RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

PUSKESMAS :

SISA STOK PER 31 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH KEBUTUHAN RENCANA RENCANA HARGA JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN RATA PER BULAN KEBUTUHAN PENGADAAN SATUAN HARGA KETERANGAN
DESEMBER 2018 TAHUN 2020
SELAMA 2018 TAHUN 2020 TAHUN 2020 (Rp) (Rp)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f) (g) (h)
1 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 0 0 0
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
3 Albendazol tab 400 mg Tab 0 0 0
4 Alopurinol tab 100 mg Tab 0 0 0
5 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 0 0
6 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 0 0
7 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 0 0
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 0 0
9 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0
10 Amlodipin tab 10 mg Tab 0 0 0
11 Amlodipin tab 5 mg Tab 0 0 0
12 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 0 0 0
13 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 0 0 0
14 Amoksisilin tab 250 mg Tab 0 0 0
15 Amoksisilin tab 500 mg Tab 0 0 0
16 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 0 0
17 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0 0
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl Vial 0 0 0
18 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml

Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida Tab 0 0 0

19 200 mg + magnesium hidroksida 200 mg

Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida Botol 0 0 0

20 200 mg + magnesium hidroksida 200 mg

Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat Tube 0 0 0

21 6%+ asam salisilat 3%
 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat Botol 0 0 0
150 mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain
22 lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup
ad 2 g

Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 Kaps 0 0 0

23 mg + levodopa 100 mg
24 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0
Articulating paper kertas warna penanda Kertas warna penanda oklusi 0 0 0
25 oklusi
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab 0 0 0
26

27 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 0 0

28 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 0 0 0
29 Asam folat tab 0,4 mg Tab 0 0 0
30 Asam folat tab 1 mg Tab 0 0 0
31 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0 0
32 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 0 0
33 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 0 0 0
34 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 0 0
35 Asam salisilat salep 10% Tube 0 0 0
36 Asam salisilat salep 2% Tube 0 0 0
37 Asam salisilat salep 5% Tube 0 0 0
38 Asiklovir tab 200 mg Tab 0 0 0
39 Asiklovir tab 400 mg Tab 0 0 0
40 Atapulgit 600 mg Tab 0 0 0
41 Atenolol tab 50 mg Tab 0 0 0
42 Atenolol tab 100 mg Tab 0 0 0
43 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 0 0
44 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 0 0
45 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 0 0 0
46 Bedak salisil serb 2% Botol 0 0 0
47 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 0 0
48 Betametason krim 0,1% Tube 0 0 0
49 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 0 0 0
50 Betametason salep 0,1% Tube 0 0 0
51 Bisakodil sup 10 mg Suppo 0 0 0
52 Bisakodil sup 5 mg Suppo 0 0 0
53 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 0 0 0
54 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml respoules 0 0 0
55 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 0 0
56 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0 0 0
57 Coal tar lar 5 % Botol 0 0 0
58 Copper T set/buah 0 0 0
59 Deksametason tab 0,5 mg Tab 0 0 0
60 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0
61 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0
62 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Botol 0 0 0
63 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Botol 0 0 0
64 Diazepam tab 2 mg Tab 0 0 0
65 Diazepam tab 5 mg Tab 0 0 0
66 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 0 0
67 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 0 0
68 Digoksin tab 0,25 mg Tab 0 0 0
69 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0 0 0
70 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0 0 0
71 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0 0 0
72 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 0 0
73 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 0 0 0
74 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 0 0 0
75 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 0 0 0
76 Domperidon tab 10 mg Tab 0 0 0
Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 0 0 0
77

78 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0

79 Ergotamin tab 1 mg Tab 0 0 0
80 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 0 0 0
81 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
82 Eritromisin tab 500 mg Tab 0 0 0
83 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal 0 0 0
84 Etanol 70% cairan 70% Botol 0 0 0
85 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 0 0
86 Eugenol Botol 0 0 0
87 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0 0 0
88 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0 0 0
89 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0 0
90 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0 0
91 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0 0
92 Fenobarbital tab 30 mg Tab 0 0 0
Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 Tab 0 0 0
93 mg
Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 Tab 0 0 0
94 mg
95 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak 0 0 0
96 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol 0 0 0
97 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 0 0
Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml Vial 0 0 0
98 (i.m.)
Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 0 0 0
99

100 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps 0 0 0

101 Fluor sediaan topikal Tube 0 0 0
102 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0 0
103 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 0 0
104 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 0 0
105 Formokresol Botol 0 0 0
106 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 0 0
107 Furosemid tab 40 mg Tab 0 0 0
Galactose microparticle 200-400 mg Vial 0 0 0
108 micropart/ml
Garam oralit kombinasi : natrium klorida Sachet 0 0 0
0,52 g + kalium klorida 0,30 g + trinatrium
109 sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g

110 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 0 0 0

111 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 0 0 0
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Sachet 0 0 0
112 Treatment) cocoa butter 5 g

Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Botol 0 0 0

113 Treatment) lar
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Vial 0 0 0
114 Treatment) serb

115 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab 0 0 0

116 Glibenklamid tab 5 mg Tab 0 0 0
117 Glikuidon tab 30 mg Tab 0 0 0
118 Glimepirid tab 1 mg Tab 0 0 0
119 Glimepirid tab 2 mg Tab 0 0 0
120 Glipizid tab 5 mg Tab 0 0 0
121 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub 0 0 0
122 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 0 0
123 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab 0 0 0
Griseofulvin (micronized) tab scored 250 Tab 0 0 0
124 mg
Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 0 0 0
125
Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 0 0 0
126

127 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 0 0

128 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 0 0 0
129 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 0 0 0
130 Haloperidol tab 2 mg Tab 0 0 0
131 Haloperidol tab 5 mg Tab 0 0 0
132 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0 0 0
Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 Ampul 0 0 0
133 ml

134 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0 0

135 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 0 0 0
136 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 0 0 0
137 Hidrokortison krim 2,5% Tube 0 0 0
138 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial 0 0 0
139 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 0 0
Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI Ampul 0 0 0
140 (i.m.)
Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI Ampul 0 0 0
141 (i.m.)

142 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0

143 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
144 Ibuprofen tab 200 mg Tab 0 0 0
145 Ibuprofen tab 400 mg Tab 0 0 0
146 Ipratropium bromida ih 20mcg/puf Botol 0 0 0
Ipratropium bromida aerosol 20 Botol 0 0 0
147 mcg/semprot
148 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol 0 0 0
149 Isoniazid tab 100 mg Tab 0 0 0
150 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 0 0
151 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 0 0 0
152 Kalamin Tube 0 0 0
153 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0
154 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 0 0
155 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0 0 0
156 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 0 0 0
157 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 0 0 0
158 Kaptopril tab 25 mg Tab 0 0 0
159 Kaptopril tab 50 mg Tab 0 0 0
160 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0
161 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 0 0
162 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 0 0
163 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0 0
164 Ketokonazol tab 200 mg Tab 0 0 0
165 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 0 0
166 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0
167 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0 0 0
168 Klonidin tab 0,15 mg Tab 0 0 0
169 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 0 0
170 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0 0
171 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 0 0 0
172 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 0 0
173 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0 0
174 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0
175 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 0 0 0
176 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0 0 0
177 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0 0
178 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0 0
179 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0
180 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0
181 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 0 0 0
182 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0
183 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 0 0
184 Klozapin tab 100 mg Tab 0 0 0
185 Klozapin tab 25 mg Tab 0 0 0
186 Kodein tab 10 mg Tab 0 0 0
187 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 0 0 0
188 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 0 0 0
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket 0 0 0
189
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 0 0 0
190
Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket 0 0 0
191

192 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket 0 0 0

Kombinasi : artesunat tab 50 mg + Tab 0 0 0
193 amodiakuin tab 200
Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + Tab 0 0 0
194 etinilestradiol 30 mcg
Kombinasi : artemether 20 mg + Kaps 0 0 0
195 lumefantrin 120 mg
Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab 0 0 0
196
Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ Botol 0 0 0
197 salbutamol 2,5 mg nebules
Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 0 0
198

199 Komposit resin Set 0 0 0

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab 0 0 0
200 sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80
mg

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab 0 0 0

201 sulfametoksazol 800 mg+ trimetoprim 160
mg

Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml Botol 0 0 0

202 suspensi : sulfametoksazol 200 mg +
trimetoprim 40 mg

203 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 0 0

204 Kuinin tab 200 mg Tab 0 0 0
205 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol 0 0 0
206 Ringer Laktat Larutan Botol 0 0 0
207 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 0 0 0
208 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol 0 0 0
209 NaCl 0,9% Larutan Botol 0 0 0
Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0
210 Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa 5%)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

211 Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Glukosa
100 gr)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
212 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr,
213 KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)

Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 Set 0 0 0

214 tahun)

215 Lidokain gel 2% Tube 0 0 0

216 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul 0 0 0
217 Lidokain spray oral 10% Botol 0 0 0
218 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0 0 0
219 Loperamid tab 2 mg Tab 0 0 0
220 Loratadin tab 10 mg Tab 0 0 0
221 Lorazepam tab 0,5 mg Tab 0 0 0
222 Lorazepam tab 1 mg Tab 0 0 0
223 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal 0 0 0
224 Lugol Botol 0 0 0
225 Magnesium sulfat inj 20% Vial 0 0 0
226 Magnesium sulfat inj 40% Vial 0 0 0
227 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0 0
228 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0
229 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 0 0
230 Mebendazol tab 500 mg Tab 0 0 0
Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial 0 0 0
231
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) Tab salut 0 0 0
232 tab salut enterik 500 mg

233 Metformin tab 500 mg Tab 0 0 0

234 Metformin tab 850 mg Tab 0 0 0
235 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 0 0 0
236 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal 0 0 0
237 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 0 0 0
238 Metoklopramid tab 5 mg Tab 0 0 0
239 Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul 0 0 0
240 Metoklopramid tab 10 mg Tab 0 0 0
241 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0 0 0
242 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 0 0 0
243 Metronidazol tab 250 mg Tab 0 0 0
244 Metronidazol tab 500 mg Tab 0 0 0
245 Mikonazol krim 2% Tube 0 0 0
246 Mikonazol serb 2% Tube 0 0 0
247 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 0 0 0
248 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 0 0 0
249 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 0 0 0
Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0 0 0
250

251 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0 0 0

252 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 0 0 0
253 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 0 0
254 Nikotinamid tab 5 mg Tab 0 0 0
255 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 0 0 0
256 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0 0 0
257 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0 0 0
258 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 0 0
259 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0
260 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0 0
261 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol 0 0 0
262 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol 0 0 0
263 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 0 0 0
264 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0 0
265 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 0 0
266 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 0 0 0
267 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 0 0 0
268 Parasetamol tab 500 mg Tab 0 0 0
269 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 0 0 0
270 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 0 0
271 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 0 0 0
272 Perak nitrat lar 20% Botol 0 0 0
273 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 0 0
274 Permetrin krim 5 % Tube 0 0 0
275 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0
276 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0 0
277 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab 0 0 0
278 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0 0 0
279 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0
280 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 0 0 0
281 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab 0 0 0
282 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 0 0 0
283 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 0 0 0
284 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 0 0 0
285 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml 0 0 0
286 Prednison tab 5 mg Tab 0 0 0
287 Primakuin tab 15 mg Tab 0 0 0
288 Probenesid tab 500 mg Tab 0 0 0
Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial Vial 0 0 0
289 (i.m.)

290 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 0 0 0

291 Propranolol tab 10 mg Tab 0 0 0
292 Ranitidin tab 150 mg Tab 0 0 0
Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 0 0 0
293
Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 0 0 0
294

295 Rifampisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0

296 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal 0 0 0
297 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal 0 0 0
298 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0 0 0
299 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 0 0
300 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 0 0
301 Salbutamol tab 2 mg Tab 0 0 0
302 Salbutamol tab 4 mg Tab 0 0 0
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ Tube 0 0 0
303 belerang endap 4 %
 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular Vial 0 0 0
304 dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua
Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular Vial 0 0 0
305 dari Papua) inj (i.m./i.v.)
Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial 0 0 0
306 10.000 UI/
Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial 0 0 0
307 20.000 UI/

308 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 0 0

309 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0 0
Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 Vial 0 0 0
310 UI/vial (i.m /i.v.)
Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp Ampul 0 0 0
311 (i.m.)
Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial Vial 0 0 0
312 (i.m /i.v.)

313 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 0 0 0

Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 Vial 0 0 0
314 mcg/ml
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 0 0 0
315

316 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 0 0 0

317 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 0 0 0
318 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 0 0 0
319 Spironolakton tab 25 mg Tab 0 0 0
Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium Vial 0 0 0
320 pyrophosphate/vial

321 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial 0 0 0

322 Surgical ginggival pack Tube 0 0 0
323 Tenofovir tab 300 mg Tab 0 0 0
324 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0 0
325 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 0 0
326 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0 0 0
327 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 0 0 0
328 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 0 0 0
329 Timolol tts mata 0,25% Botol 0 0 0
330 Timolol tts mata 0,5% Botol 0 0 0
 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol 0 0 0
331

332 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 0 0 0

333 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 0 0 0
334 Urea krim 10 % Tube 0 0 0
335 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 0 0 0
336 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 0 0 0
337 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 0 0
338 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 0 0
339 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 0 0
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj Vial 0 0 0
340 (s.k./i.k) + booster

341 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 0 0 0

342 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0 0 0
343 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 0 0
344 Zinc sir 10 mg/ml Botol 0 0 0
345 Zinc tab disp 20 mg Tab 0 0 0
346 Zinc serb 10 mg Sachet 0 0 0
347 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 0 0 0
348 Vitamin B kompleks Tab 0 0 0
349 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 0 0
350 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0 0
351 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 0 0
352 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol 0 0 0
353 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol 0 0 0
354 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0 0 0
355 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol 0 0 0
Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Botol 0 0 0
356 Klorida)
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 Botol 0 0 0
357 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)

Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 Botol 0 0 0

358 gr, Dekstrosa 18.75 gr) (KA EN 1B)
Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Botol 0 0 0
Lactate sol (50%) 113 gr/L, Potassium
359 Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L,
elektrolit)
 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 Botol 0 0 0
ml mengandung electrolit: Sodium 145
mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5
mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride
360 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0
mmol/l)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

361 Elektrolit (Fructose 120 g, glucose 66 g,
Xylitol 60 g/ L + elektrolit)

Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose Botol 0 0 0

362 60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)

Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose Botol 0 0 0

363 10%)
Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0
Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g sodium
chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g
364 calcium chloride dihydrate dan 1.55 g
sodium lactate)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

365 Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg,
Sorbitol 50 gr/L)

Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose Botol 0 0 0

366 200 g, glucose 110 g, Xylitol 100 g/ L)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3
367 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad
1000 ml)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Chloride 9
368 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

369 Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 g)
 Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0
370 Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g)
(D5-1/4NS)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

371 Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 g) (D5-
1/2NS)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi infus
per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ,
372 Mg 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ,
Sorbitol 50g)

Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Tab 0 0 0

373 Etinilestradiol 30 mcg

374 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 0 0 0

Medroksi Progesteron Asetat Inj 50 mg/ml Vial 0 0 0
375
Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml Ampul 0 0 0
376 (i.m)

377 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 0 0 0

378 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 0 0
379 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 0 0
380 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 0 0
381 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0 0
382 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 0 0
383 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 0 0
384 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0 0 0
Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Tablet 0 0 0
385 Piperakuin 320 mg tab sal selaput
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam Tablet 0 0 0
386 folat 0,4 mg tab salut
Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol 0 0 0
387

388 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol 0 0 0

Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0 0 0
389

390 IUD Cu T 380 A Set 0 0 0

391 IUD Levonorgestrel Set 0 0 0
392 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 0 0
 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin Tab 0 0 0
393 200 mg
Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin Tab 0 0 0
394 300 mg + Efavirenz 600 mg

395 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube 0 0 0

Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Vial 0 0 0
396 Injection Device (Uniject) 0,5 ml (i.m)

Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL Vial 0 0 0

397 (s.k)
Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial 0 0 0
398

399 Asam asetat tetes telinga 2% Botol 0 0 0

400 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal 0 0 0
401 Vaksin Meningitis Meningokokus Vial 0 0 0
402 Vaksin Influenza Vial 0 0 0
Mineral Mix (Bismuth Subcitrate Sachet 0 0 0
Tripotasium, Copper sulfate, Magnesium
403 Chloride Anhydrous, Potassium Chloride,
Zinc Acetate)

404 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube 0 0 0

405 Vaksin Japanese Enchepalitis (J.E) Vial 0 0 0
406 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml respoules 0 0 0
Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose Botol 0 0 0
407 120 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L)

Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0

408 Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Na Lactate
2.24 g, Glukosa 100 gr)

Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15%, Botol 0 0 0

409 NaCL 0,9%) (KN1)
Larutan mengandung Elektrolit (KCl Botol 0 0 0
410 0,3%,NaCl 0,9%) (KN2)
Larutan mengandung Karbohidrat + Botol 0 0 0
411 Elektrolit (Dextrose 5%, NaCL 0,45%, KCl)
(HSD)

412 Vaksin Yellow Fever Vial 0 0 0

TOTAL 0
 RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020
PUSKESMAS :
SISA STOK PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA HARGA JUMLAH
PER 31 RATA-RATA PER KEBUTUHAN KETERAN
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN PENGADAAN SATUAN HARGA
DESEMBER BULAN SELAMA TAHUN 2020 TAHUN 2020 TAHUN 2020 GAN
(Rp) (Rp)
2018 2018
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f) (g) (h)
Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 0 0 0
1

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0

3 Albendazol tab 400 mg Tab 0 0 0
4 Alopurinol tab 100 mg Tab 0 0 0
5 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 0 0
6 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 0 0
7 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 0 0

8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 0 0

9 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0
10 Amlodipin tab 10 mg Tab 0 0 0
11 Amlodipin tab 5 mg Tab 0 0 0
12 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 Botol 0 0 0
13 ml
Amoksisilin sir kering 125 mg/5 Botol 0 0 0
14 ml
Amoksisilin tab 250 mg Tab 0 0 0
15 Amoksisilin tab 500 mg Tab 0 0 0
16 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 0 0
17 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0 0
18 Anestetik lokal gigi kombinasi : Vial 0 0 0
19 lidokain
Antasida,hcl 2% + epinefrin
kombinasi : 1 : Tab 0 0 0
80.000 inj 2hidroksida
aluminium ml 200 mg + Botol
20 Antasida, kombinasi : 0 0 0
magnesium
aluminium hidroksida
hidroksida 200
200 mgmg
21 Antifungi salep, kombinasi : + Tube 0 0 0
magnesium
asam hidroksida
benzoat 6%+ asam 200 mg
22 Antihemoroid, kombinasi: Botol 0 0 0
salisilat
bismut 3%
subgalat 150 mg +
23 Anti Parkinson kombinasi : Kaps 0 0 0
heksaklorofen
benzerasidserb 2,5 +mg
25 mg + lidokain
levodopa
24 Artesunat
lidokain inj 60 mg/ml Vial 0 0 0
100 mg 10 mg+ seng oksida
(i.v./i.m.)
120 mg + sup ad 2 g
25 Articulating paper kertas warna Kertas warna penanda oklusi 0 0 0
26 penanda oklusi
Asam asetilsalisilat (asetosal) Tab 0 0 0
27 tab 80askorbat
Asam mg (vitamin C) tab Tab 0 0 0
28 250
Asam mgaskorbat (vitamin C) tab Tab 0 0 0
29 50 mg
Asam folat tab 0,4 mg Tab 0 0 0
30 Asam folat tab 1 mg Tab 0 0 0
31 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0 0
32 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 0 0
33 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 0 0 0
34 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 0 0
35 Asam salisilat salep 10% Tube 0 0 0
36 Asam salisilat salep 2% Tube 0 0 0
37 Asam salisilat salep 5% Tube 0 0 0
38 Asiklovir tab 200 mg Tab 0 0 0
39 Asiklovir tab 400 mg Tab 0 0 0
40 Atapulgit 600 mg Tab 0 0 0
41 Atenolol tab 50 mg Tab 0 0 0
42 Atenolol tab 100 mg Tab 0 0 0
43 Atropin inj 0,25 mg/ml Ampul 0 0 0
44 (i.m./i.v./s.k)
Atropin tab 0,5 mg Tab 0 0 0
45 Bahan tumpatan sementara lar, Botol 0 0 0
46 serb
Bedak salisil serb 2% Botol 0 0 0
47 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 0 0
48 Betametason krim 0,1% Tube 0 0 0
49 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 0 0 0
50 Betametason salep 0,1% Tube 0 0 0
51 Bisakodil sup 10 mg Suppo 0 0 0
52 Bisakodil sup 5 mg Suppo 0 0 0
53 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 0 0 0
54 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml respoules 0 0 0
55 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 0 0
56 Budesonid serb ih 100 Botol 0 0 0
57 mcg/dosis
Coal tar lar 5 % Botol 0 0 0
58 Copper T set/buah 0 0 0
59 Deksametason tab 0,5 mg Tab 0 0 0
60 Deksametason inj 5 mg/ml Vial 0 0 0
61 (i.v./i.m.)
Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0
62 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Botol 0 0 0
63 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Botol 0 0 0
64 Diazepam tab 2 mg Tab 0 0 0
65 Diazepam tab 5 mg Tab 0 0 0
66 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 0 0
67 Difenhidramin inj 10 mg/ml Ampul 0 0 0
68 (i.v./i.m.)
Digoksin tab 0,25 mg Tab 0 0 0
69 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0 0 0
70 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0 0 0
71 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0 0 0
72 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 0 0
73 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 0 0 0
74 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 0 0 0
75 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 0 0 0
76 Domperidon tab 10 mg Tab 0 0 0
77 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% Ampul 0 0 0
78 (i.v./s.k./i.m.)
Epinefrin (adrenalin) inj 1 Ampul 0 0 0
79 mg/ml
Ergotamin tab 1 mg Tab 0 0 0
80 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 0 0 0
81 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
82 Eritromisin tab 500 mg Tab 0 0 0
83 Estrogen terkonjugasi tab sal Tab sal 0 0 0
84 0,625
Etanolmg 70% cairan 70% Botol 0 0 0
85 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 0 0
86 Eugenol Botol 0 0 0
87 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0 0 0
88 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0 0 0
89 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0 0
90 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0 0
91 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0 0
92 Fenobarbital tab 30 mg Tab 0 0 0
93 Fenoksimetil penisilin (penisilin Tab 0 0 0
94 V) tab 250 mgpenisilin (penisilin
Fenoksimetil Tab 0 0 0
V) tab 500 mg
 95 Ferro fumarat kaps lunak 300 Kaps lunak 0 0 0
96 mg
Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol 0 0 0
97 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 0 0
98 Fitomenadion (vitamin K 1) inj Vial 0 0 0
99 2 mg/ml (i.m.) (vitamin K 1) tab Tab sal
Fitomenadion 0 0 0
100 sal 10 mg kaps 10 mg
Fluoksetin Kaps 0 0 0
101 Fluor sediaan topikal Tube 0 0 0
102 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0 0
103 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 0 0
104 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 0 0
105 Formokresol Botol 0 0 0
106 Furosemid inj 10 mg/ml Ampul 0 0 0
107 (i.v./i.m.)
Furosemid tab 40 mg Tab 0 0 0
108 Galactose microparticle 200- Vial 0 0 0
109 400
Garam mgoralit
micropart/ml
kombinasi : Sachet 0 0 0
110 natrium klorida 0,52 g
Gentamisin salep mata 0,3% + kalium Tube 0 0 0
klorida 0,30 g + trinatrium sitrat
111 Gentamisin
0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g Botol
tts mata 0,3% 0 0 0
112 Glass ionomer ART (Atraumatic Sachet 0 0 0
113 Restorative
Glass Treatment)
ionomer cocoa Botol
ART (Atraumatic 0 0 0
butter 5 g Treatment) lar
Restorative
114 Glass ionomer ART (Atraumatic Vial 0 0 0
115 Restorative
Glibenklamid Treatment)
tab 2,5 mgserb Tab 0 0 0
116 Glibenklamid tab 5 mg Tab 0 0 0
117 Glikuidon tab 30 mg Tab 0 0 0
118 Glimepirid tab 1 mg Tab 0 0 0
119 Glimepirid tab 2 mg Tab 0 0 0
120 Glipizid tab 5 mg Tab 0 0 0
121 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub 0 0 0
122 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 0 0
123 Griseofulvin (micronized) tab Tab 0 0 0
124 125 mg
Griseofulvin (micronized) tab Tab 0 0 0
125 scored 250 mgdan paper points Roll
Gutta percha 0 0 0
126 15
Gutta- 40percha
mm dan paper points Roll 0 0 0
127 45 - 80 mm inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
Haloperidol 0 0 0
128 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 0 0 0
129 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 0 0 0
130 Haloperidol tab 2 mg Tab 0 0 0
131 Haloperidol tab 5 mg Tab 0 0 0
132 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0 0 0
133 Hepatitis B imunoglobulin Ampul 0 0 0
134 (human) inj 0,5 ml
Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0 0
135 Hidrogen peroksida lar. Botol 0 0 0
136 Konsentrat 3%
Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 0 0 0
137 Hidrokortison krim 2,5% Tube 0 0 0
138 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial 0 0 0
139 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 0 0
140 Human tetanus imunoglobulin Ampul 0 0 0
141 inj 250 UI
Human (i.m.) imunoglobulin Ampul
tetanus 0 0 0
142 inj
Ibuprofen (i.m.)
500 UI sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0
143 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
144 Ibuprofen tab 200 mg Tab 0 0 0
145 Ibuprofen tab 400 mg Tab 0 0 0
146 Ipratropium bromida ih Botol 0 0 0
147 20mcg/puf
Ipratropium bromida aerosol Botol 0 0 0
148 20 mcg/semprot
Ipratropium bromida cairan ih Botol 0 0 0
149 0,025%
Isoniazid tab 100 mg Tab 0 0 0
150 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 0 0
151 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 0 0 0
152 Kalamin Tube 0 0 0
153 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0
154 Kalsium hidroksida bubuk, Tube 0 0 0
155 pasta
Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0 0 0
156 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 0 0 0
157 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 0 0 0
158 Kaptopril tab 25 mg Tab 0 0 0
159 Kaptopril tab 50 mg Tab 0 0 0
160 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0
161 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 0 0
162 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 0 0
163 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0 0
164 Ketokonazol tab 200 mg Tab 0 0 0
165 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 0 0
166 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0
167 Klofazimin, micronizedkaps 100 kapsul 0 0 0
168 mg
Klonidin tab 0,15 mg Tab 0 0 0
169 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 0 0
170 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0 0
171 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 0 0 0
172 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 0 0
173 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0 0
174 Kloramfenikol susp 125 mg/5 Botol 0 0 0
175 ml
Klorfeniramin tab 4 mg Tab 0 0 0
176 Klorfenol kamfer mentol Botol 0 0 0
177 (CHKM)
Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0 0
178 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0 0
179 Klorpromazin inj 25 mg/ml Ampul 0 0 0
180 (i.m.)
Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0
181 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 0 0 0
182 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0
183 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 0 0
184 Klozapin tab 100 mg Tab 0 0 0
185 Klozapin tab 25 mg Tab 0 0 0
186 Kodein tab 10 mg Tab 0 0 0
187 Obat Anti Tuberculosis FDC Paket 0 0 0
188 Kategori
Obat AntiI Tuberculosis FDC Paket 0 0 0
189 Kategori
Obat AntiIITuberculosis FDC Paket 0 0 0
190 Kategori
Obat AntiSisipan
Tuberculosis FDC Paket 0 0 0
191 Kategori Anak
Obat Anti Tuberculosis Paket 0 0 0
192 Kombipak
Obat Dewasa
Anti Tuberculosis Paket 0 0 0
193 Kombipak
Kombinasi Anak: artesunat tab 50 Tab 0 0 0
194 mg + amodiakuin tab 200 150
Kombinasi : levonorgestrel Tab 0 0 0
195 mcg + etinilestradiol
Kombinasi : artemether 30 mcg
20 mg Kaps 0 0 0
196 +Kombinasi
lumefantrin 120 mg
: ergotamin 1 mg+ Tab 0 0 0
197 kafein 50 mgipratropium Br 0,5
Kombinasi: Botol 0 0 0
198 mg+ salbutamol
Kombinasi: kaolin2,5
550mgmg + Tab 0 0 0
nebules20 mg
pektin
199 Komposit resin Set 0 0 0
200 Kotrimoksazol (dewasa) Tab 0 0 0
201 kombinasi : sulfametoksazol
Kotrimoksazol (dewasa) Tab 0 0 0
400 mg+ trimetoprim
kombinasi 80 mg
: sulfametoksazol
202 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 Botol 0 0 0
800
ml mg+ trimetoprim
suspensi 160 mg
: sulfametoksazol
203 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 0 0
200 mg + trimetoprim 40 mg
204 Kuinin tab 200 mg Tab 0 0 0
205 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol 0 0 0
206 Ringer Laktat Larutan Botol 0 0 0
207 Glukosa Larutan Infus 5% steril Botol 0 0 0
208 500 ml Larutan Infus 10%
Glukosa Botol 0 0 0
209 steril 500 ml
NaCl 0,9% Larutan Botol 0 0 0
210 Larutan mengandung Botol 0 0 0
211 Karbohidrat
Larutan + Elektrolit
mengandung Botol 0 0 0
(Larutan
Karbohidrat Ringer
+ & Glukosa
Elektrolit 5%)
(NaCl
212 Larutan mengandung Botol 0 0 0
1.75 g, KCL 1.5g,
Karbohidrat + Glukosa(Nacl
Elektrolit 100
213 Larutan
gr) mengandung Botol 0 0 0
1.75 gr, KCl 1.5
Karbohidrat gr, Na Lactat
+ Elektrolit (Nacl
214 Levonorgestrel
2.24 gr, Dekstrosa implan 2
27 gr) rods, Set 0 0 0
2.34
75 mg gr,(3-4
Na Laktat
tahun) 2.24 gr,(KA
KCLEN
215 Lidokain
3B) gel 2% 27 gr) (KA EN Tube
0.75 gr Dekstrosa 0 0 0
216 Lidokain
3A) inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul 0 0 0
217 Lidokain spray oral 10% Botol 0 0 0
218 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0 0 0
219 Loperamid tab 2 mg Tab 0 0 0
220 Loratadin tab 10 mg Tab 0 0 0
221 Lorazepam tab 0,5 mg Tab 0 0 0
222 Lorazepam tab 1 mg Tab 0 0 0
223 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal 0 0 0
224 Lugol Botol 0 0 0
225 Magnesium sulfat inj 20% Vial 0 0 0
226 Magnesium sulfat inj 40% Vial 0 0 0
227 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0 0
228 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0
229 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 0 0
230 Mebendazol tab 500 mg Tab 0 0 0
231 Medroksi progesteron asetat inj Vial 0 0 0
232 150 mg/ml mandelat
Metenamin Tab salut 0 0 0
233 (heksamin mandelat)
Metformin tab 500 mg tab salut Tab 0 0 0
enterik 500 mg
234 Metformin tab 850 mg Tab 0 0 0
235 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 0 0 0
236 Metilergometrin tab salut Tab sal 0 0 0
237 0,125 mg
Metilprednisolon tab 4 mg Tab 0 0 0
238 Metoklopramid tab 5 mg Tab 0 0 0
239 Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul 0 0 0
240 Metoklopramid tab 10 mg Tab 0 0 0
241 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0 0 0
242 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 0 0 0
243 Metronidazol tab 250 mg Tab 0 0 0
244 Metronidazol tab 500 mg Tab 0 0 0
245 Mikonazol krim 2% Tube 0 0 0
246 Mikonazol serb 2% Tube 0 0 0
247 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 0 0 0
248 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 0 0 0
249 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 0 0 0
250 Natrium hipoklorit cairan Botol 0 0 0
251 konsentrat 5% inj 25% (i.v.)
Natrium tiosulfat Ampul 0 0 0
252 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 0 0 0
253 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 0 0
254 Nikotinamid tab 5 mg Tab 0 0 0
255 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 0 0 0
256 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0 0 0
257 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0 0 0
258 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 0 0
259 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0
260 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0 0
261 Oksimetazolin tts hidung Botol 0 0 0
262 0,025%
Oksimetazolin tts hidung Botol 0 0 0
263 0,050%
Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 0 0 0
264 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0 0
265 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 0 0
266 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 0 0 0
267 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 0 0 0
268 Parasetamol tab 500 mg Tab 0 0 0
269 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 0 0 0
270 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 0 0
271 Pasta pengisi saluran akar Tube 0 0 0
272 (pasta)
Perak nitrat lar 20% Botol 0 0 0
273 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 0 0
274 Permetrin krim 5 % Tube 0 0 0
275 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 Botol 0 0 0
276 ml
Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0 0
277 Pirantel pamoat tab scored 125 Tab 0 0 0
278 mg
Pirantel pamoat tab scored 250 Tab 0 0 0
279 mg
Piridoksin (vitamin B6) inj 100 Ampul 0 0 0
280 mg/ml
Piridoksin (vitamin B6) tab 10 Tab 0 0 0
281 mg
Piridoksin (vitamin B6) tab 25 Tab 0 0 0
282 mg
Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 0 0 0
283 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 0 0 0
284 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 0 0 0
285 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml 0 0 0
286 Prednison tab 5 mg Tab 0 0 0
287 Primakuin tab 15 mg Tab 0 0 0
288 Probenesid tab 500 mg Tab 0 0 0
289 Prokain benzilpenisilin serb inj Vial 0 0 0
290 3 juta UI/vial (i.m.)
Propiltiourasil tab 100 mg Tab 0 0 0
291 Propranolol tab 10 mg Tab 0 0 0
292 Ranitidin tab 150 mg Tab 0 0 0
293 Retinol (vitamin A) kaps lunak Kaps lunak 0 0 0
294 100.000 UI
Retinol (vitamin A) kaps lunak Kaps lunak 0 0 0
295 200.000
Rifampisin UI kaps 300 mg Kaps 0 0 0
296 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal 0 0 0
297 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal 0 0 0
298 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0 0 0
299 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 0 0
300 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 0 0
301 Salbutamol tab 2 mg Tab 0 0 0
302 Salbutamol tab 4 mg Tab 0 0 0
303 Salep 2-4, kombinasi : asam Tube 0 0 0
304 salisilat
Serum anti2 %+ belerang
bisa endapI 4
ular : A.B.U. Vial 0 0 0
%
(khusus ular dari luar ) inj
(i.m./i.v.) Papua
305 Serum anti bisa ular :A.B.U.II Vial 0 0 0
306 (khusus ular dari Papua)
Serum antidifteri (A.D.S) inj
inj Vial 0 0 0
(i.m./i.v.)
(i.m./i.v.) Inj i.m 10.000
307 Serum antidifteri (A.D.S)UI/inj Vial 0 0 0
308 (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000
Serum antirabies inj 100 UI/ml UI/ Vial 0 0 0
309 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0 0
310 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Vial 0 0 0
311 Inj 10.000
Serum UI/vial (i.m
antitetanus /i.v.)inj
(A.T.S) Ampul 0 0 0
312 1500 UI/amp (i.m.)
Serum antitetanus (A.T.S) inj Vial 0 0 0
313 20.000
SetirizinUI/vial (i.m /i.v.)
sir 5 mg/5 ml. Botol 0 0 0
314 Sianokobalamin (vitamin B12) Vial 0 0 0
315 inj 500 mcg/ml (vitamin B12)
Sianokobalamin Tab 0 0 0
316 tab 50 mcg tab sal 10 mg
Simvastatin Tab sal 0 0 0
317 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 0 0 0
318 Siprofloksasin tab scored 500 Tab 0 0 0
319 mg
Spironolakton tab 25 mg Tab 0 0 0
320 Stannous pyrophosphate 27,6 Vial 0 0 0
321 mg sodium pyrophosphate/vial
Streptomisin serb inj 1.000 Vial 0 0 0
322 mg/vial
Surgical ginggival pack Tube 0 0 0
323 Tenofovir tab 300 mg Tab 0 0 0
324 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0 0
325 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 0 0
326 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0 0 0
327 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 0 0 0
328 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 0 0 0
329 Timolol tts mata 0,25% Botol 0 0 0
330 Timolol tts mata 0,5% Botol 0 0 0
331 Tiotropium serb ih 18 mcg + Botol 0 0 0
332 handihaller
Tiotropium serb ih 18 mcg, Botol 0 0 0
333 refill
Triheksifenidil tab 2 mg Tab 0 0 0
334 Urea krim 10 % Tube 0 0 0
335 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 0 0 0
336 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 0 0 0
337 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 0 0
338 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 0 0
339 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 0 0
340 Vaksin rabies, untuk manusia Vial 0 0 0
341 serb inj (s.k./i.k)
Valproat sir 250 mg/5+ booster
ml Botol 0 0 0
342 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0 0 0
343 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 0 0
344 Zinc sir 10 mg/ml Botol 0 0 0
345 Zinc tab disp 20 mg Tab 0 0 0
346 Zinc serb 10 mg Sachet 0 0 0
347 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 0 0 0
348 Vitamin B kompleks Tab 0 0 0
349 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 0 0
350 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0 0
351 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 0 0
352 Glukosa Larutan Infus 5% steril Botol 0 0 0
353 100 ml Larutan Infus 5% steril
Glukosa Botol 0 0 0
354 250 ml Larutan Infus 10%
Glukosa Botol 0 0 0
355 steril
Glukosa100Larutan
ml Infus 10% Botol 0 0 0
356 steril 250 ml
Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0 0
357 (Kalium Klorida)
Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0 0
358 (Na 130 mengandung
Larutan mEq, Cl 109 mEq, Ca 3
Elektrolit Botol 0 0 0
mEq,
(NaCl Asetat
1.125 28 Dekstrosa
gr, mEq) 18.75
359 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0 0
gr) (KA EN
(Sodium 1B) sol (50%) 113
Lactate
360 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0 0
gr/L,
(Tiap Potassium
1000 ml Chloride 0.3
mengandung
361 Larutan
gr/L, mengandung
Calcium Chloride 0.2 gr/L, Botol 0 0 0
electrolit:
Karbohidrat Sodium 145 mmol/l,
+ Elektrolit
362 Larutan
elektrolit)
Potassium mengandung
4.0 g,
mmol/l, Calcium Botol 0 0 0
(Fructose 120
Karbohidrat glucose
(Fructose 66
g, g,
601.0
363 Larutan
2.5 mengandung
mmol/l,
Xylitol 60 g/ Magnesium
L + elektrolit) Botol 0 0 0
glucose
Karbohidrat
mmol/l, 33 g, Xylitol
(Maltose
Chloride 3010%)L)
g/
118 mmol/l,
364 Larutan mengandung Botol 0 0 0
Acetate
Karbohidrat24 mmol/l,
Larutan mengandung Malate
+ Elektrolit 5.0
(25.00g Botol 0 0 0
365 mmol/l)
maltose,
Karbohidrat 3.00 g sodium
+ Elektrolit
366 Larutan
chloride, mengandung
0.15 Botol 0 0 0
(Acetate,
Karbohidrat Na, K,g Cl,
potassium
(Fructose Ca, 200
Mg,g,
367 Larutan
chloride, mengandung
Sorbitol 1100.10
50 gr/L) g calcium Botol 0 0 0
glucose
Karbohidrat
chloride g, Xylitol
+ Elektrolit
dihydrate 100
dan 1.55g/gL)
368 Larutan mengandung Botol 0 0 0
(Glukosa
sodium 25 g,
lactate)
Karbohidrat NaCl 2,0 g, KCl
+ Elektrolit
369 Larutan mengandung
1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air Botol 0 0 0
(Glukosa
Karbohidrat 55 g ;
+ad Natrium
Elektrolit
370 Larutan
untuk
Chloride mengandung
injeksi
9 g, air 1000 ml) Botol 0 0 0
(Glukosa:
Karbohidrat 25,0+ g; NaCl: injeksi
untuk
Elektrolit 4,5 g)
371 Larutan
ad 1000 mengandung
ml) (D5-NS) Botol 0 0 0
(Glukosa: 55.0
Karbohidrat g; NaCl: 2.25 g)
+ Elektrolit
372 Larutan
(D5-1/4NS) mengandung Botol 0 0 0
(Glukosa:
Karbohidrat 55.0 g; NaCl: 4.5 g)
+ Elektrolit
373 Kombinasi
(D5-1/2NS) : Desogestrel 150 Tab 0 0 0
(Larutan
mcg nutrisi kombinasi
Etinilestradiol 30 mcg infus
374 Vaksin jerap difteri
per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ,tetanus (Td) Vial 0 0 0
Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl
90mEQ, Asetat 38mEQ,
Sorbitol 50g)
375 Medroksi Progesteron Asetat Vial 0 0 0
376 Inj 50 mg/ml (vitamin K1) inj Ampul
Fitomenadion 0 0 0
377 10 mg/ml (i.m)tetes telinga 3% Botol
Kloramfenikol 0 0 0
378 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 0 0
379 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 0 0
380 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 0 0
381 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0 0
382 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 0 0
383 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 0 0
384 Klofazimin, micronized kaps 50 Kapsul 0 0 0
385 mg
Kombinasi (DHP) : Tablet 0 0 0
386 dihidroartemisin
Kombinasi : Ferro40 mg + 60 Tablet
fumarat 0 0 0
Piperakuin
mg + asam 320
folatmg0,4tab
mgsal
tab
387 Natrium
selaput Diklofenak Tetes Mata Botol 0 0 0
salut
1 mg/ml
388 Siprofloksasin tetes mata 3 Botol 0 0 0
389 mg/ml
Vaksin rabies, untuk manusia Vial 0 0 0
390 serb
IUD CuInjT2,5
380IUA Set 0 0 0
391 IUD Levonorgestrel Set 0 0 0
392 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 0 0
393 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Tab 0 0 0
394 Emtrisitabin 200 mg 300 mg + Tab
Kombinasi : Tenofovir 0 0 0
395 Lamivudin 300 mg
Tetrasiklin Salep + Efavirenz
Mata 1% Tube 0 0 0
600 mg
396 Vaksin Hepatitis Rekombinan Vial 0 0 0
397 Inj Prefilled
Vaksin Injection
measless Device
rubella (MR) Vial 0 0 0
(Uniject)
Inj 0,5 mL 0,5
(s.k)ml (i.m)
398 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) Vial 0 0 0
399 drops 10 dosis
Asam asetat tetes telinga 2% Botol 0 0 0
400 Simvastatin tab sal selaput 40 Tab sal 0 0 0
401 mg
Vaksin Meningitis Vial 0 0 0
402 Meningokokus
Vaksin Influenza Vial 0 0 0
403 Mineral Mix (Bismuth Sachet 0 0 0
404 Subcitrate Tripotasium, Copper
Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube 0 0 0
sulfate, Magnesium Chloride
405 Vaksin Japanese
Anhydrous, Enchepalitis
Potassium Chloride, Vial 0 0 0
406 (J.E)
Budesonid
Zinc Acetate)cairan ih 0,5 mg/ml respoules 0 0 0
407 Larutan mengandung Botol 0 0 0
408 Karbohidrat (Fructose
Larutan mengandung 120 g, Botol 0 0 0
glucose 66 g,+Xylitol
Karbohidrat 60 g/
Elektrolit L)
(NaCl
409 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0 0
1.75 g, KCL 1.5g,
(KCl 0,15%, NaCL Na Lactate
0,9%) (KN1)
2.24 g, Glukosa 100 gr)
410 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0 0
411 (KCl 0,3%,NaCl
Larutan 0,9%) (KN2)
mengandung Botol 0 0 0
412 Karbohidrat
Vaksin Yellow+ Fever
Elektrolit Vial 0 0 0
(Dextrose 5%, NaCL 0,45%, KCl)
TOTAL
(HSD) 0 0 0
OBAT TAMBAHAN YANG DIBUTUHKAN 0 0 0
1 Acyclovir Cream 0 0 0
2 Ambroxol Tablet 0 0 0
3 Ambroxol Sirup 0 0 0
4 Antibakteri salep 0 0 0
5 Cefotaxime inj 0 0 0
6 Cetrizine tablet 10 mg 0 0 0
7 Cefadroxil Tablet 500 mg 0 0 0
8 Cefadroxil Sirup 0 0 0
9 Fenol Gliserol Tetes Telinga 0 0 0
10 Guiafenisin (GG) 0 0 0
11 Gemfibrozil tablet 0 0 0
12 Ketokenazole Krim 0 0 0
13 Lanzoprazole tablet 30 mg 0 0 0
14 NaCl 0,9% Larutan 0 0 0
15 Obat batuk hitam 0 0 0
16 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata 0 0 0
17 Oksitetrasiklin salep kulit 0 0 0
18 Papaverine tablet 0 0 0
19 Piroxicam tablet 10 mg 0 0 0
20 Piroxicam tablet 20 mg 0 0 0
21 Paracetamol infus 0 0 0
22 Ranitidin injeksi 0 0 0
23 Sukralfat sirup 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OBAT GIGI 0 0 0
24 Kalsium Hidroksida Pasta 0 0 0
25 Semen Seng Pospat serbuk+cair 0 0 0
26 Mummifiying Pasta 0 0 0
27 Caviton (Hyraulic Temporary) 0 0 0
28 Cooling 5 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 0 0 0
29 Plester 5 yard 2,5 inci 0 0 0
30 IV. Catheter 18 G 0 0 0
31 IV. Catheter 20 G 0 0 0
32 IV. Catheter 22 G 0 0 0
33 IV. Catheter 24 G 0 0 0
34 Alat suntik 1 ml 0 0 0
35 Alat suntik 3 ml 0 0 0
36 Alat suntik 5 ml 0 0 0
37 Infuset Dewasa 0 0 0
38 Infuset Anak 0 0 0
39 Masker Earloop hijab 0 0 0
40 Hand Scond No.6 0 0 0
41 Hand Scond No.7 0 0 0
42 Hand Scond No.7,5 0 0 0
43 Hand Scond No.8 0 0 0
44 Hand Scond Examination Powder Free Glove (M) 0 0 0
45 Hand Scond Examination Powder Free Glove (L) 0 0 0
46 Urine Bag Sterile Standard 0 0 0
47 Afifarma, Alhohol 70% 0 0 0
48 Folley catheter 2 Way No.18 0 0 0
49 Folley catheter 2 Way No.20 0 0 0
50 Cut Gut Chromic 3/0 0 0 0
51 Silk Black 3/0 0 0 0
52 Cut Gut Plain 2/0 0 0 0
53 Cut Gut Plain 3/0 0 0 0
54 Kapas Pembalut 250 g 0 0 0
55 One med Rivanol 300 ml 0 0 0
56 One med Lysol 1000 ml 0 0 0
57 Onemed Masker N95 0 0 0
58 One med Kasa Hidrofil 40 x 80 cm 0 0 0
59 One med Kasa Steril 16 cm x 16 cm 0 0 0
60 Sarung Tangan Obgyn Steril 0 0 0
61 Reagen Ziel Nieelsen 0 0 0
62 Kaca Preparat (Onelab Object Glass Frostad 7105 0 0 0
63 Onemed Sputum Pot Steril 0 0 0
64 Metanol 250 ml 0 0 0
65 0 0 0
66 0 0 0
67 0 0 0
68 0 0 0
69 0 0 0
70 0 0 0
71 0 0 0
72 0 0 0
 73 0 0 0
74 0 0 0
75 0 0 0
76 0 0 0
77 0 0 0
78 0 0 0
79 0 0 0
80 0 0 0
Obat Multivitamin 0 0 0
81 Bioron Tablet 0 0 0
82 Becefort Tablet 0 0 0
83 Hemafort tablet 0 0 0
84 Pehavral 0 0 0
85

Atas Permintaan Lasusua,……………………………….

Dokter Puskesmas…………….. Pembuat Daftar
Penanggung Jawab Aptk/gdg

(…………………………………….) (……………………………..}
Mengetahui
Kepala Puskesmas……………………..
Kab. Kolaka Utara

(………………………………….)

Catatan : Mohon diisi, sebagai bahan untuk perencanaan tahun 2020 dan dikumpul dalam bentuk hardcopy dan soft copy paling lambat
Tanggal 14 Oktober 2019