RESUME WORKSHOP MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

7-9 OKTOBER 2021

Hasil Resume
1. 7 Standar Keselamatan Pasien
a. Hak pasien
b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Pendidikan staf tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
h. Mencapai keselamatan pasien

2. 6 Sasaran Keselamatan Pasien

a.Identifikasi pasien dengan benar
b.Komunikasi efektif
c.Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai
d.Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

3. Pokok Pikiran
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien.
Insiden keselamatan pasien terdiri atas :
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien
2. Kejadian nyaris cedera (KNC) yaitu terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien
3. Kejadian tidak cedera (KTC) yaitu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera
4. Kondisi potensial cedera (KPC) yaitu kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
5. Kejadian sentinel (KS) yaitu merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer
dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun
psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien.
Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko
yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan
insiden internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis
(RCA)
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan.

CONTOH

Hasil Investigasi dan

Analisis

Formulir
Pelaporan IKP RCA
Internal

Investigasi
Sederhana

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Tujuan :
1. Untuk mengetahui data Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Laporan dan
Pembelajaran keselamatan pasien di tingkat Nasional.
2. Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung pembelajaran
dan perbaikan secara nasional
 3. Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas nasional untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Apa yang dilaporkan ?
Semua kejadian Sentinel dan KTD yang telah dianalisis dan ditindaklanjuti dirumah
sakit

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Tujuan :
1. Untuk mengetahui data Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Laporan dan
Pembelajaran keselamatan pasien di tingkat Nasional.
2. Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung pembelajaran
dan perbaikan secara nasional
3. Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas nasional untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Apa yang dilaporkan ?
Semua kejadian Sentinel dan KTD yang telah dianalisis dan ditindaklanjuti dirumah
sakit

A. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi
potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien

B. Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD), Kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian tidak
cedera (KTC yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya

Risk Grading Matric

• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan Dampak / Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan manajemen untuk menilai
insiden / risiko
Risk Matrix efektif :
• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir
• SKOR RISIKO:
Probabilitas (Frekuensi / Likelihood) X Dampak (Severity / Consequences)
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis

atau intelektual secara semipermanent / reversibel /
tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major  Cedera luas

 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.
 Frekuensi/ Potencial Concequences
Likelihood
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln) 5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn) 4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x) 3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x) 2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x) 1
Can be Clinical Manager Detailed review & Immediate review
manage by / Lead Clinician urgent treatment & action required
procedure should assess the should be undertaken at
(Tindak consequences by senior Board level.
lanjuti sesuai againts cost of management Director must be
SPO) treating the risk (Analisa detail & informed
(Manajer analisa urget (RCA) oleh (Analisa segera
dampak yg akan Manajemen senior) (RCA)
timbul terkait di BOD. Dirut di
cost) informasikan
 Hal-hal yang perlu diperbaiki dan dilakukan di Klinik Hemodialisis Nitipuran

 Komunikasi Efektif
No Kendala Saran
1. Instruksi dari dokter tidak Setiap pasien memiliki sebuah buku
disampaikan kepada perawat yang monitoring Hemodialisis yang berisi
akan melakukan tindakan akses semua instruksi dari dokter, kemudian
Hemodialisis saat akan melakukan tindakan akses
perawat mengecek dan memberikan
Contoh : paraf yang artinya semua instruksi
Ketika dokter melakukan skrining dari dokter sudah dilaksanakan
pasien dan menemukan ada hal Buku monitoring didalamnya berisi :
khusus (ada kecurigaan kearah - Nama pasien
infeksi atau susp C-19) dokter akan - Usia
memberikan catatan kecil yang - Alamat
berisi instruksi kepada perawat - No RM
terkait dengan pasien tersebut - TTV lengkap
(misal pasien menempati bed paling - UFG
ujung/pasien menempati ruang - Injeksi
isolasi) begitu juga dengan UFG - Catatan tambahan
dan injeksi terkadang pasien
menambah sendiri UFG dan injeksi
tanpa ada instruksi dari dokter yang
memeriksa. Catatan kecil tersebut
yang seharusnya diberikan kepada
perawat, oleh pasien tidak
diberikan.

2. Instruksi pemberian obat/injeksi Ada konsultasi antara pasien dengan

tidak dari dokter perawat dan dokter dalam pemberian
obat/injeksi, setiap pemberian
Contoh : obat/injeksi harus sepengetahuan
Intra HD Ketika pasien merasakan dokter jaga
keluhan tidak enak diperut, pasien
langsung minta diinjeksi obat
ranitidine kepada perawat tanpa
konsultasi kepada dokter jaga

3. Pasien membeli obat tanpa resep Petugas farmasi tidak memberikan

dari dokter obat tanpa resep dari dokter
 Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai
No Kendala Saran
1. Tidak ada label antara obat LASA Memberikan pelabelan pada obat
dan obat resiko tinggi tersebut

2. Jumlah emergency kit yang terbatas Menambah jumlah emergency kit

serta beberapa obat yang berada di
dalam emergency kit tidak lengkap
atau sudah expired
Stok opname secara berkala
Memberikan segel pada emergency
kit sehingga bila sudah ada yang
dipakai/ tidak tersedia bisa langsung
diganti dan disegel Kembali

 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

No Kendala Saran
1. Ada pasien yang mengalami infeksi Mengganti handscoon setiap kali
di daerah sekitar akses atau pada av melakukan tindakan kepada setiap
shunt pasien

 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

No Kendala Saran
1. Ada pasien yang pernah terjatuh Memasang side rail pada bed pasien
dari bed saat Hemodialisis dan memberikan edukasi kepada
berlangsung pasien atau keluarga bahwa side rail
tidak boleh diubah tanpa
sepengetahuan petugas
Melakukan pengkajian resiko jatuh
menggunakan kuisioner Morse Fall
Scale pada pasien dengan resiko
tinggi
Kuisioner Morse Fall Scale (MFS)