Lampiran 1

CATATAN HASIL KEGIATAN

KESATUAN GERAK PKK-KKB-KESEHATAN

Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………...............................…………………..…..………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Propinsi : ……………………………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………………………

I. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

A. Pembinaan Dasa Wisma

No Kegiatan Sasaran Ket
. (3 bln)
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala
Keluarga
2 Jumlah dasa wisma
yang ada
3 Jumlah Dasa wisma
aktif
4 Jumlah Keluarga Pra
Sejahtera dan KS 1
5 Ketua Dasa Wisma
yang:
a. Dapat Melakukan
Pencatatan
b. Mendapat
Orientasi program
KB
c. Mendapatkan
Orientasi Program
Kesehatan

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

B. Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan Ket
. (3 bln) September Oktober
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi Baru Lahir
2 Bayi dari Keluarga
Pra S dan KS I
3 Bayi Meninggal
4 Anak Balita 118 120
5 Ibu Hamil 22 30
6 Ibu Hamil yang
meninggal
7 Ibu meninggal saat
persalinan
8 Ibu nifas yang
meninggal
9 Jumlah Lansia
10 Jumlah WUS

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

C. Kegiatan Penyuluhan
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan Ket
(3 bln) September Oktober
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pendewasaan usia
perkawinan
2 Penggunaan Alat
Kontrasepsi
3 Kesehatan
Reproduksi
4 Bina Keluarga Balita
5 Bina Keluarga
Remaja
6 Bina Keluarga Lansia
7 Kesehatan Ibu dan 69 23 23
Anak
8 Bina Keluarga Lansia 21 7 7
9 Imunisasi 69 23 23
10 Gizi 69 23 23
11 Kesehatan 69 23 23
Lingkungan
12 Pemberantasan 69 23 23
sarang Nyamuk
(PSN) DBD
13 Kesehatan gigi dan 69 23 23
Mulut
14 Pemberian ASI 69 23 23
Ekslusif
15 Pembinaan PHBS di 69 23 23
Rumah Tangga
16 Pengendalian 69 23 23
Penyakit Menular
dan Tidak Menular
17 Kegiatan Ekonomi
produktif

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

II. PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB

A. Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Institusi

Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP)
No Institusi dan Sasaran Hasil Kegiatan Total
. Masyarakat (3 bln) Capaian
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
IMP
2 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
Pokja Kampung KB
3 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pelaporan kegiatan
Kampung KB secara
online
4 Frekuensi PPKBD
melakukan
pembinaan kepada
Sub PPKBD
5 Frekuensi Sub
PPKBD melakukan
pembinaan kepada
poktan

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

B. Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan KBKR
No Jumlah Tenaga Sasaran Hasil Kegiatan Ket
(3 bln) September Oktober
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I Pembinaan
standarisasi
kapasitas tenaga
kesehatan
pelayanan KBKR
1 Jumlah Dokter di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD,
Implan, MOP)
2 Jumlah Bidan di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD
dan Impaln)

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB
No Jenis Sasaran Hasil Kegiatan bulan agustus Ket
Pelayanan (3 bln) kecamatan kelurahan Rw 08
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PESERTA KB
BARU
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
II PESERTA KB
AKTIF
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan bulan agustus Ket
(3 bln) September Oktober
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KIE Massa 1 1
2 KIE Kelompok 1 1
3 KIE Individu, 69 58
KIP/Konseling
4 Frekuensi Gerak
Mupen

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

E. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan bulan agustus Ket
(3 bln) kecamatan kelurahan Rw 08
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KETAHANAN
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
2 Jumlah Keluarga
yang aktif dalam
kegiatan :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
3 Frekuensi
Pembinaan :
a. Kelompok BKB
b. Kelompok BKR
c. Kelompok BKL
4 Jumlah Kesertaan
Ber-KB Anggota
Kelompok (PUS) :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
5 Pembentukan
Kelompok Baru :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
II PEMBANGUNAN
EKONOMI
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok
UPPKS
2 Anggota kelompok
UPPKS
3 Kesertaan ber-KB
anggota kelompok
UPPKS
a.Jumlah PUS
b.Jumlah peserta KB

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

III. KESEHATAN DI KAMPUNG KB
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan Ket
(3 bln) September Oktober
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I POSYANDU
1 Imunisasi
a. Bayi (imunisasi 36 22
lengkap)
b. Calon Pengantin
(imunisasi TT-2)
c. Ibu Hamil 21 32
(imunisasi TT-2)
d. WUS (didesaristi)
2 MA (Maternity
Antenatal Care)
a. Bayi baru lahir 16 23
(KN)
b. Ibu Hamil (K4) 20 30
c. Ibu bersalin(PN) 16 23
d. Ibu Menyusui 16 23
3 Gizi
a. D/S (Jumlah 879/ 771/
Balita yang 1238 1143
Ditimbang
dibandingkan
Jumlah Seluruh
Balita) 80%
b. N/S (Jumlah 606/ 480/
Balita yang Naik 1238 1143
Berat Badannya)
75%
c. Jumlah Anak 18 33
Balita yang Dua
Bulan berturut-
turut tidak naik
BB nya yang
ditangani < 4,5%
d. Ibu Hamil yang
mendapat pil besi
(Fe)
e. Jumlah Balita Gizi
Buruk (dengan
BGM) yang
Ditangani
4 Mp-Asi
a. Jumlah semua
sasaran
b. Jumlah sasaran
yang mendapat
MP-ASI
5 Pemeliharaan Gigi
dan Mulut
a. Pemeriksaan pada 20 23
Ibu hamil
b. Pemeriksaan pada 118 120
Balita
c. Peragaan sikat
gigi masal pada
Balita
d.

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan Ket
(3 bln) September Oktober Rw 08
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %

II PENINGKATAN
PROMOSI
KESEHATAN
1 Jumlah UKBM
a. Posyandu 69 23 23
b. Polindes
c. Poskesdes
d. lainnya
2 Jumlah Kebijakan
Terkait PHBS
3 Jumlah Desa yang
Memanfaatkan Dana
Desa Untuk
Kesehatan/UKBM
4 Jumlah Mitra
(Organisasi
Masyarakat, dan
Dunia Usaha)

III PHBS DIRUMAH

TANGGA
1 Jumlah Rumah 114 256
Tangga yang
persalinannya
ditolong oleh tenaga
kesehatan
2 Jumlah Rumah 114 256
Tangga yang
memberikan ASI
Eksklusif
3 Jumlah Rumah 114 256
Tangga yang
menimbang balita
setiap bulan
4 Jumlah Rumah 114 256
Tangga yang
menggunakan air
bersih
5 Jumlah Rumah 114 256
Tangga yang
mencuci tangan
dengan air mengalir
dan sabun
6 Jumlah Rumah 114 256
Tangga yang
menggunakan
jamban sehat
7 Jumlah Rumah 114 256
Tangga yang
memberantas jentik
8 Jumlah keluarga 114 256
yang makan buah
dan sayur setiap hari
9 Jumlah Keluarga 114 256
melakukan aktivitas
fisik setiap hari
10 Jumlah Keluarga 114 256
yang tidak merokok
di dalam rumah

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan bulan agustus Ket
(3 bln) kecamatan kelurahan Rw 08
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %

IV LINGKUNGAN
BERSIH DAN
SEHAT
1 Cakupan Rumah
Sehat
2 Akses Air Bersih
3 Akses Jamban
4 Cakupan Spal
5 Pengolahan Sampah
yang aman
6 Angka Bebas Jentik
(ABJ) ≥ 95%
7 Jumlah Kader
Kesling
8 Jumlah Kader
Kesling yang aktif

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

IV. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan bulan agustus Ket
(3 bln) kecamatan kelurahan Rw 08
Okt,nov,des Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah pembinaan
yang dilakukan oleh
pembina TP PKK
kecamatan ke
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan 3 bulan
2 Jumlah dukungan
Pembina TP PKK
Desa/Kelurahan
untuk Kegiatan PKK-
KB-Kes dalam masa
kegiatan
3 Jumlah pembinaan
oleh POKJANAL
Posyandu ke
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan
4 Jumlah dukungan
POKJA Posyandu
Desa/kelurahan
(atau sebutan lain)
untuk kegiatan
operasional
Posyandu dalam
masa kegiatan
5 Jumlah Pembinaan
oleh POKJANAL
DBD dalam masa
kegiatan
6 Jumlah Pembinaan
oleh POKJA DBD
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan
7 Jumlah dukungan
POKJA DBD
Desa/Kelurahan
untuk kegiatan
penggerak PSN-
DBD, dalam masa
kegiatan
8 Jumlah Kader yang
Dilatih Selama Masa
Kegiatan

Keterangan: Hasil kegiatan diisi dengan frekuensi atau persentase dan atau angka

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 Lampiran 2
DATA-DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KES
DESA/KELURAHAN : BAROS
KAB/KOTA : SUKABUMI
PROPINSI : JAWABARAT
Tahun 2019

JUMLAH RUMAH
JUMLAH KELUARGA JUMLAH
DASAWISMA JUMLAH KADER JUMLAH IBU JUMLAH KK PUNYA JML KK TANGGA BER
MENGGUNAKAN PESERTA KB
PUNYA PHBS
JUMLAH
NO KARTU
POSYANDU
BEBAS
Anggota JENTIK
Melahirkan Sumber
Jml. Jml. Posya Kesling Pokja Beri ASI Dana
KKBPK PHBS dgn SPAL air Jamban PB PA Jml %
KLP Kader ndu Kp.KB Eksklusif Sehat
Nakes bersih

308 50 50 50 640 868 8

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran