MANAJEMEN RISIKO KLINIK DAN KESELAMATAN PASIEN

Dosen Pembimbing:
Dr. Arjaty W Daud, MARS

Disusun oleh:
Dr. Indri Sari (NIM 20190309016)
Angkatan VIII kelas A

PROGRAM PASCA SARJANA

MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
TAHUN 2020
 STUDI KASUS RISK GRADING MATRIX ASSESSMENT

Untuk setiap kasus dibawah ini, mohon dikaji Dampak, Frekuensi dan Tindakan yang akan
dilakukan berdasarkan Matriks Assesment.

1. Tn Joko Suryono usia 42 tahun di rawat oleh dr Andi SpPD di ruang Melati kelas III kamar 301
RS Griya Husada dengan keluhan mual dan muntah selama 4 hari. Tn Joko Suryono adalah
pasien lama RS Griya Husada dan sudah sering keluar masuk RS setahun terakhir dengan
diagnosa Gastritis Kronis..
Pada keesokan harinya masuk lagi seorang pasien bernama Tn Joko Sungkono usia 60 tahun
dirawat juga oleh dokter Andi SpPD dengan keluhan sering sakit kepala, pusing, berputar-
putar serta hilangnya keseimbangan disertai mual dan muntah yang dirasakan hampir
setahun terakhir. Dalam anamnesa Tn Joko Sungkono sering pingsan bila sakit kepalanya
kambuh. Dr Andi SpPD menginstruksikan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dan CT
Scan kepala untuk Tn Joko Sungkono dan sudah dijadwalkan untuk pemeriksaan CT Scan pada
keesokan hari. Diagnosa sementara adalah Dispepsia dan Vertigo. Saat itu kelas III di RS Griya
Husada sedang penuh karena banyaknya pasien DBD yang dirawat di RS tersebut. Peraturan
di RS Griya Husada tidak memperbolehkan merawat pasien dengan nama yang sama di
dalam satu kamar untuk mencegah terjadinya error.
Keesokan harinya Perawat Neni mendatangi Tn Joko Suryono untuk dibawa ke ruang CT Scan.
Tetapi untungnya pada saat akan dilakukan pemeriksaan, petugas Radiologi mengecek
kembali nama dan No MR pasien yang ternyata berbeda dengan No MR yang berada pada
Gelang Identitas pasien. Pemeriksaan CT Scan dibatalkan dan Tn Joko Suryono diantar
kembali ke kamarnya. Kejadian ini pernah terjadi dalam 4 tahun yang lalu.

2. Tn Ali, 58 tahun, direncanakan operasi apendectomi dengan anastesi spinal oleh dokter
bedah disebuah RS T. Semua pemeriksaan menjelang operasi telah dilakukan dan tidak ada
 kelainan, termasuk toleransi operasi. Dokter bedah maupun dokter anestesi telah melakukan
visite pre operasi. Informed consent juga sudah ditandatangani.
Keesokan harinya, operasi dimulai sesuai jadwal, dr Anastesi mulai menyuntikkan obat
anestesi di daerah Lumbal, saat itu Tn Ali berteriak kesakitan. Beberapa saat kemudian
dokter bedah mulai memeriksa ambang rasa nyeri pasien, ternyata pasien masih belum
merasakan respons pembiusan bahkan Tn Ali masih merasa kesakitan. Dokter bedah
menanyakan obat anestesi yang diberikan pada Tn Ali. Setelah dicek oleh Perawat Anastesi,
ternyata obat yang diberikan pada Tn Ali bukan obat anestesi seperti yang diresepkan,
melainkan obat jantung yang bersifat neurotoksik. Kedua obat tersebut dalam bentuk ampul
dan sangat mirip bentuknya. Tn Ali selanjutnya dipindahkan ke ICU karena merasa sangat
kesakitan dan mengalami shock. Setelah dua hari, pasien dikonsulkan ke dokter neurologi RS
Y. Kemudian bilas spinal, tetapi karena sudah terlalu lama maka kerusakan sudah bersifat
irreversible sehingga Tn Ali mengalami paraplegia. Menurut catatan laporan insiden kejadian
ini belum pernah terjadi sejak 10 tahun RS T berdiri.

3. Pasien Tn. A 65 tahun dengan Penyakit Lambung Kronis dirujuk oleh dokter Spesialis Penyakit
Dalam di Riau untuk dilakukan tindakan Endoskopi di RS. Bina Sejahtera Jakarta. Sebelumnya
kepada pasien telah dijelaskan bahwa tindakan ini merupakan Prosedur One Day Care (ODC)
dengan pembiusan dan pasien diharuskan untuk puasa sebelum masuk Rumah Sakit.
Pasien masuk RS pada hari Sabtu tanggal 12 Agustus 2006 jam 08.00, dan tindakan
direncanakan jam 09.00 WIB. Setelah melalui persiapan di ruang ODC, jam 10.00 WIB, pasien
dibius olleh dokter Spesialis Anastesi. Kemudian Dokter Spesialis Penyakit Dalam akan mulai
melakukan tindakan, tapi saat monitor dinyalakan ternyata monitor TV yang biasa
dipergunakan untuk Endoskopi tidak dapat menampilkan gambar. Diputuskan untuk
menghentikan tindakan, pasien dibangunkan dan direncanakan untuk dilanjutkan pada hari
Senin tanggal 14 Agustus 2006. Pasien mempertanyakan tertundanya pelayanan dimana
sudah dilakukan pembiusan tapi ternyata tindakan tidak dapat dilaksanakan, disamping itu
Tindakan yang seharusnya hanya ODC, akhirnya harus dirawat sampai 2 hari menunggu alat
 yang akan dikirim Suplier. Kejadian seperti ini belum pernah terjadi sejak 6 tahun selama
Rumah Sakit dibuka.

4. Hari Minggu tgl 13 Agustus jam 19.00 Tn B usia 70 thn masuk ke Bangsal Perawatan Rawat
Inap VIP Mawar RS S diantar anaknya dengan Diagnosa Stroke. Tn B mengalami kelumpuhan
pada bagian tubuh sebelah kiri, keadaan umum baik dan masih sadar. Saat itu Tn B
didampingi oleh anaknya Tn G.
Keesokan harinya Tn B ditemukan terjatuh dari tempat tidur, saat diperiksa Tn B sudah tidak
sadarkan diri. Tn B mengalami perdarahan di otak dan akhirnya meninggal keesokan harinya..
Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu.
 RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual
4 Major
5 Cathastropic
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
 thn/x)
1

TINDAKAN
Can be managed Clinical Manager / Lead Clinician Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure should assess the consequences treatment should be action required at Board
againts cost of treating the risk undertaken by senior level. Director must be
management informed

TABEL RISK GRADING MATRIKS

 Skor
Resiko
Dampak (D) Probabilitas (P) (DXP) Bands Rangking
No Insiden Jenis Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E Resiko Tindakan Penanggungjawab

- Can be managed by
procedure. -
Sosialisasi SPO Identifikasi Kepala Unit Perawatan /
1 Kesalahan identifikasi pasien
KNC x x 2 x 3 Pasien Manajer Keperawatan

Detailed review & urgent

treatment should be
undertaken by senior
2 Salah pemberian obat KTD x x 4 x 2 manage ment Direktur Medis

Kepala Bidang Pelayanan

Monitor tidak menyala Medis / Manajer Pelayanan
3 saat tindakan KPC x x 1 x 4 Can be managed by procedure Medis

Pasien Jatuh dari Immediate review & action

tempat tidur dan required at Board level.
4 meninggal Sentinel x x 10 x 1 Director must be informed KMKP