REKAPITULASI LAPORAN POS KB-KES TERPADU

Bulan : s/d
Organisasi :
I. KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR DAN PESERTA KB IV. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN USAHA PERBAIKAN GIZI KELUARGA DI POSYANDU
No URAIAN JUMLAH
1 Jumlah Pasangan Usia Subur ………………….PUS < 1Th 1< 3Th
2 Jumlah Pasangan Usia Subur Hamil ………………….PUS (1) (2) (3) (43)
3 Jumlah Peserta KB (Menurut Metode Kontrasepsi Jalur A Jalur B Jumlah 1 Balita yang ada (S) balita balita
2 Balita yang terdaftar bulan ini (K) balita balita
dan Jalur Pelayanan)
3 Balita yang ditimbang bulan ini (D) balita balita
(1) (2) (3) (4) 4 Balita yang naik berat badannya bulan ini (N) balita balita
a. IUD (1) 5 Balita yang tidadk naik berat badannya 3 bulan berturut-turt (T3) balita balita
b. MOP (OP) 6 Balita yang berat badannya ada pada/di bawah garis merah bulan ini (A) balita balita
c. MOW (OW) V. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA SEJAHTERA
d. Implant (IP) No Uraian Jumlah
1 Anggota Kelompok Orang
e. Suntikan (S)
2 Anggota Kelompok yang masih Pasangan Usia Subur Orang
f. Pil (P) 3 Anggota Kelompok yang masih menjadi peserta Keluarga Berencana Orang
g. Kondom (K) 4 Modal (setelah dikurangi pengembalian) Rp
h. Obat Vaginal (OV) 5 Uang yang beredar Rp
JUMLAH 6 Uang di Kas/Bank Rp
7 Modal yang sudah dikembalikan Rp
Menurut Jalur A : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Pemerintah dan Saluran Desa (PPKB
VI. KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA
RW/PPKB RT/Posyandu/Desa Wisma)
No Uraian Jumlah
Menurut Jalur A : Pelayanan diperoleh dari KKB/RS Swasta, Dokter/Bidan Prakter Swasta, Apotik, Toko 1 Ibu Balita yang ada Ibu
Obat, PAKBD dan Penyalur Alat Kontrasepsi Mandiri Lainnya. 2 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita Ibu
3 Pertemuan Penyuluhan Ibu
II. KEGIATAN PEMBANTU PEMBINA LB DESA/INSTITUSI MASYARAKAT 4 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang hadir dalam Pertemuan Ibu
5 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang masih Pasangan Usia Subur Ibu
No URAIAN JUMLAH 6 Ibu Peserta Bina Keluarga Balita yang menjadi Peserta Keluarga Berencana Ibu
1 Pertemuan antara PPKB RW/PPKB RR/Kelompok Akseptor dan Desa Wisma
2 Pertemuan Pos Pelayanan Terpadu
3 Pertemuan Kelompok UPPKS
4 Pertemuan Kelompok Bina Keluarga Balita
5 Kunjungan Pembina PLKB ke PPKB RW
III. KEADAAN ALAT-ALAT KONTRASEPSI

No METODE Dikeluarkan Sisa Akhir Bulan Ini Sebelum Dikembalikan

KONTRASEPSI Bulan ini
(1) (2) (3) (4)
1 Pil (Strip) KETERANGAN ………………………20………….
2 Kondom (lusin)
3 Obat Vaginal (set)
………………………………………………………………………….. (…………………………………..)
CATATAN : Rekapitulasi Laporan Pos KB-KES Terpadu dibuat per semester
Semester I April s/d September
Semester II Oktober s/d Maret