LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN

PATIENTSAFETY di RUMAH SAKIT

Airiyani, SKp., MM
 PELAKSANAAN PATIENTSAFETY di
RUMAH SAKIT
Pelaksanaan patient safety di rumah sakit
melalui proses :
1. Perencanaan
2. Penyusunan program
3. Menetapkan proses prioritas
4. Pelaksanaan
5. Monitoring evaluasi dan pelaporan
 7 LANGKAH KPRS
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien merupakan acuan
rumah sakit dalam melaksanakan program keselamatan
pasien, yaitu :
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas
tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
•Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 LANGKAH 1
BANGUN KESADARAN
AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan
dan budaya yang terbuka &
adil
 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
YANG DIHARAPKAN

TIDAK
AMAN MELAPORKAN BELAJAR
MENYALAHKAN
Safety Culture Reporting Culture Learning Culture
Blame-free Culture
 PIMPINAN  MEMBUAT KEBIJAKAN & PROSEDUR

BANGUN BUDAYA KP, sehingga staf

Mampu menyadari potensi insiden

Melakukan pendekatan sistem jika terjadi insiden

Dapat bebas berbagi informasi

Mampu bicara, perduli dan berani lapor

Menjadi pembelajaran untuk solusi tepat

 KESADARAN
adanya potensi kesalahan/kecelakaan ...

 Didasari oleh banyaknya:

o Jumlah pasien
o Jenis pemeriksaan
o Macam prosedur
o Jenis obat
o Banyak staf / profesi
o Masyarakat RS
 MENCIPTAKAN BUDAYA TERBUKA DAN ADIL

• Terbuka tentang adanya insiden

• Membicarakan dengan kolega, lapor pimpinan

• Staf harus akuntabel dan kompeten, RS

terbuka kepada pasien, masyarakat dan staf

 Staf diperlakukan adil dan didukung

bila terjadi insiden
 2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

RS:
• Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP
• Di bagian atau unit kerja ada orang yang dapat menjadi
”penggerak” (champion) KP
• Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
• Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
• Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
• Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
• Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.
MENGAPA KEPEMIMPINAN YANG BAIK DAN DUKUNGAN
YANG BAIK SANGAT PENTING?

PS  TRANSFORMASI BUDAYA
Perubahan Budaya yang diharapkan :
 Culture of Safety
 Blame-free Culture
 Reporting Culture
 Learning Culture
sangat terkait intervensi multi level, terfokus pada misi dan
strategi organisasi, leadership style, budaya organisasi
DEKLARASI ‘GERAKAN MORAL
KPRS’
‘Leadership walk-around’ atau visite
manajemen
Ada penanggung jawab di setiap
bagian / unit
Penggerak atau ‘PS champion’ di
unit kerja
Briefing dan de-briefing di area
pelayanan

Menciptakan suasana kerja kondusif

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
KEMBANGKAN SISTEM & PROSES PENGELOLAAN RISIKO,
SERTA LAKUKAN IDENTIFIKASI & ASESMEN HAL YANG
POTENSIAL BERMASALAH.
RS:
 Struktur & proses manajemen risiko klinis & non klinis,
mencakup KP
 Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
 Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen
risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada
mjmn terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap
risiko, & langkah memperkecil risiko tsb
 LANGKAH 3
INTEGRASIKAN AKTIVITAS
PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses

pengelolaan risiko, lakukan
identifikasi dan asesmen hal
yang berpotensi menjadi
masalah
 “RISK”

 Ukuran kemungkinan kerugian yang akan

timbul dari sumber bahaya (hazard) tertentu

 Ukuran risiko tergantung seberapa mungkin

hazard tersebut membahayakan dan
besarannya / magnitude
12/09/2023 15
 *DAMPAK / PENGARUH

PRODUK,
SUMBER JASA MASYARAKAT
DAN
DAYA DAN LINGKUNGAN
PELANGGAN
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA RISIKO

TIM

LINGKUNGAN
PEKERJAAN INDIVIDU
ORGANISASI
DAN
MANAJEMEN

PASIEN PENUGASAN
 RISK MANAGEMENT PROCESS

Estimasi Modifikasi
Konsekuen Proses Pelay
Insiden

Penentuan Risiko Proses Pelay

Proses Pelay Identifikasi Tingkat Dapat
Yang Ada
Dapat
Risiko
Risiko Diterima Beroperasi

Estimasi
Kemungkinan
Insiden

Risk Identification Risk Assessment Risk Treatment

the process of determining what, where, process of risk analysis and risk evaluation implementation of
when, why and how something could policies, standards, procedures and
happen physical changes to eliminate or
minimize adverse risks
Risk Register
 PENILAIAN RESIKO
Risk Assessment Tools

o Probabilistik Risk Assessment

o Risk Matrix Grading

o Root Cause Analysis

o Failure Mode and Effect Analysis

o Risk Assessment check-list

 LEVEL RESIKO
Level Frekuensi Kejadian Aktual

*Analisis Tingkat Probabilitas Risiko

1 Jarang Sekali dalam > 5 tahun
L
2 Tidak biasa Terjadi dalam 2 - 5 tahun

3 Kadang-kadang Terjadi setiap 1 - 2 tahun

4 Mungkin Terjadi Terjadi beberapa kali dalam

setahun

5 Sering Terjadi dalam hitungan minggu /

bulan
Penilaian Kualitatif / Dampak Risiko
Rangking Severiti Kejadian Pendekatan
Level

Tinggi Dampak Sering Kesalahan proses /

parah selalu tidak terdeteksi

Sedang Dampak Berkala Terdeteksi melalui

sedang kontrol / pengawasan

Rendah Dampak Jarang Kesalahan proses

kecil nyata / mudah
terdeteksi
 GRADING MATRIX
Konsekuensi / Potensi
Frekuensi
Kejadian In-signi Minor Moderate Major Catastropic
ficant
1 2 3 4 5

Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

(mg /bln)
5
Sering terjadi
(beberapa / thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 x / thn) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 x / thn) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang
(>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1
 *PENANGANAN RISK GRADING MATRIX

LOW Penggunaan kebijakan dan prosedur

Manager memimpin, dan harus mengkaji

MODERATE konsekuensi/akibat dari penanganan risiko

Review secara rinci, penanganan yang

HIGH cepat harus dilakukan oleh senior
managemen
Review dan tindakan yang cepat
EXTREME diperlukan pada tingkat direksi (direksi
harus terinformasi)
*HIRARKI PENGENDALIAN RISIKO

Hilangkan Bahaya

Substitusi / Ganti

Rekayasa / Engginering

Administrasi / Regulasi

Penggunaan APD
 4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf agar mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan
KKP-RS.
RS:
• Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus
dilaporkan ke KKPRS - PERSI.

Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden &
insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
sebagai bahan pelajaran yg penting.
5. MONITORING DAN PELAPORAN
 PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS
DAN SOLUSI (Pasal 11 1691/menkes/per/viii/2011)

(1) Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit dan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
(2) Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan
mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS.
(3) Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim
(tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
(4) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming).
 Kapan pelaporan Insiden KP ?
 Setiap insiden harus dilaporkan secara
internal kepada TKPRS dalam waktu paling
lambat 2x24 jam
 TKPRS melakukan analisis dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden yang
dilaporkan
 TKPRS melaporkan hasil kegiatannya kepada
Direktur Utama atau Kepala rumah sakit.
 LANGKAH 4
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

TRANSFORMASI BUDAYA Pastikan staf anda agar

dengan mudah melaporkan
• CULTURE OF SAFETY
• BLAME FREE CULTURE
insiden / kejadian, serta RS
• REPORTING CULTURE mengatur pelaporan kepada
• LEARNING CULTURE Tim KPRS
TIPE INSIDEN
KP
KTD

KTC

• Insiden tidak terjadi, Pasien belum

KNC terpapar

• Kondisi sangat potensial untuk terjadi

KPC cedera, insiden belum terjadi

SENTINEL •KTD sangat tidak diharapkan, kehilangan anggota/

organ tubuh, terjadi cacat permanen, kematian
 MENGAPA HARUS MELAPORKAN ?
AWAL PROSES PEMBELAJARAN

CEGAH KEJADIAN SAMA TERULANG

KEMBALI

 RCA  APA YANG SALAH

(bukan SIAPA yang salah)
 AWARENESS  perlu reward ?
MASALAH DALAM PELAPORAN :
SIAPA YG HARUS MELAPORKAN ?

SIAPA PUN / SEMUA STAF RS YANG:

• menemukan/mengetahui adanya insiden
• terlibat dalam insiden/kejadian

RS MISKIN DATA INSIDEN (under report), karena:

• Sering dipersepsikan sebagai tugas perawat
• Disembunyikan karena takut disalahkan
• Terlambat melaporkan (maks 2 x 24 jam)
 PELAPORAN INTERNAL (KPRS)

 ADA INSIDEN  SEGERA DITANGANI, KURANGI DAMPAK

 BUAT / ISI FORMULIR LAPORAN INSIDEN

 ATASAN LANGSUNG LAKUKAN GRADING RISIKO

 BIRU  INVESTIGASI SEDERHANA (1 MG)
 HIJAU  INVESTIGASI SEDERHANA (2 MG)

 KUNING  INVESTIGASI KOMPREHENSIF (45 HR)

 MERAH  INVESTIGASI KOMPREHENSIF (45 HR)
 SERAHKAN TIM KPRS  RE-GRADING

 LAPORAN, REKOMENDASI DAN FEED-BACK:

UNTUK PEMBELAJARAN UNIT MEMBUAT ANALISIS,
DATA TREND INSIDEN DI UNIT, MONITORING & EVALUASI
PERBAIKAN OLEH TIM KPRS, LAPORAN DIREKSI
 LANGKAH 5
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI
DENGAN PASIEN

SILENT Kembangkan cara

komunikasi terbuka
IS GOLDEN ?
dengan pasien
Kebijakan RS Bagaimana:

• Komunikasi terbuka ttg terjadinya insiden dgn

pasien-keluarga
• Pastikan pasien-keluarga mendapat informasi
bila terjadi insiden

• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat

kepada staf agar selalu terbuka kepada
pasien & keluarga
dalam seluruh proses asuhan
Komunikasi efektif tim medis & pasien:
DAPAT MENINGKATKAN KEPUASAN PASIEN

Mengarahkan proses
penggalian riwayat penyakit
lebih akurat, lebih memberi
dukungan kepada pasien,
dengan demikian lebih efektif
& efisien bagi keduanya
(Kurzt, 1998)
 Komunikasi dengan “EMPATI”

Menurut Kurzt (1998), Komunikasi:

 Kepentingan dokter
 dlm usaha menegakkan diagnosis

 Kepentingan pasien, apa yg dirasakan pasien ttg

penyakitnya, yg secara individual merupakan
pengalaman unik
 kekhawatiran, harapan dan fikiran
 LANGKAH 6
Belajar dan Berbagi Pengalaman
Tentang PS

Dorong staf anda melakukan AAM untuk

belajar bagaimana dan mengapa kejadian
itu timbul
 DATA KTD
PASIEN RAWAT ANGKA KTD
NEGARA TAHUN (Sampel) (% dari c)

a b c d
Australia 1992 14.179 16,6
Denmark 1998 1.097 9,0
New Zealand 1998 6.579 11,2
Inggeris 1999 1.014 10,8
Kanada 2000 3.745 7,5
Perancis 2002 779 14,2

10% pasien yang masuk RS, berpotensi mengalami KTD

 Dorong Staf Melakukan
Analisis Akar Masalah (AAM)

• Membiasakan diri peka dan perduli thd kemungkinan

timbulnya insiden

• Fasilitasi agar seluruh unsur/staf unit dpt

menyampaikan temuan terkait IKP

• Dorong staf untuk belajar bagaimana cara melakukan

analisis terhadap IKP
 Mengapa dan bagaimana kejadian
itu sampai terjadi/bisa timbul
 Pembelajaran dalam insiden

• Investigasi secara detil

- masalah serius yang membahayakan rs/pasien
- contoh pada insiden kematian, insiden cedera
permanen kehilangan fungsi/organ tubuh
• Pilih Tim Investigator (3-4 orang)
• Identifikasi masalah
• Analisis informasi
• Buat rekomendasi dan rencana tindakan
 Berbagi Pengalaman ttg KP

• Belajar berbagi informasi tentang suatu

kejadian dengan tidak menutupi-nutupi, juga
tanpa tendensi menyalahkan

• Mengkaji ulang laporan insiden (IKP) sebagai

bahan pembelajaran agar tidak
terulang/terjadi di unit lain
 LANGKAH 7
Cegah Cedera Melalui
Implementasi Sistim KP

Gunakan informasi yang ada tentang

kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
 Cegah Cedera
Melalui Implementasi KP

• Aktual  pencegahan insiden blm menjadi

fokus pelay (saat ini RS/sarana kesehatan
masih reaktif, bukan pro-aktif)

 Sistem pelayanan di RS/pelayanan

kesehatan tidak dapat didesain untuk
meniadakan terjadinya kesalahan
 Cegah Cedera Melalui Implementasi FMEA

FMEA (failure mode and effects analysis) atau AMKD (analisis modus kejadian dan
dampaknya):

 Metoda perbaikan kinerja, dengan cara

melakukan identifikasi dan mencegah
potensi kegagalan, sehingga dapat
mencegah timbulnya risiko atau insiden
 Prosesnya pro-aktif  sehingga potensi
kesalahan dapat diprediksi dan dicegah
 Dapat mengantisipasi kesalahan, dan jika
insiden terjadi dapat meminimalisir dampak
 Cegah Cedera
Melalui Implementasi KP
 Gunakan informasi/data IKP untuk merubah
dan memperbaiki sistem pelayanan

Institusi (RS):
- Audit/assesment resiko, jika ada rencana
perubahan sistem pelayanan  sosialisasikan
- Pelatihan staf, umpan balik dan beri reward
- Tindak-lanjuti rekomendasi Tim KPRS

Tim KPRS:
- Beri rekomendasi, pastikan ditindak-lanjuti
- Telaah rutin perubahan yang dilakukan

 Berbagi pengalaman dengan RS lain

• 7 Langkah KPRS adalah panduan
komprehensif menuju
KP  harus dilaksanakan secara PENUTUP
menyeluruh

• RS biasa memilih langkah paling

strategis dan paling mudah untuk
dilaksanakan (tidak selalu harus
berurutan)

• Bila ke-7 langkah sudah dilaksanakan

dengan baik
 RS dapat menambahkan penggunaan
metoda lain
 PATIENT SAFETY ?

Apakah semua prosedur pelayanan / prosedur asuhan

pasien dilakukan sesuai standar dan tidak merugikan
pasien
 IPSG
• INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS

Atau

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
•keluarga
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien &

•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden

•selalu
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan
pasien)
Tim:
• Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah
terjadi insiden
• Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila
terjadi insiden
• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien
 6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TENTANG PS
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
•Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
•Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)
atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X
per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
 7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan
staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas
insiden
Tim
• Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
• Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
• Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg
dilaporkan.