1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2018 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2016 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2018 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2016
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2018 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2018 BERDASARKAN

5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2018
SATUAN KERJA : KLINIK BAITURRAHMAN

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK PEMAKAI JUMLAH RENCANA RENCANA REALISASI
PER 31 AN RATA- KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADA PENGADA
DESEMBE RATA PER TAHUN 2018 TAHUN 2018 AN TAHUN AN TAHUN
R 2016 BULAN 2018 2016
SELAMA
(a) 2016
(b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)
1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 0 0 0 0 0
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 0 0 0 0 0 0
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
4 Albendazol tab 400 mg Tab 0 0 0 0 0 0
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0
6 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 0 0 0 0 0
7 Amilorid tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
9 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 0 0 0 0 0
10 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 0 0 0 0 0
11 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
12 Amlodipin tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0
13 Amlodipin tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
14 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
15 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
16 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
17 Amoksisilin tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0
18 Amoksisilin tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
19 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0
20 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0
21 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + Vial 0 0 0 0 0 0
epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Tab 0 0 0 0 0 0
magnesium hidroksida 200 mg
23 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Botol 0 0 0 0 0 0
magnesium hidroksida 200 mg
24 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa Kaps 0 0 0 0 0 0
25 100 mg
Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B Tube 0 0 0 0 0 0
10.000 UI/g
26 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam Tube 0 0 0 0 0 0
salisilat 3%
27 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + Botol 0 0 0 0 0 0
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng
oksida 120 mg + sup ad 2 g
28 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin Kaps 0 0 0 0 0 0
29 25 mg
Artemether inj 80 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
30 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0
31 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warn 0 0 0 0 0 0
32 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab 0 0 0 0 0 0
33 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0
34 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
35 Asam folat tab 0,4 mg Tab 0 0 0 0 0 0
36 Asam folat tab 1 mg Tab 0 0 0 0 0 0
37 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
38 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
39 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
40 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 0 0 0 0 0
41 Asam salisilat salep 5% Tube 0 0 0 0 0 0
42 Asiklovir tab 200 mg Tab 0 0 0 0 0 0
43 Asiklovir tab 400 mg Tab 0 0 0 0 0 0
44 Atapulgit 600 mg Tab 0 0 0 0 0 0
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 0 0 0 0 0
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0 0 0 0 0
48 Atenolol tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0
49 Atenolol tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 0 0 0 0 0
51 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 0 0 0 0 0 0
53 Bedak salisil serb 2% Botol 0 0 0 0 0 0
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 0 0 0 0 0 0
55 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
56 Bisakodil sup 10 mg Botol 0 0 0 0 0 0
57 Bisakodil sup 5 mg Botol 0 0 0 0 0 0
58 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
59 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
60 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 0 0 0 0 0
61 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0 0 0 0 0 0
62 Coal tar lar 5 % Botol 0 0 0 0 0 0
63 Copper T set/buah 0 0 0 0 0 0
64 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0
65 Deksametason tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
66 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0
67 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
68 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
69 Diazepam tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0
70 Diazepam tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
71 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0
72 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0
73 Digoksin tab 0,25 mg Tab 0 0 0 0 0 0
74 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0 0 0 0 0 0
75 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
76 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
77 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 0 0 0 0 0
78 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
 79 Doksazosin tab 1 mg Tab 0 0 0 0 0 0
80 Doksazosin tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0
81 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
82 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
83 Domperidon tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0
84 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul 0 0 0 0 0 0
85 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0
86 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
87 Ergotamin tab 1 mg Tab 0 0 0 0 0 0
88 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
89 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
90 Eritromisin tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
91 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
92 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
93 Etambutol tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0
94 Etambutol tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
95 Etanol 70% cairan 70% Botol 0 0 0 0 0 0
96 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 0 0 0 0 0
97 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 0 0 0 0 0
98 Eugenol Botol 0 0 0 0 0 0
99 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0 0 0 0 0 0
100 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
101 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
102 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
103 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0
104 Fenobarbital tab 30 mg Tab 0 0 0 0 0 0
105 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0
106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
107 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak 0 0 0 0 0 0
108 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
109 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
110 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0
111 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
112 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul 0 0 0 0 0 0
113 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0 0 0 0 0
114 Fluor sediaan topikal Tube 0 0 0 0 0 0
115 Fluor tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
116 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
117 Formokresol Botol 0 0 0 0 0 0
118 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0 0 0 0 0
119 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0
120 Furosemid tab 40 mg Tab 0 0 0 0 0 0
121 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial 0 0 0 0 0 0
122 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium Sachet 0 0 0 0 0 0
klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat
2,7 g
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Sachet 0 0 0 0 0 0
cocoa butter 5 g
124 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Botol 0 0 0 0 0 0
125 lar
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Vial 0 0 0 0 0 0
126 serb
Glibenklamid tab 2,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
127 Glibenklamid tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
128 Glikuidon tab 30 mg Tab 0 0 0 0 0 0
129 Glimepirid tab 1 mg Tab 0 0 0 0 0 0
130 Glimepirid tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0
131 Glipizid tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub 0 0 0 0 0 0
133 Gliserin tts 10 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
134 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
135 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0 0 0 0 0 0
136 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol 0 0 0 0 0 0
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol 0 0 0 0 0 0
138 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol 0 0 0 0 0 0
139 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol 0 0 0 0 0 0
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 0 0 0 0 0 0
141 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab 0 0 0 0 0 0
142 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0
143 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 0 0 0 0 0 0
144 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 0 0 0 0 0 0
145 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0
146 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
147 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
148 Haloperidol tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0
149 Haloperidol tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
150 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
151 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul 0 0 0 0 0 0
152 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0 0 0 0 0
153 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 0 0 0 0 0 0
154 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 0 0 0 0 0 0
155 Hidrokortison krim 2,5% Tube 0 0 0 0 0 0
156 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0
157 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0
158 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0
159 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0
160 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
161 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
162 Ibuprofen tab 200 mg Tab 0 0 0 0 0 0
163 Ibuprofen tab 400 mg Tab 0 0 0 0 0 0
164 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf 0 0 0 0 0 0
165 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol 0 0 0 0 0 0
166 Isoniazid tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0
167 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 0 0 0 0 0
168 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
169 IUD Cu T 380 A Set 0 0 0 0 0 0
170 IUD Levonorgestrel Set 0 0 0 0 0 0
171 Kalamin Tube 0 0 0 0 0 0
172 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
173 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 0 0 0 0 0
174 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
175 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
176 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
177 Kaptopril tab 25 mg Tab 0 0 0 0 0 0
178 Kaptopril tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
179 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
180 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0
181 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
182 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 0 0 0 0 0
183 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0 0 0 0 0
184 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
185 Ketokonazol tab 200 mg Tab 0 0 0 0 0 0
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
187 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
188 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0 0 0 0 0 0
189 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0 0 0 0 0 0
190 Klonidin tab 0,15 mg Tab 0 0 0 0 0 0
191 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
192 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 0 0 0 0 0
193 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0 0 0 0 0
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
195 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 0 0 0 0 0 0
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 0 0 0 0 0
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0 0 0 0 0
198 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 0 0 0 0 0 0
199 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0 0 0 0 0 0
200 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0 0 0 0 0
201 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0 0 0 0 0
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0
203 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0
204 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
206 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
207 Kodein tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0
208 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin Tablet 0 0 0 0 0 0
320 mg tab sal selaput
209 Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%, Botol 0 0 0 0 0 0
Gliserin 5%) lotion
210 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
211 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab 0 0 0 0 0 0
212 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab 0 0 0 0 0 0
213 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
214 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab Tablet 0 0 0 0 0 0
salut
215 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 Tab 0 0 0 0 0 0
217 mcg
Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg Botol 0 0 0 0 0 0
218 nebules
Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 0 0 0 0 0
219 Komposit resin Set 0 0 0 0 0 0
220 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 Tab 0 0 0 0 0 0
mg+ trimetoprim 80 mg
221 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 Tab 0 0 0 0 0 0
mg+ trimetoprim 160 mg
222 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol 0 0 0 0 0 0
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
223 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 0 0 0 0 0
224 Kuinin tab 200 mg Tab 0 0 0 0 0 0
225 Kuinin tab 222 mg Tab 0 0 0 0 0 0
226 Kuinin tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0
227 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol 0 0 0 0 0 0
228 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Botol 0 0 0 0 0 0
Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
229 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa Botol 0 0 0 0 0 0
230 18.75
Larutangr)mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) Botol 0 0 0 0 0 0
113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride
0.2 gr/L, elektrolit)
231 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml Botol 0 0 0 0 0 0
mengandung electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium
4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l,
Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0
mmol/l)
232 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, Botol 0 0 0 0 0 0
glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
233 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose Botol 0 0 0 0 0 0
33 g, Xylitol 30 g/ L)
234 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol 0 0 0 0 0 0
235 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g Botol 0 0 0 0 0 0
maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium
chloride, 0.10 g calcium chloride dihydrate dan 1.55 g
sodium lactate)
236 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Botol 0 0 0 0 0 0
Na, K, Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
237 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose Botol 0 0 0 0 0 0
60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 Botol 0 0 0 0 0 0
g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk
injeksi ad 1000 ml)
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 Botol 0 0 0 0 0 0
g ; Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
(D5-NS)
240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol 0 0 0 0 0 0
25,0 g; NaCl: 4,5 g)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol 0 0 0 0 0 0
55.0 g; NaCl: 2.25 g)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol 0 0 0 0 0 0
55.0 g; NaCl: 4.5 g)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Botol 0 0 0 0 0 0
nutrisi kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca.
4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol
50g)
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Botol 0 0 0 0 0 0
Ringer & Glukosa 5%)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 Botol 0 0 0 0 0 0
g, KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 Botol 0 0 0 0 0 0
gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN
3B)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 Botol 0 0 0 0 0 0
gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN
3A)
248 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set 0 0 0 0 0 0
249 Lidokain gel 2% Tube 0 0 0 0 0 0
250 Lidokain spray oral 10% Botol 0 0 0 0 0 0
251 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
252 Loperamid tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0
253 Loratadin tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0
254 Lugol Botol 0 0 0 0 0 0
255 Magnesium sulfat inj 20% Vial 0 0 0 0 0 0
256 Magnesium sulfat inj 40% Vial 0 0 0 0 0 0
257 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0 0 0 0 0
258 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
259 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 0 0 0 0 0
260 Mebendazol tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
261 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial 0 0 0 0 0 0
262 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut Tab salut 0 0 0 0 0 0
263 enterik 500tab
Metformin mg 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
264 Metformin tab 850 mg Tab 0 0 0 0 0 0
265 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
266 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
267 Metoklopramid tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0
268 Metoklopramid tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
269 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
270 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 0 0 0 0 0 0
271 Metronidazol tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0
272 Metronidazol tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
273 Mikonazol krim 2% Tube 0 0 0 0 0 0
274 Mikonazol serb 2% Tube 0 0 0 0 0 0
275 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
276 NaCl 0,9% Larutan Botol 0 0 0 0 0 0
277 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 0 0 0 0 0 0
278 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
279 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
280 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0 0 0 0 0 0
281 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0 0 0 0 0 0
282 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
283 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0
284 Nikotinamid tab 20 mg Tab 0 0 0 0 0 0
285 Nikotinamid tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
286 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 0 0 0 0 0 0
287 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0 0 0 0 0 0
288 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0 0 0 0 0 0
289 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
290 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
291 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 0 0 0 0 0 0
292 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 0 0 0 0 0 0
293 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 0 0 0 0 0 0
294 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket 0 0 0 0 0 0
295 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket 0 0 0 0 0 0
296 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket 0 0 0 0 0 0
297 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0 0 0 0 0
298 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol 0 0 0 0 0 0
299 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol 0 0 0 0 0 0
300 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
301 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0 0 0 0 0
302 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 0 0 0 0 0
303 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
304 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 0 0 0 0 0
305 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
306 Parasetamol tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
307 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 0 0 0 0 0 0
308 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 0 0 0 0 0
309 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 0 0 0 0 0 0
310 Perak nitrat lar 20% Botol 0 0 0 0 0 0
311 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 0 0 0 0 0
312 Permetrin krim 5 % Tube 0 0 0 0 0 0
313 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
314 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
315 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab 0 0 0 0 0 0
316 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0
317 Pirazinamid tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
318 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0
319 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0
320 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab 0 0 0 0 0 0
321 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 0 0 0 0 0 0
322 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 0 0 0 0 0 0
323 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 m 0 0 0 0 0 0
324 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 0 0 0 0 0 0
325 Prednison tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0
326 Primakuin tab 15 mg Tab 0 0 0 0 0 0
327 Probenesid tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
328 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab 0 0 0 0 0 0
329 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0
330 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0
331 Propranolol tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0
332 Ranitidin tab 150 mg Tab 0 0 0 0 0 0
333 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 0 0 0 0 0 0
334 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 0 0 0 0 0 0
335 Rifampisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
336 Ringer Laktat Larutan Botol 0 0 0 0 0 0
337 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0 0 0 0 0 0
338 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 0 0 0 0 0
339 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
340 Salbutamol tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0
341 Salbutamol tab 4 mg Tab 0 0 0 0 0 0
342 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap Tube 0 0 0 0 0 0
343 4 % anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj
Serum Vial 0 0 0 0 0 0
344 (i.m./i.v.)
Serum anti Papua
bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj Vial 0 0 0 0 0 0
(i.m./i.v.)
345 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial 0 0 0 0 0 0
346 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial 0 0 0 0 0 0
347 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 0 0 0 0 0
348 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0 0 0 0 0
349 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m Vial 0 0 0 0 0 0
350 /i.v.)
Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0
351 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0 0 0 0 0
352 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 0 0 0 0 0 0
353 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 0 0 0 0 0 0
354 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
355 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
356 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0
357 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
358 Spironolakton tab 25 mg Tab 0 0 0 0 0 0
359 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium Vial 0 0 0 0 0 0
360 pyrophosphate/vial
Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0
361 Surgical ginggival pack Tube 0 0 0 0 0 0
362 Telmisartan tab 40 mg Tab 0 0 0 0 0 0
363 Telmisartan tab 80 mg Tab 0 0 0 0 0 0
364 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0 0 0 0 0
365 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 0 0 0 0 0
366 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
367 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 0 0 0 0 0 0
368 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0
369 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol 0 0 0 0 0 0
370 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 0 0 0 0 0 0
371 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0
372 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 0 0 0 0 0 0
373 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 0 0 0 0 0 0
374 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 0 0 0 0 0
375 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 0 0 0 0 0 0
376 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0
377 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0
378 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 0 0 0 0 0
379 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 0 0 0 0 0
380 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial 0 0 0 0 0 0
381 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial 0 0 0 0 0 0
382 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0 0 0 0 0 0
383 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
384 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
385 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0
386 Vitamin B kompleks Tab 0 0 0 0 0 0
387 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
388 Zinc serb 10 mg Sachet 0 0 0 0 0 0
389 Zinc sir 10 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0
390 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
391 Zinc tab disp 20 mg Tab 0 0 0 0 0 0
UL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

DAKAN TAHUN 2018 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2018

18

KETERAN
GAN

(f)