PENGUMPULAN DATA PUSKESMAS

PENGUMPULAN DATA
&
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS …..
TAHUN 2017
1. DATA DASAR
2. HASIL KEGIATAN UKM ESENSIAL
3. HASIL KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN
4. HASIL KEGIATAN UKP
5. MANAJEMEN
6. MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
NAMA UPT : UPT DINKES PUSK ……

KECAMATAN :
KABUPATEN : SAMPANG
TAHUN :
…..
DATA DASAR
A DATA UMUM :
Nama UPT : UPT Dinkes Pu

Kecamatan :
Kabupaten : Sa
Propinsi : JAWA
Tahun :
I. DATA WILAYAH
1. Luas Wilayah :
- Wilayah dataran rendah :
- Wilayah dataran tinggi :
2. Jumlah desa / Kelurahan : desa/kel
- Dapat dijangkau kendaraan roda 4 : desa/kel
- Dapat dijangkau kendaraan roda 2 : desa/kel
- Tidak dapat dijangkau oleh roda 4 : desa/kel
II. DATA KEPENDUDUKAN

1. Jumlah penduduk seluruhnya : Orang
2 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK
3 Jumlah Penduduk Total Miskin (Ja : Jiwa
4 Jumlah ibu hamil orang
5 Jumlah ibu hamil Miskin orang
6 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : bayi
7 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : anak
8 Jumlah Wanita Usia Subur : orang
9 Jumlah Pasangan Usia Subur : pasang
10 Jumlah ibu bersalin : orang
11 Jumlah ibu Nifas : orang
12 Jumlah Ibu meneteki : orang
III. PENDIDIKAN
a). Jumlah Sekolah : buah
1. Taman Kanak-kanak yang ada : buah
2. SD / MI yang ada : buah
3. SLTP / MT yang ada : buah
4. SMU / MA yang ada : buah
5. Akademi yang ada : buah
6. Perguruan Tinggi yang ada : buah
7. Jumlah Ponpes yang ada : buah
b). Jumlah murid yang ada :
2. SD / MI : murid
3. SLTP / MT : murid
4. SMU / MA : murid
B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : orang
2 Jumlah lahir mati : orang
3 Jumlah lahir hidup : orang
4 Jumlah kematian bayi : orang
5 Jumlah kematian Balita : orang
II. KETENAGAAN
1. Dokter : orang
2. Dokter gigi : orang
3. Jumlah dokter mahir jiwa : orang
4. Sarjana Kesehatan Masyarakat : orang
5. Bidan
- P2B : orang
- D3 Kebidanan : orang
6. Bidan di desa : orang
7. Perawat Kesehatan
- SPK : orang
- D3 Keperawatan : orang
- S1 Keperawatan : orang
8. Perawat Gigi : orang
9. Perawat mahir jiwa/refraksionis : orang
10. Sanitarian/D3 Kesling : orang
11. Petugas Gizi/ D3 Gizi : orang
12. Asisten Apoteker : orang
13. Analis laboratorium/D3 Laboratorium : orang
14. Juru Imunisasi / juru malaria : orang
15. Tenaga Administrasi : orang
16. Sopir , penjaga : orang
17. Lain lain : orang
III. SARANA KESEHATAN
1. Rumah Sakit
- Rumah Sakit Pemerintah :
- Rumah Sakit Swasta :
2. Rumah bersalin :
3. Puskesmas Pembantu :
4. Puskesmas keliling :
5. Polindes :
6. BP Swasta :
7. Praktek Dokter Swasta :
8. Praktek Bidan Swasta :
9. Praktek Perawat :
IV. PERAN SERTA MASYARAKAT
1. Jumlah Dukun Bayi :
2. Jumlah kader Posyandu :
3. Jumlah Kader Poskesdes :
4. Jumlah kader Tiwisada :
5. Jumlah Guru UKS :
6. Jumlah Santri Husada :
7. Jumlah Kader Lansia :
8. Jumlah kelompok Usia lanjut : ke
9. Jumlah kelompok batra : ke
10. Jumlah Posyandu :
11. Jumlah Polindes :
12. Jumlah Poskesdes :
13. Jumlah Poskestren :
14. Jumlah Pos UKK :
15. Jumlah Saka Bhakti Husada :
16. Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM : ke
17. Jumlah Panti Asuhan :
18. Jumlah Panti Wreda :
19. Jumlah Posyandu Lansia :
20. Jumlah UKBM lainnya :
V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
Penimbangan
1. Jumlah balita yg ada (S) :
2. Jumlah balita yg punya KMS (K) :
3. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
4. Jumlah balita yg naik BB (N) :
5. Jumlah balita Bawah Garis Merah ( :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b. Penyehatan Lingkungan
1. Jumlah TPA yang ada / terdaftar :
2. Jumlah TPA yang memenuhi syarat :
3. Jumlah TPS yang ada / terdaftar :
4. Jumlah TPS yang memenuhi syarat :
5. Jumlah TTU yang ada / terdaftar :
6. Jumlah TTU yang memenuhi syarat :
7. Jumlah SAB :
8. Jumlah SAB yang memenuhi syarat :
9. Jumlah TPM yang ada / terdaftar :
10. Jumlah TPM yang Laik sehat :
11. Jumlah penjamah makanan yang ad :
12. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi :
13. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi :
14. Jumlah rumah yang ada :
15. Jumlah Rumah memenuhi syarat :
c. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

1. Jmlh kasus diare yg ditemukan & di :
2. Jumlah kasus diare yang mendapatka :
3. Jumlah kasus diare yang mendapatkan :
4. Jumlah penderita diare balita :
5. Jmlh penderita diare balita yg mend :
6. Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) d :
7. Jumlah penderita KLB diare :
8. Jumlah Kematian KLB diare :
9. Jumlah kasus pneumonia balita yan :
10. Jumlah kasus pneumonia balita yang :
11. Jumlah kasus pneumonia balita yan :
12. Jumlah penderita kusta baru ditemu :
13. Jumlah penderita kusta baru anak (us :
14. Jumlah penderita kusta baru dengan :
15. Jumlah penderita kusta PB yang RF :
16. Jumlah penderita kusta MB yang RF :
17. Jumlah suspek penderita TB yang di :
18. Jumlah pasien baru BTA positif dioba :
19. Jumlah pasien baru BTA positif konv :
20. Jumlah pasien baru BTA positif yan :
21. Jumlah pasien BTA positif yang bero :
22. Jumlah kasus HIV/AIDS :
23. Jumlah kasus HIV/AIDS yang menin :
24. Jumlah kasus IMS yang ditemukan da :
25. Jumlah kasus DBD :
26. Jumlah kematian kasus DBD :
27. Pelaksanaan Penyelidikan Epidemio :
28. Pelaksanaan Penanggulangan Focu :
29. Jumlah desa endemis DBD :
30. Jumlah desa Sporadis DBD :
31. Jumlah Desa potensial/bebas DBD :
32. Jumlah tenaga pemantau jentik :
33. Jumlah rumah yang diperiksa jentik :
34. Jumlah rumah yang positif jentik :
35. Jumlah sediaan darah malaria yang : s
36. Jumlah penderita positif malaria (AC :
37. Jumlah penderita positif malaria yan :
40. Jumlah penderita malaria yang meni :
41. Jumlah Desa HCl malaria :
42. Jumlah Desa MCl malaria :
43. Jumlah Desa LCl malaria :
44. Jumlah kasus yg kena gigitan hewan :
45. Jumlah kasus Filaria diobati :
46. Kasus TN yang ditemukan :
d. Kesehatan Keluarga
1. Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditem :
2. Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% :
3. Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 c :
4. Jumlah peserta KB aktif semua met :
5. Jumlah peserta KB baru Semua Met :
6. Jumlah peserta KB yg mengalami k :
7. Jumlah peserta KB Semua Metode yg :
8. Jumlah peserta KB yg mengalami e :
9. Jumlah peserta KB yang mengalami :
e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran
1. Jumlah penderita yg diskrining katar :
2. Jumlah penderita yg diskrining kelain :
3. Jumlah kasus buta katarak :
4. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke S :
5. Jumlah komplikasi operasi kasus p :
f. Kesehatan Olah raga
1. Jumlah pelatihan kes.olahraga yg p :
(kader posyandu, PKK,dll)
2. Jumlah kelompok olahraga (club kebu :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3. Jumlah kelompok olahraga yg dibina :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4. Pembinaan kelompok olahraga berd :
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5. Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a. SD :
b. SMP :
c. SMA :
g. Kesehatan Jiwa
1. Jumlah kasus NAPZA :
2. Jumlah kasus keswa :
3. Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa :
h. Kesehatan Kerja
1. Jumlah pekerja formal yg mndpt pel :
2. Jumlah pekerja formal yg ada :
3. Jumlah klinik perusahaan yang beriji :
4. Jumlah Klinik perusahaan yang ada :
i. Data Morbiditas
1. Angka Kesakitan :
2. Jumlah 15 Penyakit terbesar
i. Infeksi akut lain pada salur : #DIV/0!
ii. Jamur Kulit : #DIV/0!
iii. Peny. pada sist. otot & jari : #DIV/0!
iv. Penyakit kulit infeksi : #DIV/0!
v. Penyakit Gastritis : #DIV/0!
vi. Hipertensi : #DIV/0!
vii. Diare : #DIV/0!
viii. Penyakit lain pada saluran : #DIV/0!
ix. Anemia : #DIV/0!
x. Scabies : #DIV/0!
xi. 1005-Kujungtivitis : #DIV/0!
xii. 1403-Asma : #DIV/0!
xiii. 1505- Gigi : #DIV/0!
xiv. 2002-Alergi : #DIV/0!
xv. OBS Febris : #DIV/0!
3. Kejadian Luar Biasa
No Jenis PenyakitJumlah Kasus Attack Rate (%)
1. AFP 0.001
2. Depteri 0.001
3 DHF 0.006
UPT Dinkes Pusk ……
Sampang
JAWA TIMUR
km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel
Orang
KK
Jiwa
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang
orang
orang
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
murid
murid
murid
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
kelompok
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
SBH
kelompok
buah
buah
buah
Pos
Balita
Balita
Balita
Balita
Balita
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kali
kali
desa
desa
desa
orang
rumah
rumah
sediaan
orang
orang
orang
orang
orang
desa
desa
desa
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kasus
kasus
kasus
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
kasus
kasus
orang
orang
orang
buah
buah
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
Rate (%)
001
001
006
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
n/
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa Permasal
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 ahan RTL
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum 2
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan Belum mengajukan Dalam proses di Dalam proses di Sudah ada ijin 2
Puskesmas yang berlaku (Permenkes no ijin Puskesmas Kab/Kota operasional
75/2014)
2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas dengan Belum Dalam proses di Dalam proses di Ada bukti 2
Puskesmas membuat pengajuan registrasi mempersiapkan Kabupaten/Kota Kemkes registrasi
kepada Dinkes Kab/ Kota, akreditasi
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata ada, dokumen
nilai, tujuan dan visi,misi,tata nilai nilai dan tujuan, nilai dan tujuan, lengkap dan
fungsi Puskesmas dan tujuan, fungsi fungsi pusk, ttp fungsi pusk, ttp dipasang di pusk
pusk belum ada SK Ka belum ada SK Ka 2
Pusk Pusk dan dipasang
di pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg SO Ada SK tentang 2
(SO) Puskesmas sesuai Permenkes 75 /2014/ dan uraian tugas SO
aturan yang menjadi dasar tidak lengkap
5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang Tidak ada ada sebagian ada sebagian ada 2
internal Puskesmas ditetapkan dan disepakati Panduan/pedoman Panduan/pedoman Panduan/pedoman Panduan/pedoman
bersama mengenai pelaksanaan internal internal untuk internal untuk Panduan/pedoman
operasional Puskesmas yang layanan, belum layanan, sudah internal untuk
bersifat mengikat dalam disosialisasikan dan disosialisasikan semua layanan,
lingkup Puskesmas ( tata tertib) dilaksanakan oleh dan belum sudah
meliputi pedoman admin, 5 karyawan dilaksanakan oleh disosialisasikan
program UKM esensial dan karyawan dan dilaksanakan
UKP ( pendaftaran, rekam oleh karyawan
medik, Praktek klinis, Rujukan,
Kefarmasian, Laboratorium,
Penyuluhan dll)
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang tidak ada SK ttg Ada SK tentang Ada SK tentang adanya jenis
media informasi jenis pelayanan dan media jenis pelayanan dan jenis pelayanan, jenis pelayanan,dan pelayanan yang
pelayanan informasi pelayanan (brosur, media informasi yg tidak ada media media informasi dipasang di Pusk
flyer, papan pemberitahuan, ditetapkan informasi yang yang ditetapkan dan ada sarana
poster) ditetapkan komunikasi untuk 2
menyampaiakan
umpan balik
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur pelayanan, ada alur pelayanan, ada alur pelayanan, 2
informasi kepada masyarakat pelayanan ttp tdk pada posisi pada posisi yg tepat pada posisi yg
tentang tahapan pelayanan yg tepat tepat serta
yang diberikan oleh dipahami oleh
Puskesmas, sehingga masyarakat
memudahkan masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan
8..Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan data tidak ada peta ada peta wilayah, ada peta wilayah, ada peta wilayah, 2
dan Peta Rawan umum tentang wilayah kerja wilayah kerja dan tidak ada peta rawan diketahui oleh dan peta rawan
Bencana Puskesmas, meliputi rawan bencana bencana seluruh karyawan, bencana dan
keterangan desa, batas wilayah, ada peta rawan diketahui oleh
sarana prasarana dll bencana (tidak seluruh karyawan
diketahui
karyawan)
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang tidak ada denah 50% denah ada ada denah denah bangunan, 2
papan nama ruangan, berisi letak ruangan untuk bangunan, papan papan nama
penunjuk arah,jalur memberikan informasi ke nama ruangan dan ruangan dan
evakuasi masyarkat tentang petunjuk arah serta petunjuk arah serta
tempat/lokasi pelayanan. Jalur jalur evakuasi, jalur evakuasi,
evakuasi untuk menunjukkan lengkap diketahui oleh
arah pintu keluar bila terjadi masyarakat
kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, 2
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas visi, misi, tugas visi, misi, tugas misi, tugas pokok
bedasarkan pada analisis pokok dan fungsi pokok dan fungsi dan fungsi
kebutuhan masyarakat akan Puskesmas,tidak Puskesmas,berdasa Puskesmas
pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada rkan pada analisis bedasarkan pada
upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan kebutuhan analisis kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat masyarakat
secara optimal
11. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan 2
(n+1) Kegiatan) Puskesmas untuk berdasarkan berdasarkan rincian
tahun yad ( N+1) dibuat kebutuhan kebutuhan dokumennya
berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil masyarakat dan lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan Kinerja hasil Kinerja pengesahan dari
masyarakat dan hasil capaian Ka Pusk
kinerja, prioritas serta data 3
( tiga) tahun yang lalu dan data
survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen - - Ada dokumen 2

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of RPK RPK disusun
Action) adalah dokumen secara rinci sesuai
rencana pelaksanaan dengan usulan
bulanan/tahunan yang dipakai yang disetujui
sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, memuat evaluasi Dokumen yang
bulanan) permasalahan LP, corrective bulanan pelaksanaan corrective menindaklanjuti
action, beserta tindak kegiatan dan langkah action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
lanjutnya secara lengkap. koreksi notulen hasil sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun lokmin,undangan
memuat penyusunan POA, rapat lokmin tiap
briefing penjelasan program bulan lengkap
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target, 2
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
action, beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin serta LS 2
tindak lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya Adanya Tindak 2
wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Poskesd pembinaan/monito tetapi tidak ada monitoring dan lanjut monitoring
jaringan Puskesmas es oleh Ka Pusk, dokter dan ring evaluasi evaluasi hasil
Penanggung Jawab UKM monitoring
16. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada survei Ada bukti survei Ada bukti survei, ada bukti survei 2
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi dan entry data ke entri data lengkap, entri
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar aplikasi tapi belum diaplikasi, data di aplikasi,
lengkap, bayi dengan ASI ada analisis data analisis data dan analisis, rencana
eksklusif 4. Balita ditimbang dan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut serta
5. Penderita TB, hipertensi lanjut lanjut tapi belum intervensi
dan gangguan jiwa mendapat ada intervensi
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut
32
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0
1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan tapi Ada, dokumen Ada,
Diri (SMD) masyarakat terhadap belum di analisis tidak lengkap dokumenKerangk
program, sebelum a acuan SMD,
menetapkan upaya, hasil rencan kegiatan,
identifikasi dianalisis untuk analisis
menyusun upaya. Dokumen masalah/kebutuh
yang harus dilengkapi adalah an masyarakat
``````
Kerangka Acuan Identifikasi lengkap
Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi
2. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada Ada matrik , tidak Ada, dokumen
Kegiatan berisi jenis kegiatan, tujuan, dokumen diisi lengkap
Pemberdayaan sasaran, tempat/lokasi,
Individu, Keluarga metode, petugas pelaksana, ``````
dan Kelompok media, dana, waktu dan hasil
kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 0
2.4.3.Manajemen Peralatan 0
1.SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada ada 1-3 SOP ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap
perbaikan alat yang rusak, ``````
petugas pemantau instrumen,
pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi ,
pemeliharaan, perbaikan alat
dan kalibrasi alat
2.Daftar inventaris Inventarisasi peralatan tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
alat medis dan non medis dan lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
non kesehatan, data kalibrasi rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
alat, KIR dan laporan lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
seluruh inventaris alat lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
kesehatan. Analisa belum ada lanjut dan evaluasi
pemenuhan standar evaluasi belum
``````
peralatan, kondisi alat, ada
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya
3. Penilaian Penilaian Puskesmas tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
puskesmas memenuhi standar bangunan, lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
memenuhi standar peralatan, ketenagaan sesuai rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
PMK 75.Analisa pemenuhan lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
standar peralatan, kondisi lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
alat, kecukupan jumlah alat belum ada lanjut dan evaluasi ``````
di Puskesmas dan rencana evaluasi belum
tindak lanjutnya ada
5.Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada rencana Dokumen tidak dokumen lengkap
Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat lengkap
dan pemeliharaan ``````
alat
6. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada jadwal ada 1 jadwal ada 2 jadwal 3 jadwal lengkap
pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat
perbaikan dan di Puskesmas ``````
kalibrasi alat
0
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana 0
1. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana Tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP .....
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
2.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa .....
pelaporan terkait fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analisa , analisa , rencana lengkap dengan
sarana prasarana bangunan/ gedung, listrik, rencana tindak tindak lanjut, rencana tindak
( Updating data air, IPAL, laundry dan lanjut , tindak tidak ada tindak lanjut, tindak
ASPAK) kendaraan lanjut dan evaluasi lanjut dan lanjut dan
pusling/ambulans ) meliputi, belum ada evaluasi evaluasi
Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan
rawat)
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 0
2.4.5. Manajemen Keuangan 0

1.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP ada 1-2 SOP ada 3 SOP ada 4 SOP ``````
Keuangan, SOP Perencanaan,
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan
pelaporan keuangan anggaran
2. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa ``````
pelaporan keuangan pencatatan pelaporan lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
penerimaan dan pengeluaran rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
yang disertai bukti, Laporan lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
keuangan ke Dinkes lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
Kab/Kota belum ada lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 0
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia 0

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK ttg ada ada ada
pokok ( tanggung Penanggung Jawab dengan SO dan uraian SKPenanggung SKPenanggung SKPenanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas tugas tidak lengkap Jawab dan uraian Jawab dan uraian Jawab dan
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan tugas 50% tugas 75% uraian tugas
uraian tugas karyawan karyawan seluruh karyawan ``````
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP .....
sumber daya kompetensi pegawai,
manusia penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
pegawai PNS , kredensialing untuk dokumentasi dokumentasi
penilaian kinerja tenaga
honorer
4. Data data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, .....
kepegawaian, dokumentasi lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
analisa pemenuhan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
standar jumlah dan A dan hasil pengembangan lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut,
kompetensi SDM SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi lanjut, tindak tindak lanjut dan
di Puskesmas , seminar, workshop, dll),a belum ada lanjut dan evaluasi
rencana tindak nalisa pemenuhan standar evaluasi belum
lanjut dan tindak jumlah dan kompetensi ada
lanjut serta evaluasi SDM di Puskesmas dan
nya rencana tindak lanjut nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 0
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai) 0
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian ``````
4. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5. Ada uraian
tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi ``````
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan ``````
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah memenuhi standar
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan 4.Tersedia
alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai 5.Tersedia alat
pengatur suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah, dan alat
kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan ``````
yang disimpan sudah sesuai memenuhi standar
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama 6.
ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah dan memenuhi standar
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat alat
pengatur suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur suhu dan ``````
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi memenuhi standar
3. Ada sistem dalam perencanaan ``````
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi memenuhi standar
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4. ``````
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang ``````
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
2. Ada sistem dalam melakukan dan memenuhi standar
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan ``````
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis Habis dan memenuhi standar
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub ``````
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2. dan memenuhi standar
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan ``````
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2. dan memenuhi standar
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat ``````
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan memenuhi standar
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi ``````
dilaporkan
Pelayanan Farmasi
Klinik ``````
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
resep 2.Dilakukan pengkajian memenuhi standar
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan ``````
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan pengemasan. 2.Semua obat yang memenuhi standar
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4. Dilakukan ``````
pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan dan memenuhi standar
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada ``````
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi dan memenuhi standar
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia ``````
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia tempat untuk dan memenuhi standar ``````
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan ``````
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite memenuhi standar
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan ``````
Pelaporan Efek Samping dan pelaporan efek samping obat.2. memenuhi standar
Obat Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3. Ada
pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi ``````
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik dan memenuhi standar
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan ``````
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP memenuhi standar
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep memenuhi standar
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat ``````
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan ``````
untuk obat yang disimpan di gudang memenuhi standar
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan ``````
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua memenuhi standar
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan ``````
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian memenuhi standar
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar ``````
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert alert, namun penataan
pasien jika penggunaan tidak sesuai obat high alert tidak
ketentuan beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 0
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi 0

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap
analisis dan pemanfaatan data, ``````
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak tugas Tim Pengelola
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada SIP ada ``````
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap ``````
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
UKM dan UKP, laporan KLB, laporan ada program ada dan pelaporan, benar
mingguan, bulanan, tahunan, laporan dan dilaporkan ke
surveilans sentinel, laporan khusus, Dinkes Kab/Kota
pelaporan lintas sektor terkait, umpan ``````
balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
prasarana dan fasilitas , data progam ada program ada dan pelaporan, benar
UKM, UKP, mutu dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi dan rencana dan PWS, ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program berkala dan serta evaluasi hasil tindak lanjut ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut program UKM dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada program ada dan pelaporan, benar
terbesar, morbiditas 10 penyakit dan dilaporkan ke
terbesar, Kesehatan lingkungan, data Dinkes Kab/Kota ``````
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 0
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial 0

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program 4 program untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, ``````
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program 4 program untuk 5 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan ``````
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja Indikator kinerja
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
melalui pembahasan dengan lintas program program ``````
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan ``````
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, ``````
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program 4 program untuk 5 program ``````
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg secara lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota program program program ``````
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan ``````
kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM esensial program UKM program UKM
serta rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak esensial dan rencana esensial dan rencana
lanjutnya ``````
lanjutnya tindak lanjutnya tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut ``````
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 0
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan 0

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi dll tentang UKM tim ``````
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal dilaksanakan di Puskesmas tim ``````
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas tidak lengkap tugas ``````
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan SK Ka Pusk, melalui
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan pembahasan LP ``````
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian ``````
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal ``````
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program 5-7 program dilaksanakan ``````
UKM pengembangan pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg secara Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan sesuai jumlah,belum lengkap
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan ada analisa
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak kompetensi peningkatan kompetensi dan ``````
lanjutnya kompetensi belum usulan peningkatan
lengkap kompetensi
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM program UKM program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan pengembangan dan pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya ``````
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
11. Monitoring Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap
RTL ,tindak lanjut dan tindak lanjut perbaikan program UKM 1-2 program 3-4 program 5-7 program untuk 8-10 program
evaluasi hasil tindak lanjut pengembangan dan evaluasi hasil pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan ``````
program UKM tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 0
2.4.11. Manajemen Program UKP 0
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi, sesuai Pedoman sesuai Pedoman
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015), ``````
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Lengkap
Gawat Darurat, Pelayanan sesuai Pedoman
Kefarmasian, Laboratorium , ``````
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen
Program UKP ``````
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada ``````
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
tugasnya pokok dan terintegrasi, Kode sesuai SK ``````
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
( medis, gawat darurat, tindakan, dilaksanakan tidak
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, sesuaipedoman ``````
laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP ``````
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU MOU
rujukan lain (contoh: limbah, ``````
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form ``````
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya lanjutnya rencana tindak
kadaluarsa, % rata2 waktu lanjutnya
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium , ``````
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan evaluasi terpadu
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi dengan LP
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan ``````
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 0
2.4.12. Manajemen Mutu 0

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /2014 tim ``````
tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal mutu dan keselamatan pasien , tim
Pedoman Manajemen Risiko, ``````
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, tim
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap ``````
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP
mutu dan mutu Puskesmas pelayanan Lab ``````
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan,
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan pencatatan, rencana
keselamatan pasien, jadwal audit tindak lanjut, tindak
internal,kerangka acuan kegiatan dan lanjut dan evaluasi
notulen serta bukti pelaksanaan hasil tindak lanjut ``````
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan
pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan 1x/th
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan masyarakat, ``````
kuesioner survei koin survei kepuasan pasien tersedia
lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian rencanaprogram
pasien indikator mutu dan keselamatan perbaikan dan
pasien, pengaduan, laporan survei peningkatan mutu
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC, ``````
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan
berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil pelaporan lengkap pencatatannya lengkap
dan tindak lanjut tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei ``````
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap monitoring setiap Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum bulan, belum semua didokumentasikan dan
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen, ``````
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian ada dokumen, tidak ada Ada lengkap
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada rencana pelaksanaan
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen ``````
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada dokumen, ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu ``````
kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan
peningkatan mutu dan peningkatan
mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut peningkatan mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan ``````
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 0

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 2
RATA RATA 0.166667
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINER
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx ToS)
1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

2.Institusi Pendidikan yang
dikaji
50% Sekolah. 0
3. Institusi Kesehatan yang
dikaji
70% IK ............. #VALUE!
.4. Tempat-Tempat Umum
(TTU) yang dikaji
40% TTU ............. #VALUE!
5. Tempat Tempat Kerja
yang dikaji
50% TTK ............. #VALUE!
6. Pondok Pesantren yang
dikaji
70% Ponpes ............. #VALUE!
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator PHBS
56% RT 0
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68% Ist 0
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% Ist ............. #VALUE!
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% TTU ............. #VALUE!
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
PHBS Tempat-Tempat Kerja
48% Tempat Kerja ............. #VALUE!
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
28% Ponpes ............. #VALUE!
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
Kelompok Rumah Tangga
6 kali kali #VALUE!
2. Kegiatan intervensi pada
Institusi Pendidikan
2 kali Sekolah #VALUE!
Institusi Kesehatan
2 kali kali ............. #VALUE!
TTU
2 kali kali ............. #VALUE!
Tempat Kerja
2 kali kali ............. #VALUE!
6.Kegiatan intervensi pada
Pondok Pesantren
2 kali kali ............. #VALUE!
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama 70%
Mandiri ) Posy 0
2.Poskesdes beroperasi 96%
dengan strata Madya, Posk 0
Purnama dan Mandiri
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% Klpok ............. #VALUE!
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 0
2.Desa Siaga Aktif PURI
( Purnama Mandiri )
12% Desa ............. #VALUE!
3.Pembinaan Desa Siaga
Aktif
12% Desa ............. #VALUE!
2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% SD ............. #VALUE!
kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
100% Jml Gdung ............. #VALUE!
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan
100% Kali ............. #VALUE!
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat 90% Poskesdes ............. #VALUE!
perkembangan Poskestren
2..Poskestren Aktif 28% Poskestren ............. #VALUE!
3. Pembinaan tingkat 90%
perkembangan Pos UKK UKK ............. #VALUE!
4. Pembinaan tingkat 90% Poskesdes 0
perkembangan Posbindu
PTM
2.01.02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB )
10% SAB 5091 509.1
2.SAB yang memenuhi syarat
kesehatan
83% SAB 648 537.84
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB
85% RT 53683 45630.55
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 50%
Pengelolaan Makanan TPM 45 22.5
( TPM )
2.TPM yang memenuhi 35%
syarat kesehatan
TPM 4 1.4
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 20%
perumahan
RMH 8,902 1780.4
2.Rumah yang memenuhi
syarat kesehatan
71,5% RMH 3505 #VALUE!
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 145 126.15
2.TTU yang memenuhi syarat
kesehatan
59% TTU 103 60.77
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% Px PBL ............. #VALUE!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Insp PBL ............. #VALUE!
3.Intervensi terhadap pasien
PBL yang di IS
20% ............. ............. #VALUE!
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

83%
1.Rumah Tangga memiliki
Akses terhadap jamban sehat
RT 10207 8471.81
2.Desa/kelurahan yang sudah 50%
ODF
Desa 10 5
3.Jamban Sehat 60% Jamban 8285 4971
4.Pelaksanaan Kegiatan
STBM di Puskesmas
68% Desa 10 6.8
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 89% Bumil 0
ibu hamil (K1) 89%
2.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K4)
Bumil ............. #VALUE!
3.Pelayanan Persalinan oleh 96%
tenaga kesehatan (Pn)
Bulin ............. #VALUE!
4.Pelayanan Persalinan oleh 96%
tenaga kesehatan di fasilitas Bulin ............. #VALUE!
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh 96%
tenaga kesehatan (KF)
Bulin ............. #VALUE!
6.Penanganan komplikasi 80%
kebidanan (PK)
Bumil ............. #VALUE!
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
neonatus pertama ( KN1)
98% ............. #VALUE!
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% ............. ............. #VALUE!
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
neonatus
80% ............. ............. #VALUE!
4.Pelayanan kesehatan bayi
29 hari - 11 bulan
96% ............. ............. #VALUE!
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) 84% 0
2. Pelayanan kesehatan anak
balita (0 - 59 bulan)
84% ............. ............. #VALUE!
3.Pelayanan kesehatan Anak
pra sekolah (60 - 72 bulan)
80% ............. ............. #VALUE!
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
100% ............. ............. #VALUE!
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
90% ............. ............. #VALUE!
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% ............. ............. #VALUE!
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% ............. ............. #VALUE!
5.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
diperiksa penjaringan
90% ............. ............. #VALUE!
kesehatan
6.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan
90% ............. ............. #VALUE!
kesehatan
7. Pelayanan kesehatan
remaja
67% ............. ............. #VALUE!
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
Prevalence Rate/ CPR)
69% ............. ............. #VALUE!
2. Peserta KB baru 10% ............. ............. #VALUE!
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out
%
0rang 1000 #VALUE!
4. Peserta KB mengalami kurang dari 3,5
komplikasi %
orang #VALUE!
5. Peserta KB mengalami <12,50%
efek samping
............. ............. #VALUE!
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ............. ............. #VALUE!
7. KB pasca persalinan 60% ............. ............. #VALUE!
8. Ibu hamil yang diperiksa
HIV
90% ............. ............. #VALUE!
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi umur 85% ............. ............. #VALUE!
6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
85% ............. ............. #VALUE!
setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
pada ibu hamil
90% ............. ............. #VALUE!
4.Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 20% ............. ............. #VALUE!
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
balita kurus
85% ............. ............. #VALUE!
2. Ibu Hamil KEK yang
mendapat PMT-Pemulihan
65% ............. ............. #VALUE!
3..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk 100% 0
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan penimbangan
balita D/S
79% ............. ............. #VALUE!
2.Balita naik berat badannya
(N/D)
60% ............. ............. #VALUE!
3.Balita Bawah Garis Merah
(BGM)
1,9% ............. ............. #VALUE!
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% ............. ............. #VALUE!
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi 21,1 %
Kronis (KEK) #VALUE!
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
balita
100% ............. #VALUE!
2. Proporsi penggunaan oralit 100%
pada balita ............. #VALUE!
3. Proporsi penggunaan Zinc 80%
............. #VALUE!
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 0
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
Pneumonia balita
80% ............. ............. #VALUE!
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
kontak dari kasus Kusta baru
lebih dari 80% ............. ............. #VALUE!
2. Kasus Kusta yang
dilakukan PFS secara rutin
lebih dari 90% ............. ............. #VALUE!
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% ............. ............. #VALUE!
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah
lebih dari 97% ............. ............. #VALUE!
atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter
Kusta
Kurang dari 5% ............. ............. #VALUE!
6. Proporsi tenaga kesehatan
Kusta tersosialisasi lebih dari 90% ............. ............. #VALUE!
7. Proporsi kader kesehatan
Kusta tersosialisasi lebih dari 90% ............. ............. #VALUE!
8. Proporsi SD/ MI telah
dilakukan screening Kusta 100% ............. ............. #VALUE!
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Cakupan semua kasus TB
yang diobati (Case 100% ............. ............. #VALUE!
Detection Rate /CDR).
2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus 90% ............. ............. #VALUE!
TB ( Success Rate/SR)
............. ............. .............
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
100% ............. ............. #VALUE!
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV 100% 0
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% ............. ............. #VALUE!
2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. #VALUE!
3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. ............. #VALUE!
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan SD
100% ............. ............. #VALUE!
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% ............. ............. #VALUE!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
yang di follow up
100% ............. ............. #VALUE!
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
gigitan HPR
100% ............. ............. #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasus
gigitan HPR yang berindikasi
100% ............. ............. #VALUE!
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap)
92% Balita 791 727.72
2. UCI desa >95% Balita 791 #VALUE!
3.Imunisasi Lanjutan Baduta >80 %
( usia 18 - 4 bulan) Baduta #VALUE!
4 Imunisasi DT pada anak Anak Usia
kelas 1 SD >98%
Sekolah
922 #VALUE!
5 Imunisasi Campak pada Anak Usia
anak kelas 1 SD >98%
Sekolah
922 #VALUE!
6. Imunisasi TT pada anak Anak Usia
SD kelas 2 dan 3 >98%
Sekolah
938 #VALUE!
7. Imunisasi TT5 pada WUS
(15-49 th) > 85% WUS 13718 #VALUE!
8.Imunisasi TT2 plus bumil
(15-49 th) > 85% PUS 954 #VALUE!
9 Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% Lemari ES 12 12
10.Ketersediaan catatan stok
vaksin 100% Form 12 12
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius > 90% Form 12 #VALUE!
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat
waktu
>80% ............. ............. #VALUE!
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ............. ............. #VALUE!
3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. ............. #VALUE!
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. ............. #VALUE!
5.Laporan W2 (mingguan)
yang tepat waktu
>80% ............. ............. #VALUE!
6.Kelengkapan laporan W2
(mingguan)
> 90% ............. ............. #VALUE!
7.Grafik Trend Mingguan
Penyakit Potensial Wabah
100% ............. ............. #VALUE!
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% ............. ............. #VALUE!
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% ............. ............. #VALUE!
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini
kanker cervix dan payudara . 30% ............. ............. #VALUE!
3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% ............. ............. #VALUE!
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% ............. ............. #VALUE!
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 15
tahun yang melakukan 30% ............. ............. #VALUE!
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
tahun yang melakukan
30% ............. ............. #VALUE!
pemeriksaan IMT
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 1
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/
Rata2 Analisa
(P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel Permasalahan
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
200 20 100
#DIV/0! #DIV/0!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! ............. 3
2 #DIV/0! #VALUE!
#DIV/0! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
3 #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! ............. 4
2 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! ............. 5
............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! ............. 6
2 #DIV/0! #DIV/0!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! ............. 7
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE!
106.85221244493 .............
648 12.7283441 127.283441
585 90.2777778 108.768407
38560 71.8290707 84.504789
44.603174603175 .............
4 8.88888889 17.7777778
1 25 71.4285714
130.51497706002 .............
3505 39.3731746 196.865873

1608 45.8773181 #VALUE!
98.418623046775
103 71.0344828 81.6488308
70 67.961165 115.188415
#VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
101.88312991716 .............
8303 81.346135 98.0073916
1 10 20
7082 85.4797827 142.466305
10 100 147.058824
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!

45 4.5 #VALUE!
#DIV/0! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #VALUE!
#VALUE!
#VALUE! .............
1 #VALUE! #VALUE!
1 #VALUE! #VALUE!
1 #VALUE! #VALUE!
1 #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

............. ............. .............
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
411 51.9595449 56.4777662

411 51.9595449 #VALUE!
#DIV/0! #VALUE!
927 100.542299 #VALUE!
922 100 #VALUE!
949 101.172708 #VALUE!
66 0.4811197 #VALUE!
686 71.9077568 #VALUE!
12 100 100
12 100 100
12 100 #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

Lampiran 10
Rencana
Tindak Lanjut
15
2
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESM
Upaya Target Tahun Total Target

Satuan Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S) (P)
n dalam % (ToS) (Tx ToS)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah

(RKR) 80% KK ............. #VALUE! .............
2.Individu dan keluarganya

dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% KRwn ............. #VALUE! .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% K dibina ............. #VALUE! .............
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% Kelompok ............. #VALUE! .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan ODGJ +
40% ............. #VALUE! .............
psikosomatik, masalah napza ODMK
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% Kasus Jiwa ............. #VALUE! .............
rujukan ke RS / Specialis
Pasien jiwa yang mendapat
4 kunjungan rumah 25% px Jiwa ............. #VALUE! .............
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% Murid ............. #VALUE! .............
dilakukan penjaringan
2. SD/MI dengan UKGS
30% SD/MI ............. #VALUE! .............
Tahap III
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS usia 3-6 tahun
yang dilakukan penjaringan
di UKBM (Posyandu ) 40% Apras 0
2. UKBM yang
15% UKBM 0
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional 10%
Ramuan yang memiliki STPT Hatra ............. #VALUE! .............

Keterampilan yang memiliki Hatra ............. #VALUE! .............
STPT
3 Kelompok Asuhan Mandiri 10%
yang terbentuk ............. ............. #VALUE! .............
4 Panti Sehat berkelompok 5%
yang berijin ............. ............. #VALUE! .............
5 Fasilitas Pelayanan 5%
Kesehatan Tradisional 0
berkelompokyang berijin
6 Pembinaan ke Penyehat 30%
Tradisional 0
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% ............. ............. #VALUE! .............
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
60% ............. ............. #VALUE! .............
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah
25% ............. ............. #VALUE! .............
( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12
tahun)
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan

70% ............. ............. #VALUE! .............
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit

65% ............. ............. #VALUE! .............
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak

35% ............. ............. #VALUE! .............
pada usia diatas 45 tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
90% ............. ............. #VALUE! .............
Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% ............. ............. #VALUE! .............
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% ............. ............. #VALUE! .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit

35% ............. ............. #VALUE! .............
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen

55% ............. ............. #VALUE! .............
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau

sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas 56% ............. ............. #VALUE! .............
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 25%
............. ............. #VALUE! .............
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang 30%
............. ............. #VALUE! .............
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif 30%
yang dilakukan pada ............. ............. #VALUE! .............
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3 bulan 70% ............. ............. #VALUE! .............
sebelum operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC

100% ............. ............. #VALUE! .............
[Tim Reaksi Cepat]

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Sub Variabel Hambatan/ Rencana

Rata2 Analisa
Riil (terhadap Rata2 Variabel Permasalahan Tindak Lanjut
target sasaran ) Program
9 10 11 12 13 14 15
#VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
#VALUE! .............
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#DIV/0! .............
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
#VALUE! .............
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! .............
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PU
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (TxToS)
1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1 Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 15% Pesrta JKN ............. #VALUE!
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
5% Px Rujukan ............. #VALUE!
Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% Peserta Prolanis ............. #VALUE!
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% ............. ............. #VALUE!
menit
5.Kelengkapan pengisian Jml Rekam
100% ............. #VALUE!
rekam medik Medik
1. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang Jml gigi tetap
2 GILUT >1 ............. #VALUE!
dicabut dicabut
2.Bumil yang mendapat

60% Bumil 0
perawatan kesehatan gigi
3 Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% SDM ............. #VALUE!
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. #VALUE!
memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% ............. ............. #VALUE!
jam setelah selesai pelayanan
4 Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat 80%
yang tersedia dalam Fornas ............. ............. #VALUE!
2 . Ketersediaan obat dan 83%

vaksin terhadap 20 obat ............. ............. #VALUE!
indikator
3. Penggunaan obat rasional 66%
0
5 Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan

100% ............. ............. #VALUE!
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% ............. ............. #VALUE!
laboratorium < 120 menit
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ............. ............. #VALUE!
internal (PMI)
6 Pelayanan satu hari ( one day care)
Pelayanan satu hari ( One day

care ) dilakukan oleh tenaga 100% ............. ............. #VALUE!
yang kompeten
7 Pelayanan Rawat Inap

1.BOR < 40% ............. ............. #VALUE!
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. #VALUE!
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. #VALUE!
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. #VALUE!
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. #VALUE!

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
ENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Rata2 Analisa
(P) Riil (terhadap Rata2 Variabel Permasalahan
8 9 10 11 12 13 14
#VALUE!
#VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

Lampiran 10
Rencana Tindak
Lanjut
15
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PU
Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx ToS)
1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % Px disurvey ............. #VALUE!
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % Px disurvey ............. #VALUE!
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% Jml Pengaduan ............. #VALUE!
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang

membahayakan keselamatan pasien 100% Jml px ............. #VALUE!
( Sasaran keselamatan pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. #VALUE!

1. Cuci tangan 100% Petugas ............. #VALUE!
2. Penggunaan APD saat
100% Petugas ............. #VALUE!
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% Petugas ............. #VALUE!
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% Petugas ............. #VALUE!
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% Px Batuk ............. #VALUE!
6. Pembuangan jarum suntik Jml Jarum

100% ............. #VALUE!
memenuhi standar suntik dibuang

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 10
LAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Rata2 Analisa
(P) Riil (terhadap Rata2 Variabel Permasalahan
8 9 10 11 12 13 14
#VALUE!
............. #VALUE! #VALUE! #VALUE!
............. ............. ............. #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!
............. #VALUE! #VALUE!

Lampiran 10
Rencana Tindak
Lanjut
15
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/

NO Upaya Kesehatan dan Program Analisa
Program Upaya si Rata2 Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I UKM Esensial #DIV/0! cukup
1. Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Gizi #VALUE!
3. Kesehatan Lingkungan #VALUE!
4. KIA #DIV/0!
5. P2 #VALUE!
II UKM Pengembangan #VALUE!

1. Perkesmas #VALUE!
2. Upaya Kesehatan Jiwa #VALUE!
3. Upaya Kesehatan Gigi
#VALUE!
Masyarakat
4. Upaya Kesehatan Tradisional #VALUE!
5. Upaya Kesehatan Olahraga #VALUE!
6. Upaya Kesehatan Indera #VALUE!
7. Upaya Kesehatan Lansia #VALUE!
8. Upaya Kesehatan Kerja #VALUE!
9. Upaya Kesehatan Matra #VALUE!
III UKP ( …………)

1. Rawat jalan #VALUE!
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan
#VALUE!
Mulut
3. Pelayanan gawat darurat #VALUE!
4. Pelayanan Kefarmasian #VALUE!
5. Pelayanan Laboratorium #VALUE!
6. Pelayanan satu hari ( one day
#VALUE!
care)
7. Rawat inap #VALUE!
IV Manajemen Puskesmas 0.166666667

1. Manajemen Umum 2
2. Manajemen Pemberdayaan
0
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 0
4. Manajemen Sarana Prasarana 0
5. Manajemen Keuangan 0
6. Manajemen Sumber Daya
0
Manusia
7. Manajemen Data dan Informasi 0
8. Manajemen Program UKM

0
esensial
6. Manajemen Program UKM
0
Pengembangan
7. Manajemen Program UKP 0
8. Manajemen Mutu 0
V Mutu #VALUE!
1. Survei Kepuasan Masyarakat #VALUE!
2. Survei Kepuasan Pasien #VALUE!

3. Pengelolaan Pengaduan
#VALUE!
pelanggan
4. Sasaran Keselamatan pasien #VALUE!
5. PPI #VALUE!

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
RJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Rencana Tindak
Lanjut
(8)
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) #DIV/0!
Tatanan Sehat #DIV/0!
Intervensi/ Penyuluhan #VALUE!
Pengembangan UKBM #DIV/0!
Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) #VALUE!
Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!
Promosi Kesehatan #VALUE! Program P
Program Pengembangan #VALUE!
Promosi Kes
Pengembangan D
PENGKAJIAN PHBS
Rumah Tangga yang dikaji 100.00
Institusi Pendidikan yang dikaji #DIV/0!
Institusi Kesehatan yang dikaji #VALUE!
Tempat-tempat umum ( TTU ) yang dikaji #VALUE!
Tempat-tempat kerja yang dikaji #VALUE!
Pondok Pesantren yang dikaji #VALUE!
TATANAN SEHAT
Runah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS #DIV/0!
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator PHBS ( Klasifikasi IV)
#DIV/0!
Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi IV)
#VALUE!
TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi IV) #VALUE!
Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS ( Klasifikasi IV)
#VALUE!
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Ponpes
(Klasifikasi IV ) #VALUE!
INTERVENSI/PENYULUHAN
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga #VALUE!
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan #VALUE!
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan #VALUE!
4. Kegiatan intervensi pada TTU #VALUE!
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja #VALUE!
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren #VALUE!
PENGEMBANGAN UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) #DIV/0!
2.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan Mandiri
#DIV/0!
PENYULUHAN NAFZA
1. Penyuluhan Napza #VALUE!
PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

1.Desa Siaga Aktif #DIV/0!
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) #VALUE!
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif #VALUE!
PROMOSI KESEHATAN
1.Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi kesehatan #VALUE!
2.Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Sasaran masyarakat ) #VALUE!
3..Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas) #VALUE!
PROGRAM PENGEMBANGAN
1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren #VALUE!
2..Poskestren Aktif #VALUE!
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK #VALUE!
4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM #DIV/0!
PROMO
Pembinaan tingkat perkem
Poskestren Purn
Pembinaan tingkat p
PROMOSI KESEHATAN
Column D
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
10
Program Pengembangan Tatanan Sehat
Promosi Kesehatan 0 Intervensi/ Penyuluhan
Pengembangan Desa Siaga Aktif Pengembangan UKBM
Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
PENGKAJIAN PHBS
Column D
Rumah Tangga
100.00yang dikaji
100.00
Pondok Pesantren yang dikaji Institusi Pendidikan yang dikaji
50.00
0.00
Tempat-tempat kerja yang dikaji Institusi Kesehatan yang dikaji
Tempat-tempat umum ( TTU ) yang dikaji
TATANAN SEHAT
Column D
Runah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS
10.00
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Ponpes (Klasifikasi IV ) Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator PHBS ( Klasifikasi IV)
5.00
0.00
TATANAN SEHAT
Column D
Runah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS
10.00
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Ponpes (Klasifikasi IV ) Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator PHBS ( Klasifikasi IV)
5.00
0.00
Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS ( Klasifikasi IV) Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi IV)
TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi IV)
PENYULUHAN
Column D
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga
10.00
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan
5.00
0.00
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU
PENGEMBANGAN UKBM DAN DESA SIAGA PUSKESMAS...

KABUPATEN SAMPANG
TAHUN...
PENGEMBANGAN UKBM DAN DESA SIAGA PUSKESMAS...
KABUPATEN SAMPANG
TAHUN...
Pembinaan Posyandu
10
Pembinaan Desa Siaga Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu
Desa Siaga Aktif PURI Posyandu PURI ( Purnam ,Mandiri )
Desa siaga Aktif Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes
PROMOSI KESEHATAN DAN PROGRAM PENGEMBANGAN

PUSKESMAS...
KABUPATEN SAMPANG
TAHUN...
Sekolah Pendidikan dasar yang mendapat Promosi Kesehatan
10
Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan Jaringannya ( sasaran Masyarakat )
Poskestren Purnama dan mandiri 0 Promosi kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan ( keg diluar gedung Puskesmas )
Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK Poskesdes beroperasi dengan strata madya,Purnama dan Mandiri
Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren

.
.
n Posyandu
diri )
des
asyarakat )
an ( keg diluar gedung Puskesmas )

Penyehatan Air 106.852212445
Penyehatan Makanan dan Minuman 44.6031746032
Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 130.51497706 KE
Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 98.4186230468
Yankesling (Klinik Sanitasi) #VALUE!
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) 101.883129917
Sanitasi Total Berbasis Masyarak
Yankesling (Kli
KESEHATAN LINGKUNGAN
Column C
Penyehatan Air
200
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) 106.852212444928 Penyehatan Makanan dan Minuman
100
101.883129917164
44.6031746031746
0
130.514977060024
Yankesling (Klinik Sanitasi) 98.418623046775 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil
(K1) #DIV/0!
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil
(K4) #VALUE!
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
kesehatan (Pn) #VALUE!
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas kesehatan #VALUE!
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan
(KF) #VALUE!
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) #VALUE!
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama
( KN1) #VALUE!
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari
(KN lengkap) #VALUE!
3.Penanganan komplikasi neonatus #VALUE!
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11
bulan #VALUE!
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
bulan) #DIV/0!
2. Pelayanan kesehatan anak balita (0 - 59
bulan) #VALUE!
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah
(60 - 72 bulan) #VALUE!
4.Pelayanan kesehatan b
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan #VALUE!
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
kesehatan #VALUE!
SMA/MA/SMK/SMALB yang
kesehatan #VALUE!
K
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB
yang diperiksa penjaringan kesehatan #VALUE!
5.Murid kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa
penjaringan kesehatan #VALUE!
6.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa
penjaringan kesehatan #VALUE!
3.Pelayanan kesehatan Anak pra

7. Pelayanan kesehatan remaja #VALUE!
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

3.Pelayanan kesehatan Anak pra
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/
CPR) #VALUE!
2. Peserta KB baru #VALUE!
3. Akseptor KB Drop Out #VALUE!
4. Peserta KB mengalami komplikasi #VALUE!
5. Peserta KB mengalami efek samping #VALUE!
6. PUS dengan 4 T ber KB #VALUE!
7. KB pasca persalinan #VALUE!
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV #VALUE!
6.Murid kelas X setingkat SMA/MA/S
5.Murid kelas VII seting
KB
Column D
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR)
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 10 2. Peserta KB baru
7. KB pasca persalinan 0 3. Akseptor KB Drop Out
6. PUS dengan 4 T ber KB 4. Peserta KB mengalami komplikasi

5. Peserta KB mengalami efek samping
KESEHATAN IBU
Column D
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1)
10
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4)
5
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
KESEHATAN BAYI
Column D
1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1)
10
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 0 2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap)
3.Penanganan komplikasi neonatus
KESEHATAN APRAS
Column D
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan)

10
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 2. Pelayanan kesehatan anak balita (0 - 59 bulan)
10
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 2. Pelayanan kesehatan anak balita (0 - 59 bulan)
KESEHATAN ARU
Column D
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
10
7. Pelayanan kesehatan remaja 2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
5
0
6.Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa penjaringan kesehatan 3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
5.Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa penjaringan kesehatan 4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa penjaringan kesehatan
aru
or KB Drop Out
mengalami komplikasi
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada bayi umur 6-11 #VALUE!
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur 12-59 #VALUE!
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada
#VALUE!
ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah Darah
pada Remaja Putri #VALUE!
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita
#VALUE!
kurus
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat
#VALUE!
PMT-Pemulihan
3..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai standar #DIV/0!
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1..Cakupan penimbangan balita D/S #VALUE!
2.Balita naik berat badannya (N/D) #VALUE!
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) #VALUE!
4.Rumah Tangga mengkonsumsi

#VALUE!
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
(KEK) #VALUE!
PEMANTAUAN STATUS GIZI

Column F
1..Cakupan penimbangan balita D/S
1000%
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 500% 2.Balita naik berat badannya (N/D)
PEMANTAUAN STATUS GIZI
Column F
1..Cakupan penimbangan balita D/S
1000%
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 500% 2.Balita naik berat badannya (N/D)
0%
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM)
GIZI MASYARAKAT
Column F
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
1000%
500%
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 0% 2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil
PENANGGULANGAN GIZI
Column F
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus

1000%
500%
0%
3..Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk 2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan
k berat badannya (N/D)

k berat badannya (N/D)
ris Merah (BGM)

Diare #VALUE!
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #VALUE!
Kusta #VALUE!
Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #VALUE!
Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #VALUE!
Demam Berdarah Dengue (DBD) #VALUE!
Malaria #VALUE!
Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #VALUE!
Pelayanan Imunisasi #VALUE!
Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #VALUE!
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #VALUE!

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita #VALUE!
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita #VALUE!
3. Proporsi penggunaan Zinc #VALUE!
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA) #DIV/0!
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80%
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru
#VALUE!
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin #VALUE!
3. RFT penderita Kusta #VALUE!
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah atau tetap #VALUE!
5. Proporsi kasus defaulter Kusta #VALUE!
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi #VALUE!
7. Proporsi kader kesehatan Kusta tersosialisasi #VALUE!
8. Proporsi SD/ MI telah dilakukan screening Kusta #VALUE!
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Cakupan semua kasus TB yang diobati (Case
Detection Rate /CDR). 100%
2.Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (
Success Rate/SR) 90%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS 100%
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3.Cakupan PE kasus DBD 100%
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar
(ACT) 100%
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
berindikasi 100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 5648%
2. UCI desa #VALUE!
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 - 4 bulan) #VALUE!
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD #VALUE!
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD #VALUE!
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 #VALUE!
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) #VALUE!
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) #VALUE!
9 Pemantauan suhu lemari es vaksin 10000%
10.Ketersediaan catatan stok vaksin 10000%
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius #VALUE!
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu #VALUE!
2.Kelengkapan laporan STP #VALUE!
3.Laporan C1 tepat waktu #VALUE!
4.Kelengkapan laporan C1 #VALUE!
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu #VALUE!
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) #VALUE!
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah
#VALUE!
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam #VALUE!
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM #VALUE!
2.Perempuan usia 30 – 59 tahun yang di deteksi dini
kanker cervix dan payudara . #VALUE!
3.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan
KTR #VALUE!
4.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
pemeriksaan tekanan darah #VALUE!
5.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah #VALUE!
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun
yang melakukan pemeriksaan IMT #VALUE!
P2P
Column D Column E
Diare
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 10 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 5 Kusta
0
Pelayanan Imunisasi Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
Pencegahan dan Penanggulangan Rabies Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Malaria Demam Berdarah Dengue (DBD)

UPAYA PROMOSI KESEHATAN 0
Upaya Kesehatan Lingkungan 0
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,Anak dan Keluarga 0
Upaya Pelayanan Gizi 0
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0
UKM ESENSIAL PUSKESMAS....

KABUPATEN SAMPANG
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
10
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5 Upaya Kesehatan Lingkungan
Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,Anak dan Keluarga

n Lingkungan
tan Ibu,Anak dan Keluarga

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

( Perkesmas)

2.2.3.2.UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
80%
(RKR) PERK
2.Individu dan keluarganya dari
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan 60%
masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian

keluarga setelah pembinaan 30%

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% 3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pem
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku, gangguan
jiwa, gangguan psikosomatik, 40%
masalah napza dll ) yang datang
berobat ke Puskesmas
3. Penanganan kasus kesehatan
jiwa melalui rujukan ke RS / 25%
Specialis
Pasien jiwa yang mendapat
4 kunjungan rumah 25%

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang dilakukan
penjaringan 100%
2. SD/MI dengan UKGS Tahap
III 30%
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS usia 3-6 tahun yang
dilakukan penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu )
2. UKBM yang melaksanakan
15%
KESTRAD
UKGM
Column E
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan yang mem
1 Penyehat Tradisional Ramuan 10% 40%
yang memiliki STPT
Pembinaan ke Penyehat Tradisional P
Keterampilan yang memiliki STPT 30% 10%20%
10%
0%
3 Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% 5% 10%
terbentuk 5%
4 Panti Sehat berkelompok yang 5%
berijin Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompokyang berijin K
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 5%

Tradisional berkelompokyang Panti Sehat berkelompok yang be
berijin
6 Pembinaan ke Penyehat 30%
Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga KES OL

1.Kelompok /klub olahraga yang
30%
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
Jamaah Haji 60%
3.Pengukuran Kebugaran jasmani
pada anak sekolah ( SD kelas 4 -
6 berusia 10-12 tahun) 25%

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan 3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-
Kasus refraksi. 70%
2.Penemuan kasus penyakit mata
di Puskesmas 65%
3.Penemuan kasus katarak pada
usia diatas 45 tahun 35%
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90%
5.Pelayanan rujukan mata 30%
INDE
2.2.6.2.Telinga
Co
1. Penemuan dan penanga

10
70%
50
INDE
1.Penemuan kasus yang rujukan Co
ke spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran 1. Penemuan dan penanga
12%
10
70%
2.Penemuan kasus penyakit 5.Pelayanan rujukan mata 50

telinga di puskesmas 35%
30%
3.Penemuan Kasus Serumen prop 0%
55%

90%
Lansia umur lebih atau sama 4.Penyuluhan Kesehatan Mata
dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas 56%
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .

1.Pekerja formal yang mendapat 25%
konseling
2. Pekerja informal yang 30%
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif yang 30%
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 70%
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim
Reaksi Cepat] 100%
PERKESMAS
Column E
1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR)

80%100%
50%
0%
30%
60%
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 2.Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)
JIWA
Column E
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa
40%
25%
20%
Pasien jiwa yang mendapat kunjungan rumah 25% 0% 40%

2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza dll ) yang datang berobat ke Puskesmas
25%
40%
25%
20%
Pasien jiwa yang mendapat kunjungan rumah 25% 0% 40%

2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza dll ) yang datang berobat ke Puskesmas
25%
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / Specialis
KESTRAD
Column E
Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT
40%
naan ke Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT
30% 10%20%
10%
0%
5% 10%
5%
nal berkelompokyang berijin Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk
Panti Sehat berkelompok yang berijin
KES OLAH RAGA

Column E
1.Kelompok /klub olahraga yang dibina

100%
30%50%
0%
25%
60%
bugaran jasmani pada anak sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 tahun) 2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji
INDERA
Column E
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi.

100%
70%
50%
INDERA
Column E
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi.

100%
70%
elayanan rujukan mata 50% 2.Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas

65%
30%
0%
35%
90%
.Penyuluhan Kesehatan Mata 3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1 Pelayanan rawat jalan
2 GILUT
3 Pelayanan Gawat Darurat
4 Pelayanan Kefarmasian
5 Pelayanan laboratorium
6 Pelayanan satu hari ( one day care)
7 Pelayanan Rawat Inap
UKP
Column D Column E
Pelayanan rawat jalan
10
Pelayanan Rawat Inap GILUT
5
Pelayanan satu hari ( one day care) Pe
Pelayanan laboratorium Pelayanan K

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
UKP
Column D Column E
Pelayanan rawat jalan
10
elayanan Rawat Inap GILUT
5
i ( one day care) Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan laboratorium Pelayanan Kefarmasian

PENGUMPULAN DATA PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGUMPULAN DATA PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGUMPULAN DATA

2. HASIL KEGIATAN UKM ESENSIAL

3. HASIL KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

4. HASIL KEGIATAN UKP

6. MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

NAMA UPT : UPT DINKES PUSK ……

Nama UPT : UPT Dinkes Pu

II. DATA KEPENDUDUKAN

c. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen - - Ada dokumen 2

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 0

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 0

2.4.5. Manajemen Keuangan 0

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 0

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia 0

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 0

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 0

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi 0

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 0

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial 0

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 0

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan 0

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 0

2.4.11. Manajemen Program UKP 0

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 0

2.4.12. Manajemen Mutu 0

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 0

Interprettasi rata2 manajemen:

Upaya Target Tahun Target

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

1.Rumah Tangga Sehat yang

2. Institusi Pendidikan yang

3.Institusi Kesehatan yang

6.Pondok Pesantren yang

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

3..Promosi kesehatan untuk

2.1.1.8 Program Pengembangan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

4.Murid kelas I setingkat

5.Murid kelas VII setingkat

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular