1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, KLINIK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2021ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2020 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI :
TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2021 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STO SEMBER 2020
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2021ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL /
TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2019 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2020
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun

PUSKESMAS: Sayur Matinggi

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK PER 31 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA RENCANA KETERANGAN
DESEMBER 2020 RATA-RATA PER KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN PENGADAAN
BULAN SELAMA TAHUN 2021 TAHUN 2021 TAHUN 2021 SATU TAHUN
2020 SEBELUMNYA

(a) (b) (c) = (b) x (d) = (c) - ( (e) (f) (g)

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 0 0
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 0 0
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0
4 Albendazol tab 400 mg Tab 200 3600 3600
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 450 800 14400 13950
6 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 0
7 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 0
8 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 0
9 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 0
10 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 0 0
11 Amlodipin tab 10 mg Tab 280 350 6300 6020
12 Amlodipin tab 5 mg Tab 0 0
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 0
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 Botol 0 0
15 ml
Amoksisilin sir kering 125 mg/5 Botol 50 900 900
16 ml
Amoksisilin tab 250 mg Tab 0 0
17 Amoksisilin tab 500 mg Tab 350 800 14400 14050
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 0
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : Vial 20 180 180
lidokain hcl 2% + epinefrin 1 :
21 80.000 injkombinasi
Antasida, 2 ml : Tab 200 1000 18000 17800
aluminium hidroksida 200 mg +
magnesium hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : Botol 260 60 1080 820
aluminium hidroksida 200 mg +
magnesium hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : Kaps 0 0
benzerasid 25 mg + levodopa
24 100 mg salep, kombinasi :
Antifungi Tube 25 450 450
asam benzoat 6%+ asam salisilat
25 3%
Antihemoroid, kombinasi: Botol 30 30 540 510
bismut subgalat 150 mg +
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain
lidokain 10 mg+ seng oksida
120 mg + sup ad 2 g
26 Artesunat serb inj 60 mg/ml Vial 0 0
27 (i.v./i.m.)
Articulating paper kertas warna
penanda oklusi
28 Asam asetat tetes telinga 2% Botol 0 0
29 Asam asetilsalisilat (asetosal) Tab 0 0
tab 80 askorbat
30 Asam mg (vitamin C) tab Tab 4300 1000 18000 13700
250 mgaskorbat (vitamin C) tab Tab
31 Asam 0 0
32 50
Asammg folat tab 0,4 mg Tab 0
33 Asam folat tab 1 mg Tab 500 9000 9000
34 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0
35 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 0
36 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 450 1000 18000 17550
37 Asam salisilat lar 0,1% Botol
38 Asam salisilat salep 10% Tube 0 0
39 Asam salisilat salep 2% Tube 0 0
40 Asam salisilat salep 5% Tube
41 Asiklovir tab 200 mg Tab 0 0 0
42 Asiklovir tab 400 mg Tab 200 3600 3600
43 Atapulgit 600 mg Tab 0 0
44 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 0
45 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 0
46 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0
47 Atenolol tab 100 mg Tab 0 0
48 Atenolol tab 50 mg Tab 0 0
49 Atropin inj 0,25 mg/ml Ampul 53 80 1440 1387
50 (i.m./i.v./s.k)
Atropin tab 0,5 mg Tab 0 0
51 Bahan tumpatan sementara lar, Botol 0 0
52 serb
Bedak salisil serb 2% Botol 30 540 540
 53 Betametason krim 0,1% Tube 25 450 450
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 25 450 450
55 Betametason salep 0,1% Tube 0 0
56 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 0
57 Bisakodil sup 10 mg Botol 0 0
58 Bisakodil sup 5 mg Botol 0 0
59 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 30 540 540
60 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml respoules 0 0
61 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml respoules 0 0
62 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 0
63 Budesonid serb ih 100 Botol 0 0
64 mcg/dosis
Coal tar lar 5 % Botol 0 0
65 Copper T set/buah 0 0
66 Deksametason inj 5 mg/ml Vial 95 50 900 805
67 (i.v./i.m.)
Deksametason tab 0,5 mg Tab 400 1000 18000 17600
68 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0
69 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 Botol 0 0 0
70 ml
Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol 5 90 90
71 Diazepam tab 2 mg Tab 100 1800 1800
72 Diazepam tab 5 mg Tab 0 0
73 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 0
74 Difenhidramin inj 10 mg/ml Ampul 100 100 1800 1700
75 (i.v./i.m.)
Digoksin tab 0,25 mg Tab 0 0 0
76 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0 0
77 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0 0
78 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0 0
79 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 0
80 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 0 0
81 Doksazosin tab 1 mg Tab 0 0
82 Doksazosin tab 2 mg Tab 0 0
83 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 0 0
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 30 540 540
85 Domperidon tab 10 mg Tab 120 700 12600 12480
86 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% Ampul 0 0 0
(i.v./s.k./i.m.)
87 Epinefrin (adrenalin) inj 1 Ampul 5 90 90
88 mg/ml
Ergotamin tab 1 mg Tab 0 0
89 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 0 0
90 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 0 0
91 Eritromisin tab 500 mg Tab 0 0 0
92 Estrogen terkonjugasi tab sal Tab sal 0 0
93 0,625
Etanolmg 70% cairan 70% Botol 4 8 144 140
94 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 0
95 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 0
96 Eugenol Botol 0 0
97 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0 0
98 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0 0
99 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0
100 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0
101 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0 0
102 Fenobarbital tab 30 mg Tab 0 0
103 Fenoksimetil penisilin (penisilin Tab 0 0
V) tab 250 mg
104 Fenoksimetil penisilin (penisilin Tab 0 0
V) tab 500 mg
105 Ferro fumarat kaps lunak 300 Kaps lunak 0 0
106 mg
Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol 0 0 0
107 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 0
108 Fitomenadion (vitamin K 1) inj Vial 41 50 900 859
2 mg/ml (i.m.)
109 Fitomenadion (vitamin K 1) tab Tab sal 200 350 6300 6100
sal 10 mg
110 Fitomenadion (vitamin K1) inj Ampul 0 0
10 mg/ml (i.m)
111 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps 0 0
112 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0
113 Fluor sediaan topikal Tube 0 0
114 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 0
115 Formokresol Botol 0 0
116 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0
117 Furosemid inj 10 mg/ml Ampul 0 0
118 (i.v./i.m.)
Furosemid tab 40 mg Tab 125 350 6300 6175
119 Galactose microparticle 200-400 Vial 0 0
mg micropart/ml
120 Garam oralit kombinasi : Sachet 900 50 900 0
natrium klorida 0,52 g + kalium
klorida 0,30 g + trinatrium sitrat
0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
121 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 15 270 270
122 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 15 270 270
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Sachet 0 0 0
Restorative Treatment) cocoa
124 butter 5g
Glass ionomer ART (Atraumatic Botol 0 0 0
Restorative Treatment) lar
125 Glass ionomer ART (Atraumatic Vial 0 0 0
Restorative Treatment) serb
126 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab 0
127 Glibenklamid tab 5 mg Tab 60 350 6300 6240
128 Glikuidon tab 30 mg Tab 0 0
129 Glimepirid tab 1 mg Tab 0 0
130 Glimepirid tab 2 mg Tab 0 0
131 Glipizid tab 5 mg Tab 0 0
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub 0 0
133 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 0
134 Glukosa Larutan Infus 10% Botol 0 0
135 steril
Glukosa100Larutan
ml Infus 10% Botol 0 0
136 steril
Glukosa250Larutan
ml Infus 10% Botol 0 0
steril 500Larutan
137 Glukosa ml Infus 5% steril Botol 0 0
100 ml Larutan Infus 5% steril Botol
138 Glukosa 0 0
250 ml Larutan Infus 5% steril Botol
139 Glukosa 5 90 90
500 ml
140 Griseofulvin (micronized) tab Tab 350 6300 6300
125 mg
141 Griseofulvin (micronized) tab Tab 0 0
scored 250 mg
142 Gutta percha dan paper points Roll 0 0 0
15 - 40 mm
143 Gutta percha dan paper points Roll 0 0 0
45 - 80 mm
144 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 0
145 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 0 0
146 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 0 0
147 Haloperidol tab 2 mg Tab 0 0 0
148 Haloperidol tab 5 mg Tab 0 0
149 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0 0
150 Hepatitis B imunoglobulin Ampul 0 0
(human) inj 0,5 ml
151 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0
152 Hidrogen peroksida lar. Botol 0 0
153 Konsentrat 3% tab 25 mg
Hidroklorotiazid Tab 0 0
154 Hidrokortison krim 2,5% Tube 7 25 450 443
155 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial 0 0
156 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 0
157 Human tetanus imunoglobulin Ampul 0 0
inj 250 UI (i.m.)
158 Human tetanus imunoglobulin Ampul 0 0
inj 500 UI (i.m.)
159 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 0 0
160 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 50 900 900
161 Ibuprofen tab 200 mg Tab 0 0
162 Ibuprofen tab 400 mg Tab 700 12600 12600
163 Ipratropium bromida aerosol 20 Botol 0 0
mcg/semprot
164 Ipratropium bromida cairan ih Botol 0 0
165 0,025%
Ipratropium bromida ih Botol 0 0
166 20mcg/puff
Isoniazid tab 100 mg Tab 0 0
167 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 0
168 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 0 0
169 IUD Cu T 380 A Set 0 0
170 IUD Levonorgestrel Set 0 0
171 Kalamin Tube 0 0
172 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 0 0
173 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 0
174 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0 0
175 Kalsium laktat (kalk) tab 500 Tab 1000 18000 18000
176 mg
Kaptopril tab 12,5 mg Tab 0 0 0
177 Kaptopril tab 25 mg Tab 350 6300 6300
178 Kaptopril tab 50 mg Tab 0 0 0
179 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0
180 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 0
181 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 0
182 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 0

183 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0

184 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 0
185 Ketokonazol tab 200 mg Tab 200 3600 3600
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 0
187 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 0
188 Klofazimin, micronized kaps 50 Kapsul 0 0
189 mg
Klofazimin, micronizedkaps 100 kapsul 0 0
190 mg
Klonidin tab 0,15 mg Tab 0 0
191 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 350 6300 6300
192 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 25 450 450
193 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 25 450 450
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 Botol 0 0
195 ml
Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 0 0
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 0
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0
198 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 150 1000 18000 17850
199 Klorfenol kamfer mentol Botol 0 0
200 (CHKM)
Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0
201 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml Ampul 0 0
203 (i.m.)
Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0
204 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 0 0
205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 0
206 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 0
207 Klozapin tab 100 mg Tab 0 0
208 Klozapin tab 25 mg Tab 0 0
209 Kodein tab 10 mg Tab 50 900 900
210 Kombinasi (DHP) : Tablet 0 0
dihidroartemisin 40 mg +
211 Piperakuin
Kombinasi 320 mg tab sal
: artemether 20 mg + Kaps 0 0
lumefantrin 120 mg
212 Kombinasi : artesunat tab 50 mg Tab 0 0
+ amodiakuin tab 200
213 Kombinasi : Desogestrel 150 Tab 0 0
mcg Etinilestradiol 30 mcg
214 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ Tab 0 0
kafein 50 mg
215 Kombinasi : Ferro fumarat 60 Tablet 0 0
mg + asam folat 0,4 mg tab salut
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 Tab 0 0
mcg + etinilestradiol 30 mcg
217 Kombinasi : Tenofovir 300 mg Tab 0 0
+ Emtrisitabin 200 mg
218 Kombinasi : Tenofovir 300 mg Tab 0 0
+ Lamivudin 300 mg +
219 Efavirenz
Kombinasi:600 mg
ipratropium Br 0,5 Botol 0 0
mg+ salbutamol 2,5 mg nebules
220 Kombinasi: kaolin 550 mg + Tab 0 0
pektin 20 mg
221 Komposit resin Set 0 0
222 Kotrimoksazol (dewasa) Tab 50 350 6300 6250
kombinasi : sulfametoksazol 400
mg+ trimetoprim 80 mg
223 Kotrimoksazol (dewasa) Tab 0 0
kombinasi : sulfametoksazol 800
mg+ trimetoprim 160 mg
224 Kotrimoksazol (dewasa) Botol 36 50 900 864
kombinasi tiap 5 ml suspensi :
sulfametoksazol 200 mg +
trimetoprim 40 mg
225 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 0
226 Kuinin tab 200 mg Tab 0 0
227 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol 0 0
228 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0
(Kalium Klorida)
229 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0
(KCl 0,15%, NaCL 0,9%)
230 (KN1)
Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0
(KCl 0,3%,NaCl 0,9%) (KN2)
231 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0
(Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3
mEq, Asetat 28 mEq)
232 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0
(NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75
gr) (KA EN 1B)

233 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0

(Sodium Lactate sol (50%) 113
gr/L, Potassium Chloride 0.3
gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L,
elektrolit)
234 Larutan mengandung Elektrolit Botol 0 0
(Tiap 1000 ml mengandung
electrolit: Sodium 145 mmol/l,
Potassium 4.0 mmol/l, Calcium
2.5 mmol/l, Magnesium 1.0
mmol/l, Chloride 118 mmol/l,
Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0
235 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat (Fructose 120 g,
glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L)
236 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat (Fructose 200 g,
glucose 110 g, Xylitol 100 g/ L)
237 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat (Fructose 60 g,
glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
238 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat (Maltose 10%)
239 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit (25.00g
maltose, 3.00 g sodium chloride,
0.15 g potassium chloride, 0.10
g calcium chloride dihydrate dan
1.55 g sodium lactate)
240 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg,
Sorbitol 50 gr/L)
241 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Dextrose 5%, NaCL 0,45%,
KCl) (HSD)
242 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Fructose 120 g, glucose 66 g,
Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
243 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, KCl
1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air
untuk injeksi ad 1000 ml)
244 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Glukosa 55 g ; Natrium
Chloride 9 g, air untuk injeksi ad
1000 ml) (D5-NS)
245 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
246 (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 g) Botol
Larutan mengandung 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g)
(D5-1/4NS)
247 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 g)
(D5-1/2NS)
248 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Larutan nutrisi kombinasi infus
per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ,
Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl
90mEQ, Asetat 38mEQ,
249 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit
(Larutan Ringer & Glukosa 5%)
250 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit (NaCl
1.75 g, KCL 1.5g, Glukosa 100
gr)
251 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit (NaCl
1.75 g, KCL 1.5g, Na Lactate
2.24 g, Glukosa 100 gr)
252 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit (Nacl
1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat
2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA
EN 3B)
253 Larutan mengandung Botol 0 0
Karbohidrat + Elektrolit (Nacl
2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL
0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA
EN 3A)
254 Levonorgestrel implan 2 rods, Set 0 0
75 mg (3-4 tahun)
255 Lidokain gel 2% Tube 0 0
256 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul 30 540 540
257 Lidokain spray oral 10% Botol 0 0 0
258 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0 0
259 Loperamid tab 2 mg Tab 350 6300 6300
260 Loratadin tab 10 mg Tab 350 6300 6300
261 Lorazepam tab 0,5 mg Tab 0 0
262 Lorazepam tab 1 mg Tab 0 0
263 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal 0 0
264 Lugol Botol 0 0
265 Magnesium sulfat inj 20% Vial 0 0
266 Magnesium sulfat inj 40% Vial 0 0
267 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0
268 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol 0 0
269 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 0
270 Mebendazol tab 500 mg Tab 0 0
271 Medroksi progesteron asetat inj Vial 0 0
150 mg/ml
272 Metenamin mandelat (heksamin Tab salut 0 0
mandelat) tab salut enterik 500
273 mg
Metformin tab 500 mg Tab 350 6300 6300
274 Metformin tab 850 mg Tab 0 0
275 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 12 35 630 618
276 Metilergometrin tab salut 0,125 Tab sal 200 350 6300 6100
277 mg
Metilprednisolon tab 4 mg Tab 1000 18000 18000
278 Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul 15 270 270
279 Metoklopramid tab 10 mg Tab 350 6300 6300
280 Metoklopramid tab 5 mg Tab 0 0
281 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0 0
282 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 0 0
283 Metronidazol tab 250 mg Tab 0 0
284 Metronidazol tab 500 mg Tab 350 6300 6300
285 Mikonazol krim 2% Tube 10 25 450 440
286 Mikonazol serb 2% Tube 0 0
287 Mineral Mix (Bismuth Sachet 0 0
Subcitrate Tripotasium, Copper
sulfate, Magnesium Chloride
Anhydrous, Potassium Chloride,
Zinc Acetate)
288 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 0 0
289 NaCl 0,9% Larutan Botol 20 360 360
290 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 0 0
291 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 400 1000 18000 17600
292 Natrium Diklofenak Tetes Mata Botol 0 0
1 mg/ml hipoklorit cairan
293 Natrium Botol 0 0
294 konsentrat 5% inj 25% (i.v.)
Natrium tiosulfat Ampul 0 0
295 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 0 0
296 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 0
297 Nikotinamid tab 5 mg Tab 0 0
298 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 0 0
299 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0 0
300 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0 0
301 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 0
302 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0 0
303 Obat Anti Tuberculosis FDC Paket 0
Kategori Anak
304 Obat Anti Tuberculosis FDC Paket 0
305 Kategori
Obat AntiI Tuberculosis FDC Paket 1 18 18
306 Kategori
Obat AntiIITuberculosis FDC Paket 0 0
Kategori Sisipan
307 Obat Anti Tuberculosis Paket 1 18 18
308 Kombipak Anak
Obat Anti Tuberculosis Paket 0 0
Kombipak Dewasa
309 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0
310 Oksimetazolin tts hidung Botol 0 0
311 0,025%
Oksimetazolin tts hidung Botol 0 0
312 0,050%
Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube 25 450 450
313 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 85 35 630 545
314 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0
315 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 0
316 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 250 1000 18000 17750
317 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 0
318 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 45 60 1080 1035
319 Parasetamol tab 500 mg Tab 200 1000 18000 17800
320 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 35 630 630
321 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 0
322 Pasta pengisi saluran akar Tube 0 0
323 (pasta)
Perak nitrat lar 20% Botol 0 0
324 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 0
325 Permetrin krim 5 % Tube 0 0
326 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 Botol 0 0
327 ml
Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0

328 Pirantel pamoat tab scored 125 Tab 0 0

329 mg
Pirantel pamoat tab scored 250 Tab 0 0
330 mg
Piridoksin (vitamin B6) inj 100 Ampul 0 0
331 mg/ml
Piridoksin (vitamin B6) tab 10 Tab 400 700 12600 12200
332 mg
Piridoksin (vitamin B6) tab 25 Tab 0 0
333 mg
Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml 0 0
334 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 10 180 180
335 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 0 0
336 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 m 59 10 180 121
337 Prednison tab 5 mg Tab 1000 18000 18000
338 Primakuin tab 15 mg Tab 0 0
339 Probenesid tab 500 mg Tab 0 0
340 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 Vial 0 0
juta UI/vial (i.m.)
341 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 0 0
342 Propranolol tab 10 mg Tab 0 0
343 Ranitidin tab 150 mg Tab 700 12600 12600
344 Retinol (vitamin A) kaps lunak Kaps lunak 0 0
100.000 UI
345 Retinol (vitamin A) kaps lunak Kaps lunak 0 0
200.000 UI
346 Rifampisin kaps 300 mg Kaps 0 0
347 Ringer Laktat Larutan Botol 32 35 630 598
348 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal 0 0
349 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0 0
350 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 0
351 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 0
352 Salbutamol tab 2 mg Tab 350 6300 6300
353 Salbutamol tab 4 mg Tab 0 0
354 Salep 2-4, kombinasi : asam Tube 0 0
salisilat 2 %+ belerang endap 4
355 %
Serum anti bisa ular : A.B.U. I Vial 0 0
(khusus ular dari luar ) inj
(i.m./i.v.)
356 Serum antiPapua
bisa ular :A.B.U.II Vial 0 0
(khusus ular dari Papua) inj
357 (i.m./i.v.)
Serum antidifteri (A.D.S) inj Vial 0 0
(i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/
358 Serum antidifteri (A.D.S) inj Vial 0 0
(i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/
359 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 0
360 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0
361 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Vial 0 0
Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.)
362 Serum antitetanus (A.T.S) inj Ampul 0 0
1500 UI/amp (i.m.)
363 Serum antitetanus (A.T.S) inj Vial 0 0
20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
364 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 10 35 630 620
365 Sianokobalamin (vitamin B12) Tab 0 0
tab 50 mcg
366 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 700 12600 12600
367 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 0 0
368 Simvastatin tab sal selaput 40 Tab sal 0 0
369 mg
Siprofloksasin tab scored 500 Tab 140 350 6300 6160
370 mg
Siprofloksasin tetes mata 3 Botol 0 0
371 mg/ml
Spironolakton tab 25 mg Tab 0 0
372 Stannous pyrophosphate 27,6 Vial 0 0
mg sodium pyrophosphate/vial
373 Streptomisin serb inj 1.000 Vial 0 0
374 mg/vial
Surgical ginggival pack Tube 0 0
375 Telmisartan tab 40 mg Tab 0 0
376 Telmisartan tab 80 mg Tab 0 0
377 Tenofovir tab 300 mg Tab 0 0
378 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0
379 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 0
380 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0 0
381 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 120 350 6300 6180
382 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube 0 0
383 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 700 12600 12600
384 Timolol tts mata 0,25% Botol 0 0
385 Timolol tts mata 0,5% Botol 0 0
386 Tiotropium serb ih 18 mcg + Botol 0 0
387 handihaller
Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 0 0
388 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 0 0
389 Urea krim 10 % Tube 0 0
390 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 10 180 180

391 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) Vial 30 540 540

drops 10 dosis
392 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 20 360 360
393 Vaksin Hepatitis Rekombinan Vial 0 0
Inj Prefilled Injection Device
(Uniject) 0,5 ml (i.m)
394 Vaksin Influenza Vial 0 0
395 Vaksin Japanese Enchepalitis Vial 0 0
396 (J.E)
Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 0
397 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 10 180 180
398 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 35 630 630
399 Vaksin measless rubella (MR) Vial 15 270 270
Inj 0,5 mL (s.k)
400 Vaksin Meningitis Vial 0 0
401 Meningokokus
Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 15 270 270
402 Vaksin rabies, untuk manusia Vial 0 0
serb inj (s.k./i.k) + booster
403 Vaksin rabies, untuk manusia Vial 0 0
serb Inj 2,5 IU
404 Vaksin Yellow Fever Vial 0 0
405 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 0 0
406 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0 0
407 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 0
408 Vitamin B kompleks Tab 800 14400 14400
409 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 0
410 Zinc serb 10 mg Sachet 0 0
411 Zinc sir 10 mg/ml Botol 0 0
412 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 0 0
413 Zinc tab disp 20 mg Tab 0 0

DIKETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SAYUR MATINGGI

dr. RITA IRAWANI SIMARMATA

Nip. 197901192010012011
0
1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, KLINIK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2019 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2017 DI
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARK
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI:
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PAD

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Simalungun

S PROVINSI dan KAB/KOTA
R BULAN SELAMA 2017 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE /
NG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2017
ATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2
PALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
NGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

EHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP

L / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

KAN DIADAKAN TAHUN 2019 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2019