 250 mg/m2 tiap
minggu
- Maks 6 siklus atau sampai terjadi progress
atau timbul efek samping yang tidak dapat
ditoleransi, mana yang terjadi lebih dulu
158
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
12 Cisplatin
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 10 ml

Cisplatin FERR 2
R Maks : 100 mg/m /hari setiap 3 minggu
Cisplatin DANK
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 50 ml

Cilatin 50 AMAR
Cisplatin FERR R Maks : 100 mg/m2/hari setiap 3 minggu
Cisplatin DANK
13 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
Citarabin inj 100 mg/ml, vial 1 ml

Kabitarin 100 ETHI R Maks : 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari
berturut-turut
Citarabin inj 100 mg/ml, vial 10 ml

Kabitarin 1.000 ETHI 2
R Maks : 3.000 mg/m /hari selama 3 hari
berturut-turut
14 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma

dan penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb inj 200 mg, vial

Dacarbazine Medac DIPA
15 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin serb inj 20 mg, vial

Daunocin-NPL NOVE
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara,

ovarium, prostat dan adenocarcinoma gaster
Docetaxel inj 10 mg/ml, vial 2 ml

Brexel KALB R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
- kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu
159
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Brexel KALB R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
Docetaxel inj 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml

Taceedo 20 KIFA R Maks :
Docetaxel SANB - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu

Docetaxel Trihydrate FERR R Maks :
Oncotaxel 20 ACTA - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
Taxotere AVEN - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu
Docetaxel inj 80 mg/2 ml, vial 2 ml

Taceedo 80 KIFA R Maks :
Docetaxel SANB - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
Taxotere AVEN - kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu
Docetaxel inj 80 mg/4ml, vial 4 ml

Docetaxel Trihydrate FERR R Maks :
Oncotaxel 80 ACTA - monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
17 Doksorubisin
Doksorubisin inj 2 mg/ml, vial 5 ml

Doxotil DIPA
Naprodox 10 KIFA R Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur
2
Doxorubicin HCl DANK hidup): 500 mg/m
Kemodoxin 10 OTTO
Doksorubisin inj 2 mg/ml, vial 25 ml

Doxotil DIPA
Naprodox 50 KIFA R Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur
2
Kemodoxin 50 OTTO hidup): 500 mg/m
Doxorubicin HCl DANK
160
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
18 Epirubicin
Epirubicin inj 2 mg/ml, vial 5 ml

Ciazil DIPA
4-Epeedo-10 KIFA 2
R Maks : Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m
Kemopirin 10 OTTO
Epirubicin HCl DANK
Epirubicin inj 2 mg/ml, vial 25 ml

Ciazil DIPA
4-Epeedo-50 KIFA
R Maks : Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2
Epirubicin HCl DANK
Kemopirin 50 OTTO
19 Eribulin Mesilat Pasien kanker payudara dengan penyebaran

lokal atau metastase yang mengalami progresi,
sebagai lini ketiga setelah gagal dengan terapi
sebelumnya menggunakan Antrasiklin dan
Taxane.
Eribulin Mesilat inj 0,44 mg/ml, vial 2 ml

Halaven EISA 2
R Maks : 1,23 mg/m pada hari 1 dan 8 siklus 21
hari
20 Erlotinib 1. Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan

EGFR mutasi positif.
2. Jika terjadi progresi pada salah satu
(gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan
afatinib), maka tidak dapat diganti dengan
obat-obat tersebut.
Erlotinib tab 100 mg

Erlonib 100 AMAR
R Maks : 30 tab/bln
Tarceva 100 ROCH
Erlotinib tab 150 mg

Erlonib 150 AMAR
R Maks : 30 tab/bln
Tarceva 150 ROCH
161
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
21 Etoposid Untuk kanker testis, Small Cell Lung Cancer,
limfoma maligna.
Etoposid inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml

Etopul NOVE R Maks : 100 mg/m2/hari, selama 3-5 hari
22 Everolimus 1. Hanya untuk renal cell carcinoma yang

gagal terapi dengan sitostatika lain
2. Hanya untuk kanker payudara post
menopause yang telah resisten atau
recurrent dengan pengobatan penghambat
enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti
letrozole dan anastrozole
3. Neuroendokrin Tumor pada pankreas (p-
NET) yang sudah progresif, tidak dapat
dioperasi atau telah mengalami metastase
Everolimus tab 5 mg
Afinitor 5 NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1
tahun
Everolimus tab 10 mg
Afinitor 10 NOVA R Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1
tahun
23 Fludarabin 1. Hanya untuk BCLL.

2. Sebagai alternatif pengganti klorambusil
untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic
Leukemia )
Fludarabin tab 10 mg
Fludara AVEN 2
R Maks : 40 mg/m selama 5 hari berturut-turut
setiap 28 hari
Fludarabin serb inj 50 mg, vial

Fludara AVEN R Maks : 40 mg/m2 selama 5 hari berturut-turut
setiap 28 hari
162
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
24 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan kanker serviks
Fluorourasil inj 500 mg/10 ml, vial 10 ml

Fluorourasil FERR
R Maks : 1.000 mg/m2/hari, selama 7 hari
Curacil KALB
25 Gefitinib 1. Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan

EGFR mutasi positif
obat-obat tersebut
Gefitinib tab 250 mg

Genessa PRAT
R Maks : 30 tab/bln
Iressa 250 ASCA
26 Gemcitabin 1. Untuk NSCLC yang locally advanced

(stadium IIIA, IIIB) atau metastatik (stadium
IV).
2. Untuk adenokarsinoma pankreas yang
locally advanced (non resectable stadium
II atau stadium III) atau metastatik (stadium
IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya
telah mendapat 5-FU
3. Hanya untuk muscle invasive bladder
cancer
Gemcitabin serb inj 200 mg, vial

Fonkogem 200 FERR
Abingem 200 KIFA R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Gemcikal KALB
Gemcitabin serb inj 1.000 mg, vial

Abingem 1.000 KIFA
Fonkogem 1.000 FERR R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Gemcikal KALB
163
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
27 Hidroksi Urea Untuk CML dan polisitemia vera yang high risk
(ada riwayat stroke, myocardial infarction/MCI)
Hidroksi Urea kaps 500 mg

Hydroxyurea Medac DIPA R Maks : 40 mg/kg BB/hari selama 30 hari
28 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna
Ifosfamid serb inj 500 mg, vial

Holoxan 500 TMIN R Maks : 5.000 mg/m2/hari setiap 3 minggu
bersama dengan mesna
Ifosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Holoxan 1.000 TMIN 2
R Maks : 5.000 mg/m /hari setiap 3 minggu
Ifosfamid serb inj 2.000 mg, vial

Holoxan 2.000 TMIN 2
R Maks : 5.000 mg/m /hari setiap 3 minggu
29 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:

1. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-
ABL positif
2. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117
positif
3. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma
Pertuberans (DFSP)
Imatinib Mesilat tab 100 mg

Imasonib SOHO
Tinibat ACTA R Maks : 120 tab/bln
Glivec 100 NOVA
Imatinib Mesilat tab 400 mg

Glivec 400 NOVA R Maks : 120 tab/bln
164
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
30 Irinotecan HCl 1. Untuk kanker saluran cerna
2. Hanya digunakan untuk kanker kolorektal.
Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin, Ca).
Irinotecan HCl inj 40 mg/2 ml, vial 2 ml

Iritero 40 AMAR
Kabitec 40 ETHI
Actatecan 40 ACTA
Campto 40 PFIZ
Irinotecan HCl inj 100 mg/5 ml, vial 5 ml

Iritero 100 AMAR
Kabitec 100 ETHI
Actatecan 100 ACTA
Campto 100 PFIZ
31 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan

memperkuat efek 5-fluorourasil
Kalsium Folinat inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Calcium Folinate FERR
Novorin NOVE
Calcium Folinate DANK
32 Lapatinib Ditosilat Untuk kanker payudara metastase yang tidak

memberikan respon terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan HER2 (+++) atau FISH
(+) dan dikombinasi dengan capecitabine atau
letrozol.
Lapatinib Ditosilat tab 250 mg

Tykerb NOVA
33 Melphalan Untuk Multiple Myeloma
Melphalan tab 2 mg
Alkeran GLAX
165
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
34 Metotreksat 1. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks,
kanker payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma, retinoblastoma, kanker
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
2. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
Metotreksat tab 2,5 mg

Ferxate FERR
Rheu-Trex DANK
Metotreksat inj 5 mg/ml, vial 1 ml

Metotreksat APTK
Metotreksat inj 25 mg/ml, vial 2 ml

Methotrexate DANK
Kemotrexate OTTO R Maks : 12.000 mg/m²/hari
Methotrexate SANB
35 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenous Leukemia

(CML) dengan hasil Kromosom Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+) yang resisten atau intoleran
terhadap Imatinib
Nilotinib kaps 150 mg

Tasigna 150 NOVA R Maks : 120 kaps/bln
Nilotinib kaps 200 mg

Tasigna 200 NOVA R Maks : 120 kaps/bln
166
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
36 Osimertinib Mesilat Hanya untuk pasien NSCLC metastatik dengan
mutasi positif (EGFR) T790M yang mengalami
progresi atau setelah mendapat terapi EGFR-TKI
Osimertinib Mesilat tab 40 mg

Tagrisso 40 ASCA R Maks : 1 tab/hari
Osimertinib Mesilat tab 80 mg

Tagrisso 80 ASCA R Maks : 1 tab/hari
37 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna
Oxaliplatin serb inj 50 mg, vial

Rexta KALB
Oxaliplatin Medac DIPA R Maks : 12 x pemberian
Eloxatin AVEN
Oxaliplatin serb inj 100 mg, vial

Rexta KALB
Oxaliplatin Medac DIPA R Maks : 12 x pemberian
Eloxatin AVEN
38 Paclitaxel
Paclitaxel inj 6 mg/ml, vial 5 ml

Fonkopac 30 FERR
2
Paclitaxel DANK R Maks : 175 mg/m /kali setiap 3 minggu
Napro-Tax KIFA
Paclitaxel inj 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml

Fonkopac 100 FERR
2
Paclitaxel DANK R Maks : 175 mg/m /kali setiap 3 minggu
Napro-Tax 100 KIFA
Paclitaxel inj 6 mg/ml, vial 50 ml

Fonkopac 300 FERR 2
R Maks : 175 mg/m /kali setiap 3 minggu
Paclitaxel DANK
167
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
39 Pazopanib Hanya untuk Renal Cell Carcinoma (RCC)
Pazopanib tab 200 mg

Votrient 200 NOVA R Maks : 60 tab/bln
Pazopanib tab 400 mg

Votrient 400 NOVA R Maks : 60 tab/bln
40 Pemetrexed 1. Untuk lini pertama pada adenokarsinoma

paru dengan EGFR wild type
2. Untuk lini kedua pada adenokarsinoma
paru
obat-obat tersebut
Pemetrexed serb inj 100 mg, vial

Luxea NUFA
2
Pemtero 100 AMAR R Maks : 500 mg/m , maks 6 siklus
Alimta ELLY
Pemetrexed serb inj 500 mg, vial

Luxea NUFA
Kabipem 500 ETHI
R Maks : 500 mg/m2, maks 6 siklus
Pemtero 500 AMAR
Alimta ELLY
41 Rituximab Untuk semua jenis Lymphoma

Malignum Non-Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20 (+)
Rituximab inj 100 mg/10 ml, vial 10 ml

Redditux 100 FERR
R Maks : 8 x pemberian
Rituxikal 100 KALB
Rituximab inj 500 mg/50 ml, vial 50 ml

Redditux 500 FERR
R Maks : 8 x pemberian
Rituxikal 500 KALB
168
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
42 Ruxolitinib 1. Untuk kasus Myelofibrosis
2. Penegakan diagnosis dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum tulang (biopsi)
3. Hanya boleh diresepkan oleh KHOM
Ruxolitinib tab 5 mg
Jakavi 5 NOVA R Maks : 60 tab/bln
43 Siklofosfamid
Siklofosfamid serb inj 200 mg, vial

Cyclophosphamide DANK
2
Cyclovid 200 NOVE R Maks : 750 mg/m setiap 3 minggu
Endoxan 200 TMIN
Siklofosfamid serb inj 500 mg, vial

Cyclovid 500 NOVE 2
R Maks : 750 mg/m setiap 3 minggu
Endoxan 500 TMIN
Siklofosfamid serb inj 1.000 mg, vial

Cyclophosphamide DANK
2
Cyclovid 1.000 NOVE R Maks : 750 mg/m setiap 3 minggu
Endoxan 1.000 TMIN
44 Sorafenib Tosilat Hanya untuk :

1. Unresectable Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
2. Renal Cell Carcinoma (RCC)
Sorafenib Tosilat tab 200 mg

Nexavar BAYR R Maks : 120 tab/bln
169
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
45 Temozolamid Hanya untuk Glioblastoma Multiforme (GMB)
Temozolamid kaps 20 mg
Temotero 20 AMAR R Maks :
Temodal 20 MSDI - Loading Dose : 75 mg/m2/hari selama 42
hari
- Fase Lanjutan : maks 6 siklus
2
Siklus 1 : 150 mg/m /hari selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200 mg/m2/hari selama 5 hari
Temozolomid kaps 100 mg

Temotero 100 AMAR R Maks :
Temodal 100 MSDI - Loading Dose : 75 mg/m2/hari selama 42
hari
- Fase Lanjutan : maks 6 siklus
Siklus 1 : 150 mg/m2/hari selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200 mg/m2/hari selama 5 hari
46 Trastuzumab 1. Untuk MBC (Metastase Breast Cancer )

dengan pemeriksaan HER 2 positif tiga
(+++)
2. Hati-hati efek kardiovaskular
Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml

Vivitra KIFA
Hertraz INFA
R Maks : 14x pemberian
Herzuma 440 SOHO
Herzemab KALB
47 Vinkristin Untuk leukimia, Lymphoma Non-Hodgkins

(LNH), Rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma , osteosarcoma,
Throphoblastic ganas dan Multiple Myeloma
Vinkristin inj 1 mg/ml, vial 1 ml

Vincristine Sulfate DANK R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari, kecuali untuk
Vincristine Sulfate 1 SANB leukemia maks 3 tahun
170
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Vinkristin inj 1 mg/ml, vial 2 ml
Vincristine Sulfate DANK R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari, kecuali untuk
Vincristine Sulfate 2 SANB leukemia maks 3 tahun
48 Vinorelbine Untuk :
1. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
2. Untuk kanker payudara stadium lanjut
Vinorelbine inj 10 mg/ml, vial 1 ml

Vinorelbine FERR
Vinorelsin ACTA R Maks : 25 mg/m2 hari 1 dan 8 diulang setiap 3
Vinorkal 10 KALB minggu
Navelbine 10 TMIN
Vinorelbine inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Vinorkal 50 KALB 2
R Maks : 25 mg/m hari 1 dan 8 diulang setiap 3
Navelbine 50 TMIN minggu
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan

pasca kemoterapi (leukosit < 4.000 mm3
dan neutrofil < 1.500 mm3)
2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
Filgrastim inj 300 mcg/ml, pfs 1 ml

Leucogen KALB
R Maks : 1 pfs/hari selama 5 hari
Neukine SANB
27.5 LAIN - LAIN
1 Asam Ibandronat Untuk :

1. Hiperkalsemia akibat keganasan
2. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj 6 mg/6 ml, vial 6 ml

Bonevell NOVE R Maks : 1 vial/bln
171
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Asam Zoledronat Untuk :
1. Hiperkalsemia akibat keganasan
2. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj 4 mg/5 ml, vial 5 ml

Zoltero AMAR
R Maks : 1 vial/bln
Zolenic NOVE
Asam Zoledronat inj 4 mg/100 ml, btl 100 ml

Zometa FERR R Maks : 1 btl/bln
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil Tidak untuk nyeri akut. Hati-hati risiko

hipoventilasi.
Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 2 ml

Etanyl 2 MBFA Hanya untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
Fentanyl DEXA diatasi dengan analgesik non narkotik pada
waktu pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 10 ml

Etanyl 10 MBFA Hanya untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
Fentanyl DEXA diatasi dengan analgesik non narkotik pada
waktu pembedahan
Fentanil patch 12 mcg/jam

Durogesic 12 mcg/h JOHN Hanya untuk pasien yang menderita nyeri berat
karena kanker dan tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral
R Maks : 10 patch/bln

172
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Hidromorfon HCl 1. Tidak untuk bayi dan anak-anak

2. Tidak untuk nyeri pascaoperasi akut
3. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang
pernah mendapat terapi dengan opiat
Hidromorfon HCl tab lepas lambat 8 mg

Jurnista 8 JOHN R Maks : 30 tab/bln
Hidromorfon HCl tab lepas lambat 16 mg

Jurnista 16 JOHN R Maks : 30 tab/bln
3 Morfin
Morfin tab 10 mg
Morphine Hydrochloride KIFA Untuk nyeri kronik berat pada kanker
R Maks : 60 tab/bln
Morfin tab lepas lambat 10 mg

MST Continus 10 MBFA Untuk nyeri kronik berat pada kanker
R Maks : 60 tab/bln

R Maks : 60 tab/bln

R Maks : 30 tab/bln
Morfin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Morfina KIFA Hanya untuk :
1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgesik non narkotik
3. Nyeri pada serangan jantung
173
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
4 Oxycodone HCl 1. Hanya untuk kasus nyeri berat pada pasien
kanker dan nyeri pascaoperasi
2. Hanya untuk pasien > 18 tahun
3. Harus dimulai dengan dosis paling rendah
pada pasien yang belum pernah
mendapatkan opioid sebelumnya
4. Pasien tidak memiliki gangguan respirasi
Oxycodone HCl kaps 5 mg

Oxynorm 5 KIFA R Maks : 60 kaps/bln

Oxycodone HCl tab lepas lambat 10 mg

Oxyneo 10 KIFA R Maks : 60 tab/bln



Oxycodone HCl inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Oxynorm KIFA R Maks : 2 amp/hari
Oxycodone HCl inj 10 mg/ml, amp 2 ml

Oxynorm KIFA R Maks : 2 amp/hari
5 Petidin HCl 1. Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut

berat) yang tidak respon dengan pemberian
analgesik oral
2. Tidak untuk nyeri kanker
Petidin HCl inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Pethidin HCl KIFA R Maks : 2 amp/hari
174
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
6 Remifentanil 1. Analgesik pada proses induksi dan/atau
maintenance pada anestesi umum
2. Sebagai analgesik pada pasien intensive
care dengan ventilasi mekanik
3. Hanya untuk pasien > 18 tahun
Remifentanil serb inj 1 mg, vial

Remikaf 1 KIFA

Remikaf 2 KIFA

Remikaf 5 KIFA
7 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
Sufentanil inj 5 mcg/ml, vial 10 ml

Sufenta DEXA
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum normal 1. Kadar albumin < 2,5 g/dl dan/atau

2. Untuk kasus perioperatif, dan/atau sindrom
nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok, dan/atau
3. Untuk kasus ascites karena sirosis
Albumin Serum Normal inf 5%, vial 50 ml

Plasbumin 5 DIPA Hanya untuk luka bakar tingkat 2 (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dl
R Maks : diberikan selama 24 jam
Albumin Serum Normal inf 5%, btl 250 ml

Plasbumin 5 DIPA Hanya untuk luka bakar tingkat 2 (luas
Octalbin 5% KALB permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dl
R Maks : diberikan selama 24 jam
175
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
Human Albumin 50 KIFA
Plasbumin 20 DIPA
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu
Human Albumin Behring DEXA
20%
Albumin Serum Normal inf 20%, btl 100 ml

Human Albumin 100 KIFA
Plasbumin 20 DIPA
Human Albumin Behring DEXA R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu
20%
Octalbin 20% KALB

Plasbumin 25 DIPA R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu

Plasbumin 25 DIPA
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu
Octalbin 25% KALB

Albuminar 25% DEXA
Plasbumin 25 DIPA R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/minggu
Octalbin 25% KALB
2 Modified Fluid Gelatine Untuk kekurangan cairan pada kasus

BM 30.000 hipovolemik
Modified Fluid Gelatine

BM 30.000 inf 4%, bag 500 ml
Gelafusal DEXA R Maks : 4 bag/hari maks 2 hari
3 Plasma Protein Fraction Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

(Human)
Plasma Proten Fraction inf 5%, btl 250 ml

Plasmanate DIPA R Maks : 2.000 ml/tindakan
176
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot pada anestesi
Atrakurium Besilat inj 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml

Atracurium Besylate NOVE R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di
Tramus 1% DEXA ICU
Atrakurium Besilat inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml

Atracurium Besylate NOVE R Maks : 2 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di
Tramus 1% DEXA ICU
2 Eperison HCl
Eperison HCl tab 50 mg

Relaxon ERLA
Estalex IFAR R Maks : 3 tab/hari
Eperisone HCl NOVE
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Human Immunoglobulin Hanya untuk :

1. Kasus GBS (Guillain Barre Syndrome ) dan
diagnosis ditegakkan oleh neurologist
2. Penyakit Kawasaki dan diagnosis ditegakkan
oleh pediatrik
Human
Immunoglobulin inj 5%, vial 50 ml
Intratect KIFA
R Maks : 0,4 g/kg BB/hari selama 5 hari
Gammaraas COMB
Human
Immunoglobulin inf 10%, vial 10 ml
Gamunex C DIPA R Maks : 0,4 g/kg BB/hari selama 5 hari
177
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Immunoglobulin Human Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg (+)
Hepatitis B
Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 220 IU/ml, pfs 0,5 ml
Hyperhep B S/D DIPA R Maks : 1 syringe/kasus
Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 500 IU/ml, pfs 0,4 ml
Fovepta KIFA R Maks : 1 syringe/kasus
Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 200 IU, pfs 1 ml
Hepatitis B DEXA R Maks : 1 syringe/kasus
Immnuloglobulin P Behring
3 Immunoglobulin Human Untuk:

Anti Tetanus 1. Luka baru terkontaminasi pada pasien
dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/ tidak lengkap
2. Manifestasi tetanus secara klinis
Immunoglobulin inj 250 IU/ml, pfs 1 ml

Tetagam P DEXA
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj, amp 1 ml

Rabivax-S-Tender Pack INFA
Rabivax-S-Combi Pack INFA
Vaksin Rabies serb inj 2,5 IU, vial

Verorab AVEN R Maks : 4 dosis/kasus
178
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
32 - LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj, amp 25 ml

Otsu Water OTSU
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi inf, btl 1000 ml

Wida WI (Twist Off) WIDA
Wida WI (Unicap) WIDA
3 Asam Hialuronat 1. Hanya untuk kasus Osteo Arthritis grade ≥ 2

2. Diresepkan oleh Dokter Reumatologi
Asam Hialuronat inj 16 mg/2 ml, pfs 2 ml

Sinovial DEXA R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi
Asam Hialuronat inj 10 mg/ml, pfs 2 ml

Umarone PRAT
Suplasyn DIPA R Maks : 1 pfs/lokasi/minggu, selama 6 minggu
Hyalgan COMB
Asam Hialuronat inj 10 mg/ml, pfs 2,5 ml

Osflex NOVE
R Maks : 1 pfs/minggu/1 lokasi selama 5 minggu

Hyalone COMB R Maks : 1 pfs/1 lokasi diberikan dalam bentuk
dosis tunggal

Suplasyn 1-Shot DIPA R Maks : 1 pfs/1 lokasi diberikan dalam bentuk
dosis tunggal
4 Kalsium Asetat Hanya untuk phosphate binder pada pasien

dengan gagal ginjal
Kalsium Asetat tab 667 mg

Lenalace NHIL R Maks : 120 tab/bln
179
Daftar Obat II
Obat Manfaat Tambahan
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
DAFTAR OBAT II : Obat Manfaat Tambahan
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks 1. Untuk terapi kelasi besi

2. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun
Deferasiroks tab dispersible 250 mg

Kalsirox DANK R Maks : 10-30 mg/kg BB/hari
2 Deferoksamin Untuk terapi kelasi besi

Metansulfonat PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat
terjadi gangguan pertumbuhan tulang
Deferoksamin
Metansulfonat serb inj 500 mg, vial
Desferal NOVA R Maks :
Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari
Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam 1. Hanya dapat diresepkan oleh dokter

spesialis Kesehatan Jiwa dan internist
psikosomatis.
2. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
R Maks : 2 minggu/kasus
- Panic disorder
R Maks : 30 tab/bln
3. Peresepan dari internist
psikosomatis
R Maks : 5 hari/bln
Alprazolam tab 0,5 mg

Alprazolam KIFA
Alprazolam tab 1 mg
Alprazolam KIFA
180
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA (DO II)
1 Fluoxetine HCl Untuk:

1. Depresi mayor
2. Gangguan obsesif kompulsif (OCD :
Obsessive Compulsive Disorder )
Fluoxetine HCl kaps 10 mg

Zac 10 IKAP R Maks : 30 tab/bln
Fluoxetine HCl kaps 20 mg

Nopres DEXA
R Maks : 30 tab/bln
Zac 20 IKAP
2 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab 50 mg

Sandepril 50 MERS R Maks : 30 tab/bln
3 Sertralin HCl Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania,

kasus MDD (Major Depressive Disorder )
unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan
Sertralin HCl tab 50 mg

Serlof DANK
Sernade NOVE
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Aripiprazol Hanya untuk gangguan bipolar atau skizofrenia
Aripiprazol tab siap larut 10 mg

Abilify Discmelt 10 OTSU R Maks : 90 tab/bln
Aripiprazol tab siap larut 15 mg

Abilify Discmelt 15 OTSU R Maks : 60 tab/bln
181
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
2 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada
pasien skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
Flufenazin inj 25 mg/ml, amp 1 ml

Sikzonoate MERS
3 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol INFA R Maks : 90 tab/bln
Haloperidol tab 5 mg
Haloperidol INFA R Maks : 90 tab/bln
Haloperidol inj 5 mg/ml, amp 1 ml

Lodomer MERS Untuk :
1. Agitasi akut
2. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
Haloperidol inj 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas JOHN Hanya untuk monoterapi maintenance pada
pasien skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
R Maks : 1 amp/2 minggu
4 Klorpromazin
Klorpromazin tab 100 mg

Chlorpromazine HCl KIFA
R Maks : 90 tab/bln
Cepezet 100 MERS
Klorpromazin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Cepezet 50 MERS 1. Untuk agitasi akut
2. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak
untuk pemakaian jangka panjang)
182
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
5 Klozapin Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran
Klozapin tab 25 mg
Clozapine IKAP
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine 25 MERS
Klozapin tab 100 mg

Clozapine IKAP
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine 100 MERS
6 Olanzapin 1. Hanya untuk agitasi akut pada penderita

skizofrenia
2. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
Olanzapin serb inj 10 mg, vial 10 ml

Zyprexa IM ELLY
7 Quetiapine 1. Hanya untuk skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada pasien bipolar
yang tidak respon terhadap pemberian
lithium atau valproat
Quetiapine tab XR 200 mg

Seroquel XR 200 ASCA R Maks : 30 tab/bln
8 Risperidone 1. Monoterapi skizofrenia

2. Adjunctive treatment pada pasien bipolar
yang tidak merespon pada pemberian
lithium atau valproat
Risperidon tab 1 mg
Persidal 1 MERS R Maks : 60 tab/bln
Risperidon tab 2 mg
Risperidone MERS R Maks : 90 tab/bln
183
KODE
KELAS
TERAPI FARMASI
9 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab 5 mg
Stelosi 5 MERS
Trifluoperazine DAVA
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
1 Metilpenidat HCl
Metilpenidat HCl tab 10 mg

Prohiper 10 MERS R Maks : 90 tab/bln
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan

pendarahan.
Pemberian dibawah pengawasan ahli
hematologi dan/atau ahli penyakit dalam dan
anak.
Faktor VIII (Konsentrat) serb inj 250 IU, vial

Koate-DVI 250 IU DIPA R Maks :
Haemoctin 250 KIFA F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) serb inj 500 IU, vial

Koate-DVI 500 IU DIPA R Maks :
Haemoctin 500 KIFA F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
Octanate 500 SAPH kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) inj 1.000 IU, vial 10 ml
Haemoctin 1.000 KIFA R Maks :
Koate-DVI 1.000 IU DIPA F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
2 Faktor IX (Konsentrat) Hanya untuk penderita dengan defisiensi Faktor

IX
Faktor IX (Konsentrat) serb inj 500 IU, vial 5 ml

Octanine F SAPH
184
KODE PERUSAHAAN FARMASI
A ABBT = PT Abbott Indonesia
ACTA = PT Actavis Indonesia
AMAR = PT Amarox Pharma Global
APTK = Apotek
ASCA = PT AstraZeneca Indonesia
ASTE = PT Astellas Pharma Indonesia
AVEN = PT Aventis Pharma
B BAYR = PT Bayer Indonesia
BERN = PT Bernofarm
BOEH = PT Boehringer Ingelheim Indonesia
C CAPR = PT Caprifarmindo Laboratories
CEND = PT Cendo
COMB = PT Combined Imperial Pharmaceuticals, Inc disingkat PT Combiphar
D DANK = PT Dankos Farma
DAVA = PT Darya-Varia Laboratoria, Tbk
DEXA = PT Dexa Medica
DIPA = PT Dipa Pharmalab Intersains
E EISA = PT Eisai Indonesia
ELLY = PT Anugerah Pharmindo Lestari (Eli Lilly)
ERLA = PT Erlangga Edi Laboratories disingkat PT Erela
ERLI = PT Erlimpex
ETHI = PT Ethica Industri Farmasi disingkat PT Ethica
F FERR = PT Ferron Par Pharmaceuticals
FINU = PT Finusolprima Farma Internasional
FRES = PT Fresenius Kabi Indonesia
185
G GALE = PT Galenium Pharmasia Laboratories
GLAX = PT Glaxo Wellcome Indonesia
GRAF = PT Graha Farma
GSKI = PT SmithKline Beecham Pharmaceuticals
H HEXP = PT Hexpharm Jaya Laboratories
I IFAR = PT Ifars Pharmaceutical Laboratories
IKAP = PT Ika Pharmindo Putramas

INFA = Perusahaan Perseroan (Persero) PT Indonesia Farma, Tbk disingkat PT
Indofarma (Persero), Tbk
INFI = PT Infion
INTR = PT Interbat
J JOHN = PT Johnson & Johnson Indonesia
K KALB = PT Kalbe Farma, Tbk
KIFA = PT Kimia Farma (Persero), Tbk
L LAND = PT Pertiwi Agung
LEOP = PT Tunggal Idaman Abdi (Leo Pharma)
M MBFA = PT Mahakam Beta Farma
MERC = PT Merck, Tbk
MERS = PT Mersifarma Tirmaku Mercusana
MOLA = PT Molex Ayus
MSDI = PT Merck Sharp Dohme Pharma, Tbk
N NHIL = PT Natural Hilife
NOVA = PT Novartis Indonesia
NOVE = PT Novell Pharmaceutical Laboratories
NOVO = PT Beta Pharmacon (Novo Nordisk)
NUFA = PT Nufarindo
186
O OTSU = PT Otsuka Indonesia
OTTO = PT Otto Pharmaceutical Industries
P PFIZ = PT Pfizer Indonesia
PHAP = PT Phapros, Tbk
PNGH = PT Anugerah Pharmindo Lestari (P&G Home Products Indonesia)
PRAT = PT Pratapa Nirmala
PRMS = PT Promosindo Medika
PYRD = PT Pyridam Farma, Tbk
R ROCH = PT Roche Indonesia
S SANB = PT Sanbe Farma
SAPH = PT Satya Abadi Pharma
SERV = PT Servier Indonesia
SOHO = PT Soho Industri Pharmasi
T TAKE = PT Takeda Indonesia
TANA = PT Mitsubishi Tanabe Pharma Indonesia
TEMP = PT Tempo Rx Farma
TMIN = PT Transfarma Medica Indah
W WIDA = PT Widatra Bhakti
Z ZAMB = PT Zambon Indonesia
187
SINGKATAN ISTILAH
A amp = ampul
B btl = botol
P bln = bulan
H HNA = Harga Netto Apotek
I inf = infus
P inj = injeksi
K kaps = kapsul
L lar = larutan
=
M maks = maksimal
P pfs = prefilled syringe

P PPn = Pajak Pertambahan Nilai
R resp = respules
S serb = serbuk
P sir = sirup
P supp = suppositoria
P susp = suspensi
T tab = tablet
P tbg = tabung
P tts = tetes
188

Foi 2021 Tanpa Harga (11 Des 2020)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Foi 2021 Tanpa Harga (11 Des 2020)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Obat Inhealth

edisi XIII tahun 2021

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ..................... ii

Tim Ahli Formularium Obat Inhealth (FOI) .................................................. xii

Daftar Kelas Terapi .................................................................................. xiii

Kode Perusahaan Farmasi......................................................................... 177

Singkatan Istilah ..................................................................................... 180

I. DEFINISI DAN ISTILAH

II. PERESEPAN OBAT FOI

D. Peresepan Obat Kanker

III. PENGADAAN OBAT FOI

A. Proses Pemesanan Obat

B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”

B. KENDALA PENGADAAN OBAT

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASIFARMASI RUMAH

< Rp. 50.000,- 0,20

Rp. 50.001,- s/d Rp. 250.000,- 0,15

Rp. 250.001,- s/d Rp. 500.000,- 0,10

Rp. 500.001,- s/d Rp. 1.000.000,- 0,05

> Rp. 1.000.001,- 0,02

B. Contoh Perhitungan Biaya Obat

Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.300,-

Perhitungan biaya obat:

((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1 + Faktor Pelayanan)) + Embalage

Irbesartan tab 150 mg: 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp.46.800,-

2. Resep Obat Racikan

Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-

1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D

1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding .

Asam Mefenamat tab 500 mg

2 Ketorolak Trometamin Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

Ketorolak Trometamin tab 10 mg

Ketorolak Trometamin inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolak Trometamin inj 30 mg/ml, amp 1 ml

Metamizole Sodium tab 500 mg

4 Parasetamol Pemberian dalam dosis besar dan jangka

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Parasetamol tab 500 mg

Parasetamol tab 600 mg

Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Parasetamol supp 125 mg

Parasetamol supp 240 mg

Parasetamol supp 250 mg

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-

Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Hati-hati terhadap efek kardiovaskular dan

1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan jangka panjang.

2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun

Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen tab 200 mg

Ibuprofen tab 400 mg

Ketoprofen tab 100 mg

Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen supp 100 mg

Ketoprofen gel 2,5%, tube 30 g

4 Celecoxib Hanya untuk:

Celecoxib kaps 100 mg

Celecoxib kaps 200 mg

Etoricoxib tab 120 mg

6 Parecoxib Na Hanya untuk nyeri pascaoperasi

Parecoxib Na serb inj 40 mg, vial

7 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis besar dan jangka