Puskesmas : Lubuk Mandarsah

Kecamatan : Tengah Ilir

Kab/Kota : Tebo Tahun : 2017
Provinsi : Jambi
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
( LPLPO )

NO NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR PERMINTAAN exp
1 Acyclovir ceram Tube 14 0 14 0
2 Acyclovir tab 200 mg Tablet 0 0 0 0
3 Acyclovir tab 400 mg Tablet 2200 400 500 2100
4 Alkohol 70 % Botol 12 0 12 0
5 Alupurinol tablet 100 mg Tablet 5120 0 1200 20 3900
6 Ambroxol syr 15 mg/ml Botol 23 150 173 0
7 Ambroxol tab Tablet 1000 0 1000 0
8 Aminopilin tab 200 mg Tube 500 0 240 260
9 Amok silin inj Vial 13 0 0 0 13
10 Amoksisilin kap 250 mg Capsule 3000 0 1195 1325 480
11 Amoksisilin Tab 500 mg Tablet 2000 3000 1337 3643 20
12 Amoksisillin sirup kering 125 mg/ml Botol 17 267 202 82
13 Ampicilin 500 mg Tablet 300 0 0 0 300
14 Antalgin tab 500 mg Tablet 700 0 700 0
15 Antalgin inj Vial 0 90 90 0
16 Antasida syr Botol 0 300 191 109
17 Antasida tab 500 mg Tablet 500 4200 4028 672
18 Anti Bakteri ( Basitrasin ) Tube 50 0 50 0
Anti Fungi Tube 72 0 0 72
20 Anti himoroid DOEN Kombinsi Supos 28 48 76 0
21 Aqua Pro injeksi steril Vial 95 0 30 0 65
22 Artesunat inj vial 60 mg Vial 57 0 0 57
23 Asam askorbat (vit C) 250 mg Tablet 0 0 0 0
24 Asam askorbat (vit C) 50 mg Tablet 500 3000 3072 428
25 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 6200 0 2293 3907
26 Atropin Sulfat inj Ampul 120 0 0 120
27 Betametason Krim 0,1 % Tube 25 100 18 92 15
28 Bicolak Tab Tablet 0 0 0 0
29 Captopril tab 12,5 mg Tablet 2200 2000 755 3040 405
30 Captopril tab 25 mg Tablet 4200 0 2050 1750 400
31 Cefotaxim inj 1 gr Vial 0 0 0 0
32 Ceterizin 10 mg Tablet 600 1500 1840 0 260
33 Cimetidine 200 Tablet 100 0 90 10
34 Ciprofloksasine tab 500 mg Tablet 2400 0 810 1320 270
35 Cladine 200 mg Tablet 0 0 0 0
36 Clyndamisin 150 mg Tablet 0 200 100 100
37 Clyndamisin 300 mg Tablet 0 300 300 0
38 Codein tab 20 mg Tablet 0 0 0 0
39 Dasabin / Etabion Tablet 0 0 0 0
40 Dexasametasone inj 5 mg /ml -1 ml Ampul 400 0 94 306
41 Dexasametasone tab 0,5 mg Tablet 1000 300 880 420
42 Dextromethopan tab 15 mg Tablet 0 0 0 0
43 Diazepam inj 5 mg/ ml-2ml Ampul 60 200 108 60 92
44 Diazepam tab 2 mg Tablet 900 0 0 200 700
45 Diazepam tab 5 mg Tablet 800 0 300 250 250
46 Digoksin 0,25 mg Tablet 1000 2000 2010 0 990
47 Diltiazem HCL tab 30 mg Tablet 400 0 0 300 100
48 Dipenhidramin HCL inj 10mg/ml,1ml Ampul 600 30 74 256 300
49 Doksisiklin tab 100 mg Tablet 0 0 0 0
50 Domperidon tab 10 mg Tablet 700 0 0 700
51 Efedrin HCL 25 mg Tablet 0 0 0 0
52 Efedrin inj Ampul 0 10 0 10
53 Ektrak beladon Botol 0 0 0 0
54 Erytromisin syr Botol 7 20 0 0 27
55 Erytromisin tab 500 mg Tablet 0 0 0 0
56 Etakridin (Revanol) lar 0,1 % Botol 100 24 20 104
57 Faktu supos Supos 0 0 0 0
58 Famotidin tab 20 mg Tablet 0 0 0 0
59 Fenobarbirtal inj Ampul 50 0 0 50
60 Fenobarbirtal tab 30 mg Tablet 1200 0 0 1200
61 Ferrosus sulfasus 300 mg Tablet 3700 45520 42028 7192
62 Fitominadion ( vit K ) inj Ampul 10 0 10 0
63 Fitominadion ( vit K ) tab salut gula 10 mg Tablet 200 0 180 20
64 Furosemid 40 mg Tablet 810 500 0 1310
65 Furosemid inj 10 mg/ml Ampul 150 0 0 100 50
66 Garam oralit Sachet 2400 1300 80 20 3600
67 Gelibenklamid 5 mg Tablet 1000 0 600 400
68 Geliseirl guaiakolat 100 mg Tablet 1000 0 1000 0
69 Gentamiasin salap kulit 0,1 % Tube 192 0 96 96
70 Gentamiasin salapmata 0,3 % Tube 0 192 119 73
71 Gentian violet larutan 1% Botol 35 0 34 1
72 Glukosa Lar, infus 5% steril Botol 70 20 7 83
73 Grisofulvin tab 125 micronizetd Tablet 2500 0 500 1900 100
74 Hidrokortison cream 2.5% Tube 30 100 15 110 5
75 Holoperidol 0,5 mg Tube 300 0 220 80
76 Hudroklortiazitd 25 mg Tablet 0 200 0 200
77 Ibufrofen Tab 200 mg Tablet 0 0 0 0
78 Ibufrofen Tab 400 mg Tablet 2000 2000 544 2256 1200
79 ISDN tab 5 mg Tablet 400 0 0 0 400
80 Kalsium laktat ( kalak ) tab 500 mg Tablet 500 5000 2600 2900
81 Ketokonazole cream 2% Tube 50 0 43 7
82 Ketokonazole tab 200 mg Tablet 100 0 65 35
83 Klorampenikol Kap 250 mg Capsule 0 0 0 0
84 Klorampenikol salep mata 1% Tube 180 240 38 144 238
85 Klorampenikol tts telinga 3% Botol 0 0 0 0
86 Klorfeniramin maleat ( CTM ) tab 4 mg Tablet 600 6000 6266 334 0
87 Kloroquin cap 250 mg Capsule 0 0 0 0
88 Kotrimoksazole Suspensi Botol 400 0 170 0 230
89 Kotrimoksazole tab 200 mg Tablet 200 0 99 101
90 Kotrimoksazole tab 400 mg Tablet 2000 0 250 850 900
91 Kunin Dihdrosida inj 25% -2ml Ampul 0 0 0 0
92 Lidocain inj HCL 2 % Ampul 15 240 249 6
93 Lisol Botol 12 0 0 0 12
Loperamida 2mg Tablet 0 300 300 0
95 Loratadin tab 10 mg Tablet 0 0 0 0
96 Lytacur syr Botol 318 96 109 305
97 Magnesium sulpat 20% Tube 0 0 0 0
98 Mebendazole syr Botol 0 0 0 0
99 Mebendazole tab 500 mg Tablet 0 0 0 0
100 Metilergometrin maleat tab salut 0,125 mg Tablet 400 200 350 250
101 Metoclorpramide inj 5 mg/ml Ampul 0 0 0 0
102 Metoclorpramide tab 10 mg Tablet 300 1000 325 975
103 Metronidazole Cream salap 2% Tube 0 0 0 0
104 Metronidazole tab 500 mg Tablet 700 2000 2310 390
105 Molason Cream Tube 0 0 0 0
106 Natrium Bikrbonat tab 500 mg Tablet 1000 0 1000 0
107 Natrium Diklopenak tab 50 mg Tablet 0 2800 2680 120
108 Natrium Klorida lar,infus 0,9% steril Botol 150 20 45 105 20
109 Nistatin Vag 100.000 IU Tablet 180 1000 1080 0 100
110 Nistatin Vag 500.000 IU Tablet 0 0 0 0
111 Obat batuk hitam (OBH) cairan Botol 96 0 0 0 96
112 Ofloksasin tab 200 mg Tablet 0 0 0 0
113 Ofloksasin tab 400 mg Tablet 0 200 200 0
114 Oksitosin inj 10 IU/ml -1ml Ampul 500 200 250 450
115 Omeperazole 20 mg Tablet 100 0 100 0
116 Oxytetracycline HCL inj Ampul 0 0 0 0
117 Oxytetracycline HCL salep kulit 3% Tube 0 0 0 0
118 Oxytetracycline HCL salep mata 1% Tube 0 0 0 0
119 Paracertamol tab 500 mg Tablet 3300 6000 2878 6369 53
120 Paracetamol syr 129 mg/ml Botol 80 252 144 62 126
121 Pehapral / multipitamin Capsule 0 0 0 0
122 Piridoksin HCL (vit B6 ) tab 10 mg Tablet 0 5000 2906 1094 1000
123 Piroksikam cap 10 mg Capsule 0 0 0 0
124 Piroksikam cap 20 mg Capsule 0 0 0 0
125 Prednison tab 5 mg Tablet 1000 0 458 542
126 Primaquin 15 mg Tablet 200 0 0 0 200
127 Propanolol tan 40 mg Tablet 200 0 50 50 100
128 Providon Iodida 10% 30 ml Botol 500 50 81 1 468
129 Providon Iodida 10% 300 ml Botol 80 24 14 0 90
130 Pyrantel 125 mg Tablet 2000 1000 2610 190 200
131 Ranitidin Tablet 2000 3000 1416 3584
132 Ranitidin Inj Ampul 15 30 24 1 20
133 Ring laktat lar, infus steril Botol 100 100 100 8 87
134 Salbutamol Tab 2 mg Tablet 800 0 131 669
135 Salbutamol Tab 4 mg Tablet 1200 0 1000 0 200
136 Salisil Bedak 2% Kotak 0 0 0 0 0
137 Scabisid Cream Tube 90 20 49 61
138 Serum anti bisa ular Polipalen Ampul 7 0 7 0
139 Serum anti tetanus inj 1500 IU Ampul 10 0 10 0
140 Sianocobalamin /Novacobalamin tab Tablet 400 0 400 0
141 Sianocobalamin inj Ampul 30 0 30 0
142 Tetrasiklin HCL 500 mg Tablet 0 200 0 200
143 Thiamin HCL (vit b1) inj 100mg/ml-1ml Ampul 0 0 0 0
144 Thiamin HCL Molacort (vit B1) tab 50 mg Tablet 3500 0 531 1869 1100
145 Tramodal tab 50 Mg Tablet 0 0 0 0
146 Tramodal tinj 50 Mg/ml Vial 0 0 0 0
147 Triheksifenidil tab 2 mg Tablet 0 0 0 0
148 Trofit syr Botol 0 0 0 0
149 Vit. B complek Tablet 1600 6800 8008 392 0
150 Vitamin A 100.000 IU Capsule 1140 1000 790 0 1350
151 Vitamin A 200.000 IU Capsule 0 2500 2000 500
152 Alat kesehatan 0 0 0
153 Alat suntik satukali Pakai 1ml Bungkus 40 800 240 600
154 Alat suntik satukali Pakai 2,5 ml Bungkus 5 800 225 580
155 Alat suntik satukali pakai 5 ml Bungkus 550 200 209 541
156 Bisturi @100'/Kotak 0 700 700 0
157 Cat Gut @12'/Kotak 219 204 125 298
158 Infus set Anak Bungkus 400 0 133 267
159 Infus set Dewasa Bungkus 480 50 232 298
160 IV Cateter no. 20 Pct 0 50 0 50
161 IV Cateter no. 22 Pct 90 0 38 52
162 IV Cateter no. 24 Pct 380 0 130 250
163 Hand scoen 7 steril Bungkus 0 200 200 0
164 Hend scoen 7,5 steril Bungkus 500 100 150 450
165 Hand scoen non steril Pcs 0 1000 1000 0
166 H2o2 sol 3% 100 cc Botol 1 0 0 1
167 Jarum kulit 1/2 circle GT (ukutan 4-15) Kotak 0 0 0 0
168 Jarum kulit 3/8 circle GT (ukutan 9-14) Kotak 0 0 0 0
169 Jarum otot 1/2 circle GT ( ukuran 4- 15 ) Kotak 0 0 0 0
170 Jarum Otot 3/8 circle GT ( ukuran 9- 14 ) Kotak 0 0 0 0
171 Kapas pembalut 250 gr Roll 10 50 60 0 0
172 Kasa kompres 40/40 Bungkus 1300 300 1128 472
173 Kasa hidrofil 4x3 cm Roll 8 493 501 0
174 Kasa hidrofil 4x15 cm Roll 101 20 71 50
175 Masker @50/'Kotak 3000 3000 3000 3000
176 Plester Roll 8 2 9 0 1
177 Silk Kotak 90 0 90 0
178 Obat Gigi 0 0 0
179 Darplek Kotak 0 0 0 0
180 Depitalisasi Pasta Kotak 0 0 0 0
181 Etanol 70% Botol 0 20 20 0
182 Ethylklorida Spray Botol 0 4 4 0
183 Eugenol Botol 0 2 2 0
184 Glass lonomer cemen Botol 0 2 2 0
185 Kalsium Hidroksida Pasta Tube 0 0 0 0
186 Klorphenol Kamfer menthol Botol 0 0 0 0
187 Mummifying Pasta Tube 0 2 2 0
188 Nefedipin Tablet 0 1200 1200 0
189 Semen seng Fosfat Serbuk dan Cairan Set 0 1 1 0
190 Temporary Stopping fletcher serbuk dan cream Set 0 2 2 0
191 Fuji I kotak 0 1 1 0
192 Pavaperin 40 mg tablet 0 1000 845 155
193 spuit 0,5 ml buah 0 300 300 0
194 Asam asetat 6 % 100 ml botol 0 1 1 0
195 BACL 10 % 100 ml botol 0 1 1 0
196 buffer PH 7,2 botol 0 1 1 0
197 EDTA 10 % botol 0 1 1 0
198 Foucet botol 0 1 1 0
199 HCL botol 0 14 14 0
200 KOH 10 % botol 0 1 1 0
201 Minyak imersi botol 0 1 1 0
202 rees ecker botol 0 1 1 0
203 Turk botol 0 1 1 0
204 amitriptilin tablet 2500 3000 3000 0 2500
205 MGSO4 40 % botol 56 0 0 0 56
206 artesunade for injektion vial 56 0 56 0
207 Basil Tahan asam 15 0 0 0 15
208 miconazole tube 12 24 24 0 12
209 pularex tablet 250 0 0 0 250
210 clorpromazine 170 0 500 0 170
211 penobarbitol inj ampul 60 0 0 0 60
212 aminopilin inj ampul 30 0 0 0 30
213 cetrioxone vial 20 0 0 0 20
214 cotripedritrik tablet 100 0 0 0 100
215 atenolol tablet 100 60 30 30 100
216 albendazole sirup botol 0 20 20 0
217 amlodipin tablet 100 300 300 0 100
218 quinine 60 0 0 0 60
219 erytromisin 27 0 0 0 27
220 propylthiourasil 4800 0 0 0 4800
221 paracetamol 100 mg 200 0 0 0 200
222 sodium bikarbonat tablet 1000 0 0 0 1000
223 zinc tablet 1035 2000 2500 535
224 albendazol tablet 2870 0 2000 870
225 dulcolac supos 50 0 48 2
226 asam asetosal botol 0 200 0 200
227 Betahistine tablet 0 90 90 0
228 cefadroxil kapsul 0 200 200 0
229 domperidon botol 00 50 50 0
230 etakridin laktas larutan botol 0 24 24 0
231 gentamicin tetes mata botol 0 48 24 24
232 clorampenicol salep kulit tube 72 48 48 24
233 metoclorperamide botol 0 20 20 0 48
234 metilprednisolon tablet 0 500 500 0
235 metronidazole sirup 0 50 50 0
236 becefort botol 0 20 20 0
237 policlean handrub(hand antisepti) 500 ml botol 0 5 5 0
238 propil thio urasil 100 mg tablet 3000 6000 9000 0
239 retinol kapsul 100000iu kapsul 0 2800 2800 0
240 retinol kapsul 200000iu kapsul 0 3000 3000 0
241 salep 24 botol 0 48 48 0
242 simvastatin tablet 0 500 250 250
243 bisacodil 5 mg sup 0 54 54 0
244 metformin tabet 0 500 500 0
245 spironolactone tablet 0 100 100 0
246 gliclazide 60 mg Tabet 0 30 0 30
247 blood lancet pcs 0 2000 2000 0
248 glimeperide 1 mg tablet 0 50 0 50
249 loratadine 10 mg tablet 0 100 0 100
250 asam trnasneksamat inj ampul 0 10 10 0
251 stick urid acid pcs 0 50 50 0
253 stick glukose pcs 0 50 50 0
254 stick colesterol pcs 0 20 20 0
255 composit resin kotak 0 1 1 0
256 GC fuji VII kotak 0 1 1 0
257 CHKM botol 0 1 1 0
258 coviton 30 g kotak 0 1 1 0
259 devitalisasi pasta kotak 0 1 1 0
260 iv chateter no 18 pcs 0 50 50 0

Kepala Puskesmas Petugas Obat Puskesmas

drg. Meri Sukma Fika Asmia Sari, Am. Keb

NRPTT : 05.3.001.3666 NIP : 19910731 201402 2 001
 Formulir Monitoring Indokator Peresepan ( Penyakit Diare )
Puskesmas : Lb Mandarsah Bulan : Oktober
Kabupaten : Tebo Tahun : 2013
Provinsi : Jambi

Tanggal No Nama Pasien Umur Diaknosa Jumlah Anti Biotik Yang Injeksi Jumlah Nama Obat Dosis Jumlah Obat Sesuai Pedoman
Item Obat Di Gunakan Ya / tidak Generik Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
8
 FORMAT LAPORAN KEGIATAN
PELAYANAN INFORMASI OBAT DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : Lubuk Mandarsah BULAN :

KABUPATEN : Tebo TAHUN : 2018
PROVINSI : Jambi

JUMLAH TOTAL PASIEN

NO INFORMASI YANG DIBERIKAN KETERANGAN
YANG MENDAPAT INFORMASI
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a. Waktu Penggunaan Obat :
- frekuensi penggunaan, pagi, siang, malam, sebelum
atau sesudah makan.

b. Lama Penggunaan Obat :

(selama keluhan atau harus dihabiskan, dll)

c. Cara Penggunaan :
(oral, obat tetes mata, salep mata, obat tetes hidung,
suppositoria, krim, dll.

d. Efek yang di Timbulkan setelah makan obat :

(berkeringat, mengantuk, kurang waspada, air seni/tinja
berubah warna).

e. Hal-hal lain yang mungkin timbul :

(efek samnping, interaksi obat dengan obat lain/dengan
makanan tertentu, kontra indikasi, kehamilan, menyusui).

f. Cara Penyimpanan :
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar/dalam lemari
pendingin, dll).

2 Konseling

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH

Mengetahui, Ma. Tebo, 2018

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Obat

drg. MERI SUKMA FIKA ASMIA SARI, Am.Keb

NIP : NIP. 19910731 201402 2 001