CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 APLIKASI PENGAJUAN

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING LAB

5 Copy NPWP LAB

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SURAT IJIN LAB

8 Copy SURAT IJIN ANALIS

10 Copy SURAT IJIN PRAKTEK TENAGA LAINNYA

11 Surat PENAWARAN HARGA PER ITEM PEMERIKSAAN

Pamekasan, 2021

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 APLIKASI PENGAJUAN

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING APOTEK

5 Copy NPWP APOTEK

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SURAT IJIN APOTEK

8 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy SURAT IJIN PRAKTEK ASISTEN APOTEKER/ TENAGA
10
KEFARMASIAN LAINNYA

Pamekasan, 2021

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 APLIKASI PENGAJUAN

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING

5 Copy NPWP

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SIP DOKTER

8 Copy SIP DOKTER GIGI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
9
MEDIS LAINNYA
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
10 Keahlian medis endokrin Perkeni, Kesehatan Kerja,
ACLS/ATLS dll)
11 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek)
12 Copy SURAT IJIN JEJARING
13 Copy REKENING JEJARING
14 Copy NPWP JEJARING
15 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 2021

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 APLIKASI PENGAJUAN

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING KLINIK

5 Copy NPWP KLINIK

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SURAT IJIN OPERASIONAL

8 Copy SIP DOKTER
9 Copy SIP DOKTER GIGI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
10
MEDIS LAINNYA
11 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
12 Keahlian medis endokrin Perkeni, Kesehatan Kerja,
ACLS/ATLS dll)
13 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek)
14 Copy SURAT IJIN JEJARING
15 Copy REKENING JEJARING
16 Copy NPWP JEJARING
17 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 2021

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 APLIKASI PENGAJUAN

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

Copy SK BUPATI REKENING (KAPITASI DAN NON KAPITASI)

4
DAN SK BENDAHARA JKN

5 Copy SK REKENING KEGIATAN PROLANIS

6 Copy NPWP PUSKESMAS

7 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB (KEPALA PUSKESMAS)

8 Copy SURAT IJIN OPERASIONAL

9 Copy SIP DOKTER
10 Copy SIP DOKTER GIGI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
11
MEDIS LAINNYA
12 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
13 Keahlian medis endokrin Perkeni, Kesehatan Kerja,
ACLS/ATLS dll)
14 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek) Jika diperlukan
15 Copy SURAT IJIN JEJARING
16 Copy REKENING JEJARING
17 Copy NPWP JEJARING
18 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 2021

Diterima,

(…………………………………………)