LATIHAN KASUS

RCA

BANJARMASIN
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL
ROOT CAUSE ANALYSIS
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah

2 Investigasi Kejadian /
Pemetaan Kejadian

3 Critical Event / Primary

Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

5 Penanggulangan Risiko
 SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan teknik
Uraian tentang

Upaya Penanggulangan
5 Risiko Hazard Barier Target Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary Effect

3 / CMP Diagram Analisis Perubahan

Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

 URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara

Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis

LAPORAN HASIL RCA

 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur
udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur
meledak dan terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1
dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan
tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar
tersebut.
APAKAH KASUS INI PERLU DILAKUKAN
INVESTIGASI DG RCA?

1. Apakah ini suatu KTD? SENTINEL?

2. GRADING?
 Risk Grading Matrix

Potential Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali (>5
thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

Dapat teratasi Manajer tingkat harus menilai Review terinci dan & tindakan Review terinci dan &
dengan perbaikan konsekuensi perihal biaya untuk segera harus diambil oleh tindakan segera perlu
prosedur mengendalikan risiko tersebut manajer senior dilakukan pada tingkat
Direksi
 TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO

1: Organize a Team
2: Define the Problem
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO
 TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
PERUMUSAN MASALAH yang LENGKAP

definisikan / rumuskan masalah dan significancy dalam 1

- 2 kalimat.
rumuskan masalah menggunakan 4 W 1 H tanpa WHY:
WHO - WHAT - WHERE - WHEN dan HOW
sekaligus SIGNIFICANCYnya
jangan ASUMSI ataupun BLAMING - karena itu jangan
gunakan WHY
PERUMUSAN MASALAH yang LENGKAP

SIGNIFICANCE
nilai relative dari kejadian tersebut pada organisasi, yang
memiliki dampak terbesar pada organisasi /RS.
jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan
penyelesaian masalah
Menjadi prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui RCA.
 RUMUSAN MASALAH
WHO
WHAT
WHERE
WHEN
HOW

Pasien X mengalami kejang pasca

anestesi spinal di ruang operasi nomer 3
pada pukul 14.20 wib
 INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT /

CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO

3: Study the Problem

4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO
 Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
dilapangan

Langkah 2
 Pengumpulan Data
Fokus pada upaya pengumpulan data
Mengkaji Rumusan Masalah
Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

Tiga Jenis Informasi Utama

1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat
dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2

Langkah 1
 STRATEGY OF PROBING

What else
WHAT What if

Why not
WHY What if

WHEN Why that time

Who can proof
WHO
Why him
How could he .
HOW
How much
How long

Langkah 2
 TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
Pemetaan Kejadian

EVENT EVENT EVENT EVENT EVENT

 CONTOH TIMELINE

7.30: Tn A masuk Tn A berbaring di TT

7.45: Dr D
UGD dg nyeri di ulu UGD menunggu15
memeriksa Tn A
hati men

8:15: Tn A merasa 8.20: Tn A diberi selagi didorong,

sesak, blm di EKG suntikan IV kmdn kesadaran Tn A
krn rusak didorong ke ICU menurun

8.50: Setlh RJP, TD

8.25: Tn A tiba di Tn A pulih, diberi
Dst ..
ICU, nadi tak teraba sedasi & bantuan
ventilasi
 TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 MENENTUKAN PRIMARY EFFECT dg ANALISIS PERUBAHAN

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
 ANALISIS PERUBAHAN
dr B SpAn
melakukan
19.20: Tn D dg ACL
pembiusan CSE pd
KENYATAAN Rupture masuk Rg
Tn B , dg Spinal
Persiapan
Markain &
memasang kateter
Epidural

GAP TIDAK ADA GAP TIDAK ADA GAP

dr B SpAn
melakukan
pembiusan CSE pd
SEHARUSNY 19.20: Tn D dg ACL
Rupture masuk Rg
Tn B , dg Spinal
Markain &
A Persiapan
memasang kateter
Epidural
 ANALISIS PERUBAHAN
23.10: Hand over prwt
Prwt F memasang
E dan prwt F,
syringe pd syringe
menyerahkan syringe
KENYATAAN 50 ml berlabel yg
pump dg setting
dose 5 ml/jam
terisi obat epidural dg
dosis 5 ml/jam

GAP ADA GAP: PE? ADA GAP: PE?

23.10: Hand over prwt

E dan prwt F,
Prwt F memasang
menyerahkan syringe
syringe pd syringe
SEHARUSNY 50 ml berlabel yg
terisi obat epidural dg
pump dg setting
dose 5 ml/jam &
A dosis 5 ml/jam &
pastikan
pastikan
tersambung ke
tersambung ke
kateter epidural
kateter epidural
 ANALISIS PERUBAHAN
23.45: prwt G hand Prwt G menemukan
over dg prwt F: DO
KENYATAAN obat, form epidural
syringe epidural
tersambung ke IV
dan syringe epidural

GAP ADA GAP: PE? ADA GAP: PE?

23.45: prwt G hand

over dg prwt F: DO
obat, form epidural
SEHARUSNY dan syringe epidural
Prwt G menemukan
syringe epidural
& syringe pump yg
A tersambung ke
tersambung ke
kateter epidural
kateter epidural
 ANALISIS PERUBAHAN
23.45: prwt G hand Prwt G menemukan
over dg prwt F: DO
KENYATAAN obat, form epidural
syringe epidural
tersambung ke IV
dan syringe epidural

P
GAP ADA GAP: PE?
E

23.45: prwt G hand

over dg prwt F: DO
obat, form epidural Prwt G menemukan
SEHARUSNY dan syringe epidural syringe epidural
& syringe pump yg tersambung ke
A tersambung ke kateter epidural
kateter epidural
 TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 AKSI

AKIBAT

KONDISI

Langkah 4
 bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

KONDISI

bukti2
 Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik AKSI

KASUR Disebab
Sumber
KONDISI
TERBAKAR
kan oleh Letikan Api

Bahan
Mudah KONDISI

Terbakar

Oksigen
Di Udara KONDISI
Langkah 4
 5 why Root Cause Analysis

Langkah 4
 ROOT CAUSES = HAZARDS

1. Tidak ada mekanisme / SOP hand over

2. Surgical Safety Checklist belum dilaksanakan dg benar

3. Peletakan obat anestesi di laci belum dikelompokkan

4. Pemilihan obat tidak dilakukan bersama antara dokter dan

farmasi

5. Sasaran Keselamatan Pasien (six patient safety goals) belum

dilaksanakan dg benar
 TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR SYRINGE
EPIDURAL TIDAK TERPASANG PD JALUR INTRAVENA
Hazard: Syringe Epidural (ROOT CAUSE)
Target: Pasien

No. BARRIER RATING

(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Pengaturan hand over Kmr Operasi dg RR 2-3
dilakukan oleh prwt anestesi & prwt bedah
2 Prwt anestesi diberi cuti bila bekerja > 30 jam / 1
minggu
3 Prwt RR dibantu prwt ruangan bila pasiennya > 2 2
orang
4 Buat SOP hand over pasien dg epidural agar 3
semua personal men-cek sambungan dari pump
sp punggung pasien
5 Prwt RR diberi cuti bila bekerja > 30 jam / minggu 1

Rating: angka 1 Paling tidak efektif

angka 6 Paling efektif
 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1.
2. Child
Dog
3.

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI