Keselamatan Pasien dalam

Pengelolaan Farmasi
Hervita Diatri
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
 Keinginan saya berbagi…

Area dan proses

berisiko terjadinya
insiden menurut Pengembangan sistem
standar akreditasi pelaporan insiden

Peraturan
pemerintah tentang Pengalaman dan tugas
pelaporan insiden pengembangan ke depan
Pengelolaan obat LASA Pengelolaan elektrolit Pengelolaan obat Pengelolaan obat LASA
SKP pekat - SKP kewaspadaan tinggi - SKP SKP

653 kata “medication” dalam buku standar akreditasi

Pengelolaan obat yang Riwayat pengobatan Pelaporan insiden dan efek Peresepan, dispensing,
dibawa pasien dari rumah saat ini - PP samping obat – PKPO, PMKP distribusi obat - PKPO
AKP
 Penyimpanan Kapasitas dan penilaian kinerja staf Identifikasi pasien Komunikasi verbal
obat - PKPO terutama obat khusus – KPS, PKPO - SKP terkait obat - SKP

653 kata “medication” dalam buku standar akreditasi

Obat yang menigkatkan Obat yang dibawakan Risiko interaksi obat - Komunikasi obat saat
risiko jatuh - SKP pulang - AKP AKP transfer - PKPO
 Obat di dalam Penjelasan medikasi Medikasi pada populasi Obat layanan sedasi –
ambulans - AKP pada pasien - PCC khusus - PAP PAB

653 kata “medication” dalam buku standar akreditasi

Obat layanan Manajemen risiko Indikator wajib korporat Pengadaan barang dan
anestesi - PAB terkait obat - PMKP terkait obat - TKRS jasa - TKRS
Penulisan dalam rekam Peresepan elektronik - Pemberian obat oleh
Obat penelitian - HPK
medis - MRMIK MRMIK peserta didik - PPK

653 kata “medication” dalam buku standar akreditasi

Panduan Kita
Tujuan:
1. Melaksanakan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
rumah sakit

2. Melakukan analisis untuk mengetahui

penyebab insiden sampai akar masalah.

3. Sebagai pembelajaran untuk mencegah

kejadian yang sama berulang lagi
Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari

kegagalan/kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman, staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
3. Pelaporan Insiden menghasilkan respons yang konstruktif,
rekomendasi untuk perubahan proses/SOP dan sistem.
4. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi
perubahan, pengembangan solusi.
Pelaporan Insiden di STARKES
STANDAR PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS)

Definisi insiden: sentinel, KTD, KTC, KNC,

Model investigasi dan analisis
dan KPCS

Sistem pelaporan  internal dan eksternal Tindakan perbaikan korektif dan memantau
(KNKP) efektivitas

Penentuan grading matriks risiko

 Batas Waktu

Formulir pelaporan mudah diakses

Batas Waktu
MATRIKS GRADING RISIKO
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY
Tingkat DESKRIPSI DAMPAK
Risiko
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor – Cedera ringan misalnya: luka lecet
– Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate – Cedera sedang, misalnya: luka robek
– Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (revesibel) yang tidak berhubungan dengan
penyakit
– Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major – Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh

– Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel) tidak berhubungan dengan
penyakit.
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Tingkat Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)
4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)
MATRIKS GRADING RISIKO
Dampak
Frekuensi
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
Moderat
(1-2 thn/x) Rendah Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Panduan grading mudah diakses

Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Tinggi, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen,
Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
Insiden keselamatan pasien

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien

Jenis-jenis Insiden – PMKP 8

1. KPCS: Kondisi Potensial Cedera yang Signifikan
2. KNC: Kejadian Nyaris Cedera
3. KTC: Kejadian Tidak Cedera
Pasien belum 4. KTD: Kejadian Tidak Diharapkan
terpapar
5. Kejadian Sentinel

Pasien sudah terpapar

 Contoh Insiden
No Insiden KPCS
1 Adrenalin dalam emergency trolley kadaluarsa 2 bulan lagi
2 Stok reagen kosong
3 Termometer elektrik di ruang penyimpanan obat error

No Insiden KNC
1 Pasien diketahui alergi penisilin, tetapi tidak terpasang stiker penanda alergi di gelang identitas pasien.
2 Dokter salah menulis dosis obat, namun diketahui oleh farmasis dan dikonfirmasi ke dokter.
3 Delayed pemberian obat Vit K inj karena persediaan kosong

No Insiden KTD
1 Pasien mengalami erupsi obat karena lupa menanyakan riwayat alergi obat pada pasien
2 Terjadi interaksi obat dengan makanan pasien karena kesalahan waktu pemberian obat
3 Pasien mengalami syok karena kesalahan identifikasi pemberian obat
 Definisi Kejadian Sentinel – STARKES PMKP 8
Insiden - kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya
yang terjadi pada pasien

Kematian Cedera permanen – irreversible Cedera sementara derajat berat

Bunuh diri – 72 jam Pergi atau pulang tanpa ijin Kekerasan, pemerkosaan,
Penculikan pasien
pulang (kabur) pembunuhan

Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, Tindakan salah pasien, salah Tindakan radiologi
atau pijaran lokasi, salah prosedur berkepanjangan, dosis tinggi

Kematian bayi Salah Reaksi transfusi hemolitik

Tertinggal benda Morbiditas ibu
cukup bulan atau memulangkan atau hyperbilirubinemia
asing derajat berat
ibu intrapartum bayi berat pada neonatus
Lebih jauh di STARKES
STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk
memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan

Selama sedasi prosedural dan

Reaksi transfusi yang dikonfirmasi anestesi tanpa memandang cara
pemberian

Reaksi obat yang serius dan

Identifikasi pasien
medication error yang signifikan

Infeksi yang berkaitan dengan

Perbedaan besar antara diagnosis
perawatan kesehatan atau wabah
pra- dan diagnosis pascaoperasi
penyakit menular
Standar PMKP 9 (Insiden wajib lapor):

No Insiden PIC Wajib Lapor

1 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi. UTDRS
2 Semua kejadian serius akibat efek samping obat. IF dan Panitia Farmasi Terapi dan
KSM yang meresepkan obat

3 Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang Instalasi Farmasi

signifikan pada proses:
a. Prescribing.
b. Transcribing.
c. Dispensing.
d. Administration.
4 Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi IPBT, RSCM Kencana, RSCM
dan diagnosis pasca operasi. Kirana, IGD, IPJT.
 Siapa yang membuat laporan insiden?

• Siapa saja, semua staf RS/Peserta didik/Tenaga alih daya yang pertama
menemukan kejadian

• Siapa saja, semua staf RS/Peserta didik/Tenaga alih daya yang terlibat dalam
kejadian
Sumber data insiden RSCM:

Pelaporan Efek Samping

Lap Medication Error Lap Reaksi Transfusi
Lap Insiden EHR Obat
(IF) (UTD)
google form: bit.ly/MesoRSCM2020: IF

Pelaporan Efek Samping Anestesi

SAE Lap Kerusakan Alat
dan Sedasi:
(KEPK) http://bit.ly/PelaporanEfekSampingAnestesi Medik (IPAK2)
danSedasi

Lap Kekosongan Obat Lap HAIs

(IPL) (Komite PPI-PRA)
 Unit Kerja Pelapor
a. anak dan remaja,
b. usia lanjut,
c. alat bantuan hidup,
d. kemoterapi,
e. penyalahgunaan zat,
f. gangguan jiwa
g. pengikatan fisik,
h. risiko bunuh diri
i. korban kekerasan dan penelantaran,
j. hemodialisis,
k. penurunan kesadaran,
l. nyeri kronik,
m. infeksi menular,
n. layanan paliatif dan end of life,
o. penurunan sistem imun tubuh,
p. gawat darurat,
q. perempuan dalam proses persalinan,
r. perempuan yang harus diterminasi kehamilannya
s. transplantasi – donor dan resipien
t. pasien jantung, hipertensi, stroke, dan diabetes
u. hiperbarik dan radiologi intervensi

JCI Edisi 7: COP 3 dan AOP 1.6; STARKES PAP 2 dan PP 1.3
 Pemanfaatan Pelaporan Data Insiden RS
1. Laporan analisis insiden triwulan ke Direksi dan Dewas.
2. Laporan insiden ke Kementerian Kesehatan/bulan

PMK No. 11 Tahun 2017  Setiap Fasyankes harus menyelenggarakan dan melaporkan Insiden
Keselamatan Pasien secara online atau tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien.
Insiden meliputi: • Akses laporan IKP yaitu:
a. Kejadian sentinel
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
b. KTD
c. KTC
• Isi – username (Kode Registrasi RS) dan password: 1234
d. KNC • Contact person: Zahrah: 081310670288 atau Awi:
e. KPCS 081299171946

3. Sumber data risiko rumah sakit/ 6 bulan.

4. Sumber data pemilihan indikator RS/unit kerja/ tahun
Refleksi untuk kita:
Apa yang Seorang Dokter (Tenaga
Kesehatan) Paling Takuti?
Fakta Tentang kita sebagai tenaga kesehatan
 Apa yang Ditakuti...
Takut tidak dirawat dengan baik:
1. Biaya
2. “Overtreatment”
3. Komunikasi buruk
4. Kegagalan penggunaan teknologi dan alat kesehatan
5. Komplikasi pasca operasi - terinfeksi
6. Dokter “terlalu senior” atau “terlalu junior”
7. Dokter tidak terlatih – pergantian stase
8. Salah pemberian obat – obat “berbahaya”
9. Kesalahan kerja tenaga kesehatan – salah identifikasi, salah melakukan tindakan
Tantangan terbesar keselamatan pasien: WHO, 2020
• �Medication errors
• �Infeksi yang didapat di RS
• �Prosedur operasi/tindakan yang tidak aman
• � Kesalahan dan keterlambatan diagnosis
• �Praktik injeksi dan intravena yang tidak aman
• � Praktik transfusi yang tidak aman
• ☢ Radiation errors
• � Sepsis
• � Sumbatan vena  pasien imobilisasi lama
Seperti apa kita mau dikenal?
 Jumlah Insiden
Rata-rata: 1.733 laporan

Tahun 2019 2020 2021 2022 Tren

Jumlah 18.172 16.199 19.328 20.792 Meningkat

 Jenis Insiden
3500 3312
3000 2935
3000 2847

2500
2047
2000
1662
1468 1546
1500

1000
481 513
500 336 373
67 32 81 93
0
Jan-Mar'22 Apr-Jun' 22 Jul-Sep'22 Okt-Des'22

KPC KNC KTC KTD

Pembahasan:
• Laporan KPC tersering adalah kerusakan alkes elektromedis, kekosongan alkes non elektromedis, dan
kekosongan obat.
• Laporan KNC tersering adalah kejadian salah dosis/kekuatan/frekuensi.
• Laporan KTC tersering adalah kerusakan alkes non elektromedis saat dipakai ke pasien.
• Laporan KTD tersering adalah pelaporan MESO.
 Tipe Insiden
3000 2953 2949
2603 2548 2591 2514
2462
2500
2172
2000

1500

1000

500

TW 1'2022 TW 2'2022 TW 3'2022 TW 4'22

Medication error Non Medication error

Medication error
Fitur approved DPJP (2022)  mengkoreksi resep yang dibuat oleh peserta didik  mengurangi insiden salah
dosis/ kekuatan/ frekuensi, salah jumlah/ kuantitas, duplikasi. Rata-rata ketepatan peresepan 99,47%.
Non Medication Error
Peningkatan insiden non medication error  peningkatan insiden alkes elektromedis dan alkes non
elektromedis.
 Insiden Medication Error

Insiden ME terbanyak:
1. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
2. Tidak sesuai kebijakan (formularium)
3. Duplikasi
Axis Title

4. Tidak mendapat obat

5. Salah jumlah/kuantitas

E4 E18 E16 E12 E8 E9 E3 E5 E2 E17 E19 E20 E6 E7 E1 E13 E10 E15 E14 E11
Jumlah 4209 1460 861 789 735 643 579 463 304 202 143 80 66 52 34 22 20 13 12 2
Kumulatif 39% 53% 61% 68% 75% 81% 87% 91% 94% 96% 97% 98% 99% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100%
 Tantangan terbesar keselamatan pasien:
• �Medication errors – 1 dari 7 pasien di layanan Kesehatan (AHRQ)

70 hari penerapan  TIDAK ada

penurunan kesalahan peresepan

E-prescribing

Setelah 12 bulan  menunjukkan

penurunan hingga 38%

Bahkan terjadi peningkatan 62% KTD (RR

1,62)
Kesalahan dosis (2 kali lipat; 7 kejadian dalam 100
resep), frekuensi, rute, duplikasi

Westbrook et al, 2022

 Pandemi kemarin mengajarkan…

Sebagian besar negara mengalami penurunan tingkat kepercayaan masyarakat pada kualitas layanan di
fasilitas kesehatan

OECD, 2023
 Pandemi kemarin mengajarkan…

COVID-19 membuat masalah keselamatan pasien lebih terperhatikan

Bagaimana pasca COVID-19?

OECD, 2023
Pelaporan insiden dan budaya keselamatan pasien

Informed Reporting Flexible Learning Just

culture culture culture culture culture

• Diseminasi • Melaporkan • Akar masalah dan tindak lanjut • Terbuka

• Sosialisasi • Telusur/pemantauan • PDSA & FMEA  SPO baru • Adil dan pantas
• Edukasi internal – safety • Inovasi • Budaya belajar
patrol/ronde keselamatan, • Data empirik – revisi • Mengelola
 percaya, audit • Siklus mutu perilaku terpikir
transparan, • Proaktif mencari 
komando  laporan kematian  tidak
panduan terkomunikasikan
• hervita94@yahoo.com
• 08567942962