PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
Jln. Simpang Niam-Lubuk Kambing Km 8
Kecamatan Tengah Ilir Kabupaten Tebo Kode Pos : 37572

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
Nomor: /SK/PKM.Lbm/2018

TENTANG
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT PADA UPTD DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

KEPALA UPTD DINAS KESHATAN PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Kabupaten Tebo khususnya diwilayah
kerja Puskesmas Lubuk Mandarsah;
b. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang meningkatkan
pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah Setempat) di puskesmas dan
mendukung tercapainya target SPM (standar Pelayanan Minimal) bidang
Kesehatan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Dinas
Kesehatan Puskesmas Lubuk Mandarsah;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 244);
2. Undang-undung Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar
Negara Republik Indonesia tahun 1992 Nomor 100; Tambahan
Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Menejemen Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK
MANDARSAH TENTANG TIM PENDATAAN KELUARGA
SEHAT PADA UPTD DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
LUBUK MANDARSAH
KESATU : Tim Pendataan keluarga sehat pada UPTD Dinas Kesehatan
Puskesmas Lubuk Mandarsah, sebagaimana tersebut dalam lampiran I
Keputusan ini.
KEDUA : Tugas, wewenang dan Tanggung Jawab Tim Pendataan Keluarga
Sehat UPTD Dinas Kesehatan Puskesmas Lubuk Mandarsah
sebagaimana tercantum dalam lampiran II keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi peubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: Lubuk Mandarsah
Pada tanggal : 01 APRIL 2018
KEPALA UPTD
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

DWI HARIANTO

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesahatan Kabupaten Tebo
2. Bapak Camat Tengah Ilir
3. Kepala Desa Lubuk Mandarsah
4. Pertinggal.
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD DINAS KESAHATAN
PUSKESMASLUBUK MANDARSAH
NOMOR : /SK/PKM.Lbm/2018
TANGGAL :
TENTANG :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD DINAS KESEHATAN PUSKESMA
LUBUK MANADARSAH TENTANG TIM PENDATAAN KELUARGA
SEHAT PADA UPTD DINAS KESATAN PUSKESMAS LUBUK
MANDARSAH.
SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT PADA UPTD DINAS
KESEHATAN PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
No Nama Jabatan Jabatan dalam tim Keterangan
KS
1. Dwi Harianto, AMK Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
2. Muhammad Riduan, AM. Kep. Ka. TU Supervisor
3. Imekarda Razanil, AM. Keb. Staf KIA Administrator
4. Dr. Rahmah Tussakdiah Dokter Puskesmas Surveyor
5. Suwanto, AM. Kep. Staf Kesling Surveyor
6. Ronny Fedelia, AM. Kep. Staf Gizi Surveyor
7. Rafki Asrib, AM. Kep Staf P2 TB Surveyor
8. Ika Kristina N. S, AM. Keb Staf KB Surveyor
9. Yuniwati Adawiyah, AM. Kep Staf Survelen Surveyor
10. Novirawati Sabri, AM. Keb. Staf Promkes Surveyor
11. Susi Suyanti, AM. Keb. Bidan desa Surveyor
12. Dewi Sartika P,AM. Keb. Bidan desa Surveyor
13. Sri Astuti, AM. Keb. Staf Puskesmas Surveyor

Lubuk Mandarsah, 01 April 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

DWI HARIANTO
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD DINAS KESAHATAN
PUSKESMASLUBUK MANDARSAH
NOMOR : /SK/PKM.Lbm/2018
TANGGAL :
TENTANG :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD DINAS KESEHATAN PUSKESMA
LUBUK MANADARSAH TENTANG TIM PENDATAAN KELUARGA
SEHAT PADA UPTD DINAS KESATAN PUSKESMAS LUBUK
MANDARSAH.
A. Tanggung Jawab Tim Pendataan Keluarga Sehat
1. Mengkoordinasi, monitoring dan menginput data keluarga sehat secara
berkesinambungan
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan pendataan keluarga sehat dilakukan secara konsisten
dan sistematis
3. Menyususun target setahun bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan menjadi
acuan bagi Pimpinan, staf puskesmas dan jejaring dalam pelaksanaan kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat
B. Wewenang Tim Pendataan Keluarga Sehat
1. Menyusun sasaran berdasarkan orang tempat dan waktu
2. Menjamin terlaksananya pendataan keluarga sehat di wilayah kerja Puskesmas Lubuk
Mandarsah
3. Membatu Kepala Puskesmas dalam pelaksaan pendataan Keluarga Sehat
C. Tugas Tim Pendataan Keluarga Sehat
1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan Pendataan Keluarga Sehat
2. Menyiapkan logistic untuk pelaksanaan Pendataan Keluarga Sehat
3. Melakukan sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan pendataan keluarga sehat baik
lintas sector maupun lintas program terkait
4. Melaksanakan input data keluarga sehat ke dalam aplikasi web Keluarga Sehat
Kemenkes Republik Indonesia
5. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang berkaitan
dengan Pendataan Keluarga Sehat
 Lubuk Mandarsah, 01 April 2018
KEPALA UPTD
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

DWI HARIANTO