PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI LABORATORIUM KESEHATAN

Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

Workshop Pelaksanaan Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien di Laboratorium Kesehatan

20 September 2022
 ▪ Dasar Hukum
TOPIK ▪ Jenis dan Tipe IKP
▪ Pelaporan IKP

2
PERMENKES 11/2017 : KESELAMATAN PASIEN

• Pasal 1
• Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Pasal 18
• Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu
paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan formulir
sebagaimana tercantum pada formulir 1.
• Tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause
Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
• Pasal 19
• Fasyankes harus melakukan pelaporan insiden secara online atau tertulis kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien..
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

http://mutufasyankes.kemkes.go.id
Username: kode labkes
Password : 1234

Pelaporan IKP
Password : abcd
 ▪ Dasar Hukum
TOPIK ▪ Jenis dan Tipe IKP
▪ Pelaporan IKP

6
JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 ▪ Dasar Hukum
TOPIK ▪ Jenis dan Tipe IKP
▪ Pelaporan IKP

15
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau
Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan
analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya
MATRIKS GRADING RISIKO
PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKEHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/
SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate • Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major • Cedera luas

• Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak
berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

 Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
Can be manage by Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
procedure Clinician should assess the treatment should be action required at Board
(Tindak lanjuti sesuai consequences againts cost of undertaken by senior level. Director must be
SPO) treating the risk management informed
(Manajer analisa dampak yg (Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA) di
akan timbul terkait cost) oleh Manajemen senior) BOD. Dirut di
informasikan
ALUR INVESTIGASI RISIKO
1 : Lengkapi laporan Kejadian
Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Komite Mutu
Investigasi
4c
5 Komite Mutu Investigasi Komprehensif
& Analisis
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi / AAM (RCA)
• Menganalisa Grading / Regrading Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi (Insiden yg sdh diupdate untuk
Pembelajaran
Ke Ka Fasyankes untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan

ALUR PELAPORAN IKP
LAPORAN IKP EKSTERNAL
FRAMEWORK SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

KNKP
Laporan Patient Safety Alert
IKP FASYANKES Data IKP
• RS (SP2KPN) Pembelajaran
Nasional
• FKTP Nasional
• Fasyankes lain
LANGKAH PELAPORAN E-REPORT
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Membuat laporan dengan membuka Web

aplikasi mutufasyankes

Menggunakan username dan password yang

sudah diberikan.

Mengisi formulir sesuai dengan data yang

sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan

Menyimpan data yang telah dilaporkan • Akses laporan IKP yaitu :

http://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username : Kode Registrasi fasyankes
Menjaga kerahasiaan data, username dan
– password : 1234
password – Pelaporan IKP → password : abcd
• Contact Person :
Data laporan yang diberikan sepenuhnya Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
menjadi tanggung jawab fasyankes Zahrah : 081310670288
REGISTRASI FASYANKES

Tautan registrasi:
https://registrasifasyankes.kemkes.go.id
 50

0
100
150
200
250
300
450

350
400
415
399
356

Kemenkes, 17 Sep 2022

312
312
292
250
s.d 17 SEPTEMBER 2022
PELAPORAN IKP NIHIL LABKES

209

13
50
0
100
150
250
300
350
400
450

200

JAWA TENGAH
441

JAWA BARAT
418

SUMATERA SELATAN
181

DKI JAKARTA
JAWA TIMUR
145132

BANTEN
SELAWESI SELATAN
BALI
72 72 66

KALIMANTAN TIMUR
YOGYAKARTA
RIAU
LAMPUNG
53 52 50 43

SULAWESI UTARA
KALIMANTAN TENGAH
ACEH
JAMBI
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
KALIMANTAN SELATAN
GORONTALO
SULAWESI TENGGARA
KALIMANTAN BARAT
s.d 17 September 2022

MALUKU UTARA
BERDASARKAN PROVINSI

KEP. BABEL
37 35 33 32 31 31 29 29 28 27 26 24
PELAPORAN IKP NIHIL LABKES
PELAPORAN IKP NIHIL LABKES TAHUN 2022

KEPRI
KALIMANTAN UTARA
PAPUA
N = 327

BENGKULU
MALUKU
SULAWESI BARAT
SULAWESI TENGAH
NUSA TENGGARA…
NUSA TENGGARA…
23 21 19 18 18 17 16 14 10
1

PAPUA BARAT
PENUTUP

• Setiap Fasyankes harus memahami insiden keselamatan pasien dan dapat

melakukan upaya pencegahan IKP.
• Setiap Fasyankes harus melakukan pelaporan insiden secara online atau
tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
• Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN)
penting untuk patient safety alert dan pembelajaran.
30