SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama (Termasuk Gelar) :
NIRA :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Waktu Praktik :

No. Handphone :
Lulusan :

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik keperawatan mandiri yang beralamatkan
di......................................................

Demikian atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Sampang,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(......................................................)