FORMULIR PELAPORAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN STUNTING DI DESA

Desa : Bulan :
Kec : Tahun :
Kab : TTD Ketua TPPS :
Provinsi :

A. Data Sasaran Total Status Jumlah

1. Remaja Putri Anemia :
2. Calon Pengantin
3. Pasangan Usia Subur (PUS) Miskin :
4. Ibu Hamil KEK :
Risti :
5. Ibu Menyusui
6. Baduta Normal :
Gizi Kurang :
Gizi Buruk :
Stunting :
7. Balita Normal :
Gizi Kurang :
Gizi Buruk :
Stunting :
8. Keluarga Sasaran Stunting KBS :
B. Data Cakupan Layanan Jumlah % Keterangan
1. Remaja Putri
1. Minum TTD (Tablet Tambah Darah)
2. Menerima Pemeriksaan Status Anemia (Hemoglobin)
3. Pemeriksaan LiLA
4. Edukasi kesehatan (reproduksi, gizi remaja&PUP/Pendewasaan usia perkawinan) di
posyandu remaja
2. Calon Pengantin
1. Catin menerima TTD
2. Memperoleh pemeriksaan kesehatan sebagai bagian pelayanan pranikah
3. Menerima pendampingan kesehatan reproduksi dan edukasi gizi sejak 3 bulan
pranikah
4. Catin mendapatkan bimbingan perkawinan dengan materi pencegahan stunting
dengan diberikan sertifikat
5. Mengisi data calon pengantin di ELSIMIL (Elektronik Siap Nikah Siap Hamil)
3. Pasangan Usia Subur
1. Edukasi Kespro dan Kesehatan Ibu Anak (KIA) serta Pencegahan 4T
2. Memperolah layanan KB MKJP alat kontrasepsi bagi Unmet Need KB
3. Memperoleh Pelayanan KB Pasca Persalinan dan Paska Keguguran
4. Ibu Hamil & Ibu Hamil KEK
1. Periksa Kehamilan/Nifas
2. Mengkonsumsi Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa
kehamilan
3. Ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Kelas Ibu hamil
5. Ibu menyusui
1. Edukasi pengasuhan gizi ibu dan anak
2. Ibu Memberikan ASI eksklusif
3. Pelatihan Pijat Bayi
6. Baduta
1. Bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat Air Susu Ibu (ASI) eksklusif
2. Anak usia 6-23 bulan yang mendapat Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI)
dan Asupan Gizi dengan Olahan Kelor
3. Memperoleh imunisasi dasar lengkap
4. Memperoleh tata laksana pijat bayi dan treatmen renang
5. Deteksi Dini tumbuh kembang
6. Kelas Balita
7. Balita
1. Kelas Balita
2. Deteksi Dini tumbuh kembang
3. Balita gizi kurang memperoleh tambahan asupan gizi dengan olahan kelor
4. Balita gizi buruk yang mendapat pelayanan tata laksana gizi buruk
5. Balita yang dipantau pertubuhan dan perkembangannya
8. Usia Dini
1. Mengikuti kegiatan BKB
2. Anak Usia Dini wajib masuk Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
3. Edukasi parenting bagi orangtua anak usia dini
4. Stimulasi Dini Intervensi Deteksi tumbuh Kembang (SDIDTK)
9. Keluarga Sasaran Stunting dan Keluarga Berisiko Stunting
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga stop BABS
3. Keluarga melaksanakan PHBS
4. Keluarga melakukan 7 aksi GERMAS
5. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum layak
 6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga Berisiko Stunting memanfaatkan pekarangan untuk peningkatan asupan
gizi
8. Keluarga Berisiko Stunting memperoleh peningkatan konsumsi ikan
9. Keluarga dengan masalah kerentanan sosial ekonomi dan disabilitas menjadi
peserta program jaminan sosial (PKH/BLT-DD/ program sejenis)
10. Keluarga dengan ibu hamil, ibu menyusui, dan baduta menerima variasi bantuan
pangan selain beras dan telur
10. Ayah
1. Edukasi pengasuhan gizi ibu dan anak
2. Edukasi suami siaga
3. Edukasi pijat laktasi (pijat oksitosin)
4. Edukasi pijat bayi
5. Edukasi tentang sanitasi dan kesehatan lingkungan
C. Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan) Jumlah % Keterangan
1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin
3. Pasangan Usia Subur
4. Ibu Hamil
5. Ibu Menyusui
6. Baduta
7. Balita
8. Usia Dini
9. Keluarga Sasaran Stunting
10. Ayah
Desa
D. Fasilitasi Desa Ketrangan
1. Tanggal pelaksanaan rembuk stunting desa Tanggal ….......
2. Tanggal penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APBdes Tanggal ….......
3. Jumlah Alokasi Anggaran untuk mendukung kegiatan stunting Total Rp. ….....
3.1 Pada bidang pemberdayaan masyarakat
Jenis Kegiatan:
a. …........... Rp. ….......
b. …........... Rp. ….......
3.2 Pada bidang pembangunan
Jenis Kegiatan:
a. …........... Rp. ….......
b. …........... Rp. ….......
4. Pembentukan RDS/TPPS Ada, SK No …....... …................../ Tidak ada
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapat peningkatan kapasitas Ada, ….... kali dalam setahun / Tidak
6. Persentase input e-PPGBM …................... %
7. Persentase input e-HDW …................... %
8. Persentase input Elsimil …................... %
9. Persentase pendataan PK21 …................... %
10. Penyelenggaran posyandu 1. Tiap Bulan 2. Tidak …....... Kali
11. Penyelenggaraan Kelas Bina Keluarga Balita 1. Tiap Bulan 2. Tidak …....... Kali
12. Penyelenggaraan PAUD 1. Tiap Bulan 2. Tidak …....... Kali

Keterangan:
4T : Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Dekat, Terlalu Banyak
ASI : Air Susu Ibu
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
BKB : Bina Keluarga Balita
SDIDTK : Stimulasi Dini Intervensi Deteksi tumbuh Kembang
e-HDW : e-Human Development Worker
e-PPGBM : e-Pencatatan dan Pelaporan Gizi Berbasis Masyarakat
Elsimil : Elektronik Siap Nikah Siap Hamil
GERMAS : Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
KBS : Keluarga Berisiko Stunting
KEK : Kekurangan Energi Kronik
KIA : Kesehatan Ibu Anak
KPM : Kader Pembangunan Manusia
LiLA : Lingkar Lengan Atas
TPK : Tim Pendamping Keluarga
RDS : Rumah Desa Sehat
PAUD : Pendidikan Anak Usia Dini
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PK21 : Pendataan Keluarga 2021
PUS : Pasangan Usia Subur
TPPS : Tim Percepatan Penurunan Stunting
TTD : Tablet Tambah Darah