LAPORAN BULANAN

PEMBANTU PEMBINA KB DESA

PPKBD : Ny. Nita Kartika Sari, Amd. Keb
DESA : Bojong/Kompi Senapan A Yonif 406 BULAN : Oktober 2023

I. KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR DAN PESERTA KB

1 Jumlah Pasangan Usia Subur 42 PUS

2 Jumlah Pasangan Usia Subur Hamil 5 PUS
3 Jumlah Peserta KB (Menurut Metoda Jalur A Jalur B Jumlah
Kontrasepsi dan Jalur Pelajaran
(1) (2) (3) (4)
a. IUD (I) - 4 4
b. MOP (OP) - - -
c. MOW (OW) - 1 1
d. Implant (IP) - 1 1
e. Suntikan (S) - 7 7
f. Pil (P) - 5 5
g. Kondom (K) - - -
h. Obat Vaginal (OV) - - -
JUMLAH - 18 18

Menurut Jalur A : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Pemerintah dan Saluran Desa
(PPKD/Sub PPKD/Posyandu/Dasa Wisma)
Menurut Jalur B : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Swasta, Dokter/Bidan, Praktek Swasta,
Apotik, Toko Obat, PAKBD dan Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri
Lainnya.

II. KEGIATAN PEMBANTU PEMBINA KB DESA/INSTITUSI MASYARAKAT

NO Uraian JUMLAH
1. Pertemuan antara PPKBD/Sub PPKBD/
Kelompok Akseptor dan Dasa Wisma - kali
2. Pertemuan Pos Pelayanan Terpadu 1 kali
3. Pertemuan Kelompok UPPKA - kali
4. Pertemuan Kelompok Bina Keluarga Balita - kali
5. Kunjungan Pembina PLKB ke PPKBD - kali

III. KEADAAN ALAT ALAT KONTRASEPSI

Dikeluarkan Sisa Akhir Bulan Ini

No Metode Kotrasepsi
Bulan Ini Sebelum
Dikembalikan
1 2 3 4
1 Pil (strip) - -
2 Kondom (lusin) - -
3 Obat Vapital (set) - -

CATATAN Laporan Bulan ini harus sudah dikirim kepada Petugas Lapangan Keluarga
Berencana selambat-lambatnya tanggal 1 (satu) bulan berikutnya
 IV. KEGIATAN HASIL USAHA PERBAIKAN GIZI KELUARGA DI POSYANDU
JUMLAH
NO URAIAN <1 TH 1-2 TH 2-5 TH
12 bln 13-24 bln 25-60 bln
1 2 3 4 5
1 Balita yang ada (S) 17 balita 10 balita 6 balita
2 Balita yang terdaftar bulan ini (K) 17 balita 10 balita 6 balita
3 Balita yang ditimbang bulan ini (D) 17 balita 10 balita 6 balita
4 Balita yang naik berat badannya bulan ini (N) 17 balita 10 balita 6 balita
5 Balita yang tidak naik berat badannya 3 bulan berturut-turut (T3) - balita - balita - balita
6 Balita yang berat badannya ada pada/dibawah garis merah bulan ini (A) - balita - balita - balita

V. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA AKSEPTOR

No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Anggota Kelompok -
2 Anggota Kelompok yang masih Pasangan Usia Subur -
3 Anggota Kelompok yang masih menjadi peserta Keluarga Berencana -
4 Modal (setelah dikurangi pengembalian) Rp. -
5 Uang yang beredar Rp. -
6 Uang di Kas/Bank Rp. -
7 Modal yang sudah dikembalikan Rp. -

VI. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA

No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Ibu Balita yang ada 29 ibu
2 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita 21 ibu
3 Pertemuan Penyuluhan - ibu
4 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang hadir dalam Pertemuan - ibu
5 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang masih Pasangan Usia Subur 29 ibu
6 Ibu Peserta BIna Keluarga Balita yang menjadi Peserta Keluarga Berencana 18 ibu

VII. KEADAAN INSTITUSI MASYARAKAT DAN PETUGAS

Jumlah
No Uraian Penambahan Cakupan Data
Baru yang dilaporkan
1 2 4 5

1 Sub Pembantu Keluarga Berencana Desa (Sub PPKBD) - -

2 Kelompok Akseptor - 18
3 Desa Wisma - -
4 Bidan di Desa - 1
5 Pos Pelayanan Terpadu - 1
Kelompok Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga -
6
Akseptor -
7 Kelompok Bina Keluarga Balita (BKB) - -
8 Institusi Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri - -

KETERANGAN PPKBD

Ny. Nita Kartika Sari, Amd. Keb

 REKAPITULASI LAPORAN POS KB-KES TERPADU
ORGANISASI
BULAN: OKTOBER 2023

I. KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR DAN PESERTA KB

1 Jumlah Pasangan Usia Subur 42 PUS

2 Jumlah Pasangan Usia Subur Hamil 5 PUS
3 Jumlah Peserta KB (Menurut Metoda Jalur A Jalur B Jumlah
Kontrasepsi dan Jalur Pelayanan
(1) (2) (3) (4)
a. IUD (I) - 4 4
b. MOP (OP) - - -
c. MOW (OW) - 1 1
d. Implant (IP) - 1 1
e. Suntikan (S) - 7 7
f. Pil (P) - 5 5
g. Kondom (K) - - -
h. Obat Vaginal (OV) - - -
JUMLAH - 18 18

Menurut Jalur A : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Pemerintah dan Saluran Desa
(PPKD/Sub PPKD/Posyandu/Dasa Wisma)
Menurut Jalur B : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Swasta, Dokter/Bidan, Praktek Swasta,
Apotik, Toko Obat, PAKBD dan Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri
Lainnya.

II. KEGIATAN PEMBANTU PEMBINA KB DESA/INSTITUSI MASYARAKAT

NO URAIAN JUMLAH
1. Pertemuan antara PPKBD/Sub PPKBD/
Kelompok Akseptor dan Dasa Wisma - kali
2. Pertemuan Pos Pelayanan Terpadu 1 kali
3. Pertemuan Kelompok UPPKA - kali
4. Pertemuan Kelompok Bina Keluarga Balita - kali
5. Kunjungan Pembina PLKB ke PPKBD - kali

III. KEADAAN ALAT ALAT KONTRASEPSI

Dikeluarkan Sisa Akhir Bulan Ini Sebelum

No Metode Kotrasepsi
Bulan Ini Dikembalikan
1 2 3 4
1 Pil (strip) - -
2 Kondom (lusin) - -
3 Obat Vapital (set) - -

CATATAN Rekapitulasi Laporan Pos KB-Kes Terpadu dibuat per semester

Semester I April s/d September
Semester II Oktober s/d Maret
 IV. KEGIATAN HASIL USAHA PERBAIKAN GIZI KELUARGA DI POSYANDU

JUMLAH
NO URAIAN 1 TH 1-2 TH 2-5 TH
12 bln 13-24 bln 25-60 bln
1 2 3 4 5
1 Balita yang ada (S) 21 balita 9 balita 5 balita
2 Balita yang terdaftar bulan ini (K) 21 balita 9 balita 5 balita
3 Balita yang ditimbang bulan ini (D) 21 balita 9 balita 5 balita
4 Balita yang naik berat badannya bulan ini (N) 15 balita 6 balita 5 balita
5 Balita yang tidak naik berat badannya 3 bulan berturut-turut (T3) - balita - balita - balita
6 Balita yang berat badannya ada pada/dibawah garis merah bulan ini (A) - balita - balita - balita

V. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA

SEJAHTERA
No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Anggota Kelompok -
2 Anggota Kelompok yang masih Pasangan Usia Subur -
3 Anggota Kelompok yang masih menjadi peserta Keluarga Berencana -
4 Modal (setelah dikurangi pengembalian) Rp. -
5 Uang yang beredar Rp. -
6 Uang di Kas/Bank Rp. -
7 Modal yang sudah dikembalikan Rp. -

VI. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA

No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Ibu Balita yang ada 29 ibu
2 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita 21 ibu
3 Pertemuan Penyuluhan - ibu
4 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang hadir dalam Pertemuan - ibu
5 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang masih Pasangan Usia Subur 29 ibu
6 Ibu Peserta BIna Keluarga Balita yang menjadi Peserta Keluarga Berencana 18 ibu

KETERANGAN :
Oktober 2023
…………………………………………….

…………………………………………….

……………………………………………
( Ny. Purwoko )
 LAPORAN BULANAN
PEMBANTU PEMBINA KB DESA
PPKBD : Ny. Nita Kartika Sari, Amd. Keb
DESA : Bojong/Kompi Senapan A Yonif 406 BULAN : November 2023

I. KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR DAN PESERTA KB

1 Jumlah Pasangan Usia Subur 42 PUS

2 Jumlah Pasangan Usia Subur Hamil 3 PUS
3 Jumlah Peserta KB (Menurut Metoda Jalur A Jalur B Jumlah
Kontrasepsi dan Jalur Pelajaran
(1) (2) (3) (4)
a. IUD (I) - 4 4
b. MOP (OP) - - -
c. MOW (OW) - 1 1
d. Implant (IP) - 1 1
e. Suntikan (S) - 7 7
f. Pil (P) - 5 5
g. Kondom (K) - - -
h. Obat Vaginal (OV) - - -
JUMLAH - 18 18

Menurut Jalur A : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Pemerintah dan Saluran Desa
(PPKD/Sub PPKD/Posyandu/Dasa Wisma)
Menurut Jalur B : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Swasta, Dokter/Bidan, Praktek Swasta,
Apotik, Toko Obat, PAKBD dan Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri
Lainnya.

II. KEGIATAN PEMBANTU PEMBINA KB DESA/INSTITUSI MASYARAKAT

NO Uraian JUMLAH
1. Pertemuan antara PPKBD/Sub PPKBD/
Kelompok Akseptor dan Dasa Wisma - kali
2. Pertemuan Pos Pelayanan Terpadu 1 kali
3. Pertemuan Kelompok UPPKA - kali
4. Pertemuan Kelompok Bina Keluarga Balita - kali
5. Kunjungan Pembina PLKB ke PPKBD - kali

III. KEADAAN ALAT ALAT KONTRASEPSI

Dikeluarkan Sisa Akhir Bulan Ini

No Metode Kotrasepsi
Bulan Ini Sebelum
Dikembalikan
1 2 3 4
1 Pil (strip) - -
2 Kondom (lusin) - -
3 Obat Vapital (set) - -

CATATAN Laporan Bulan ini harus sudah dikirim kepada Petugas Lapangan Keluarga
Berencana selambat-lambatnya tanggal 1 (satu) bulan berikutnya
IV. KEGIATAN HASIL USAHA PERBAIKAN GIZI KELUARGA DI POSYANDU
JUMLAH
NO URAIAN <1 TH 1-2 TH 2-5 TH
12 bln 13-24 bln 25-60 bln
1 2 3 4 5
1 Balita yang ada (S) 21 balita 9 balita 5 balita
2 Balita yang terdaftar bulan ini (K) 21 balita 9 balita 5 balita
3 Balita yang ditimbang bulan ini (D) 21 balita 9 balita 5 balita
4 Balita yang naik berat badannya bulan ini (N) 15 balita 6 balita 5 balita
5 Balita yang tidak naik berat badannya 3 bulan berturut-turut (T3) - balita - balita - balita
6 Balita yang berat badannya ada pada/dibawah garis merah bulan ini (A) - balita - balita - balita

V. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA AKSEPTOR

No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Anggota Kelompok -
2 Anggota Kelompok yang masih Pasangan Usia Subur -
3 Anggota Kelompok yang masih menjadi peserta Keluarga Berencana -
4 Modal (setelah dikurangi pengembalian) Rp. -
5 Uang yang beredar Rp. -
6 Uang di Kas/Bank Rp. -
7 Modal yang sudah dikembalikan Rp. -

VI. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA

No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Ibu Balita yang ada 29 ibu
2 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita 22 ibu
3 Pertemuan Penyuluhan - ibu
4 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang hadir dalam Pertemuan - ibu
5 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang masih Pasangan Usia Subur 29 ibu
6 Ibu Peserta BIna Keluarga Balita yang menjadi Peserta Keluarga Berencana 18 ibu

VII. KEADAAN INSTITUSI MASYARAKAT DAN PETUGAS

Jumlah
No Uraian Penambahan Cakupan Data
Baru yang dilaporkan
1 2 4 5

1 Sub Pembantu Keluarga Berencana Desa (Sub PPKBD) - -

2 Kelompok Akseptor - 18
3 Desa Wisma - -
4 Bidan di Desa - 1
5 Pos Pelayanan Terpadu - 1
Kelompok Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga -
6
Akseptor -
7 Kelompok Bina Keluarga Balita (BKB) - -
8 Institusi Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri - -

KETERANGAN PPKBD

Ny. Nita Kartika Sari, Amd. Keb

 REKAPITULASI LAPORAN POS KB-KES TERPADU
ORGANISASI
BULAN: NOVEMBER 2023

I. KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR DAN PESERTA KB

1 Jumlah Pasangan Usia Subur 42 PUS

2 Jumlah Pasangan Usia Subur Hamil 3 PUS
3 Jumlah Peserta KB (Menurut Metoda Jalur A Jalur B Jumlah
Kontrasepsi dan Jalur Pelayanan
(1) (2) (3) (4)
a. IUD (I) - 4 4
b. MOP (OP) - - -
c. MOW (OW) - 1 1
d. Implant (IP) - 1 1
e. Suntikan (S) - 7 7
f. Pil (P) - 5 5
g. Kondom (K) - - -
h. Obat Vaginal (OV) - - -
JUMLAH - 18 18

Menurut Jalur A : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Pemerintah dan Saluran Desa
(PPKD/Sub PPKD/Posyandu/Dasa Wisma)
Menurut Jalur B : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Swasta, Dokter/Bidan, Praktek Swasta,
Apotik, Toko Obat, PAKBD dan Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri
Lainnya.

II. KEGIATAN PEMBANTU PEMBINA KB DESA/INSTITUSI MASYARAKAT

NO URAIAN JUMLAH
1. Pertemuan antara PPKBD/Sub PPKBD/
Kelompok Akseptor dan Dasa Wisma - kali
2. Pertemuan Pos Pelayanan Terpadu 1 kali
3. Pertemuan Kelompok UPPKA - kali
4. Pertemuan Kelompok Bina Keluarga Balita - kali
5. Kunjungan Pembina PLKB ke PPKBD - kali

III. KEADAAN ALAT ALAT KONTRASEPSI

Dikeluarkan Sisa Akhir Bulan Ini Sebelum

No Metode Kotrasepsi
Bulan Ini Dikembalikan
1 2 3 4
1 Pil (strip) - -
2 Kondom (lusin) - -
3 Obat Vapital (set) - -

CATATAN Rekapitulasi Laporan Pos KB-Kes Terpadu dibuat per semester

Semester I April s/d September
Semester II Oktober s/d Maret
 IV. KEGIATAN HASIL USAHA PERBAIKAN GIZI KELUARGA DI POSYANDU

JUMLAH
NO URAIAN 1 TH 1-2 TH 2-5 TH
12 bln 13-24 bln 25-60 bln
1 2 3 4 5
1 Balita yang ada (S) 21 balita 9 balita 5 balita
2 Balita yang terdaftar bulan ini (K) 21 balita 9 balita 5 balita
3 Balita yang ditimbang bulan ini (D) 21 balita 9 balita 5 balita
4 Balita yang naik berat badannya bulan ini (N) 15 balita 6 balita 5 balita
5 Balita yang tidak naik berat badannya 3 bulan berturut-turut (T3) - balita - balita - balita
6 Balita yang berat badannya ada pada/dibawah garis merah bulan ini (A) - balita - balita - balita

V. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA

SEJAHTERA
No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Anggota Kelompok -
2 Anggota Kelompok yang masih Pasangan Usia Subur -
3 Anggota Kelompok yang masih menjadi peserta Keluarga Berencana -
4 Modal (setelah dikurangi pengembalian) Rp. -
5 Uang yang beredar Rp. -
6 Uang di Kas/Bank Rp. -
7 Modal yang sudah dikembalikan Rp. -

VI. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA

No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Ibu Balita yang ada 29 ibu
2 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita 22 ibu
3 Pertemuan Penyuluhan - ibu
4 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang hadir dalam Pertemuan - ibu
5 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang masih Pasangan Usia Subur 29 ibu
6 Ibu Peserta BIna Keluarga Balita yang menjadi Peserta Keluarga Berencana 18 ibu

KETERANGAN :
November 2023
…………………………………………….

…………………………………………….

……………………………………………
( Ny. Purwoko )