Data Sarana Kesehatan Anak

Tahun
bulan
puskesmas Format : 26

Puskesmas yang Puskesmas yang Puskesmas yang

Puskesmas Puskesmas Puskesmas yang
diwilayah kerjanya diwilayah kerjanya membina bayi/ balita/ Puskesmas
yang diwilayah yang membina melaksanakan
No desa memiliki memiliki anak usia sekolah/ yang membina
kerja memiliki SLB Melalui pelayanan Neonatal
panti/LKSA lapas/rutan remaja terlantar di Lapas/Rutan
SLB (sasaran) program UKS Esensial sesuai standar
(sasaran) (sasaran) panti/LKSA

1 2 3 4 5 7 8 9 10
1 Lubuk Mandarsah 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
total
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
BULAN
TAHUN : Format : 25
PUSKESMAS
DATA SARANA
∑ Sarana Rujukan
Cakupan puskesmas yang
Kekerasan Terhadap Cakupan Puskesmas Melaksanakan SDIDTK
melaksanakan MTBS
Anak (KtA)
RS melayani
NO DESA Tumbuh <60% balita 60 - <80% 80-100% 60-<80%
Kembang 80-100% balita
PKT/PRT yang balita yang balita sakit balita sakit
P2TP2A yang dilakukan
di RSUD dilakukan dilakukan yang di yang di
SDIDTK
SDIDTK SDIDTK MTBS MTBS

1 2 3 4 5 7 8 9 23 24
1 Lb.Mandarsah 0 0 0 1 0 0 1 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL

Mengetahui Penanggungjawab
……………………
…………………………… ……………………
DATA SARANA

Cakupan puskesmas yang

melaksanakan MTBS

<60% balita
sakit yang di
MTBS

25
0
DATA SDM KESEHATAN ANAK
BULAN
TAHUN :
PUSKESMAS:
Format : 24
DATA SUMBER DAYA MANUSIA
∑ Tenaga Terlatih Tata Laksana
∑ Tenaga Puskesmas terlatih ∑ Tenaga Puskesmas ∑ Puskesmas memiliki Kasus KtA
∑ Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
Asfiksia terlatih BBLR tenaga terlatih MTBS
NO Puskesmas Puskesmas
< 3 0rang ≥ 3 orang Dokter / Dokter
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Gizi Perawat Perawat / Bidan
terlatih MTBS terlatih MTBS Gigi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Lb. Mandarsah 1 5 0 1 5 0 1 0 0 1 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL

Mengetahui Penanggungjawab
……………………

…………………………… ……………………
Cakupan Pelayanan Kelas Ibu Hamil
Tahun
BULAN
PUSKESMAS format : 23

Pelaksanaan kelas ibu hamil

Puskesmas yang Jumlah
NO. DESA melaksanakan kelas Puskesmas yang Jumlah Kelas Ibu Jumlah Ibu Hamil Jumlah bidan yang
suami/keluarga yang
ibu hamil melaksanakan Hamil yang yang mengikuti melakukan kelas
mengikuti kelas ibu
kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu hamil ibu hamil
hamil
1 Lubuk Mandarsah 1 1 5 18 0 10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
Sarana dan Prasarana
Tahun
BULAN
PUSKESMAS

Dokter
JUMLAH SARANA PRASARANA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Dokter Spesialis
Jml Umum (DU)
Rumah Jml PKM RS
Jml Desa Jml PKM RS Swasta Jml
NO. DESA Jml Tota PKM Perawatan Melakukan Pemerintah Jml RS Jml Jml Jml
JMLH Jml Melaksa Tunggu Dengan melaksanakan Mampu Mampu SpOG Jml SpAn
Posyand l Memiliki PKRT Supervisi Mampu Total DU di SpA
DESA Poskesdes nakan Kelahira Ruang orientasi P4K PP-KtP KtA (Obgin (Anestesi)
u n PKM Dokter JML MAMPU Fasilitatif Jml Jml Jml Jml PONEK DU PKM (Anak)
P4K PONED Bersalin RSU RSIA RSU RSIA )
Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL
 Format : 22

Bidan Dukun Beranak

Jml
Jml Jml Jml BDD Jml BDD Jml
Bidan Jml
Total Bidan di Tinggal Punya Dukun
Di Desa Dukun
Bidan PKM di Desa Bidan Kit Bermitra
(BDD)

28 29 30 31 32 33 34
 Morbiditas
BULAN Format : 21
PUSKESMAS
Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
No DESA
Tumor / Tumor /
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM ISPA Hipotensi Anemia TBC * Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM ISPA Hipotensi Anemia TBC *
Kanker Kanker
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Lubuk Mandaesah 40 15 2 0 6 0 14 15 7 0 0 5 4 0 0 2 0 5 0 0 0 0
2
3

4
5

6
7
8

9
10

11
12
13

14
15

16
17
TOTAL
CakupaCakupan Pelayanan Usia lanjut
Tahun
BULAN Format : 19
PUSKESMAS

Sasaran pra lansia dan lansia Jumlah Jumlah

Desa Puskesmas Puskesmas Jml RS Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
JML Yang Jumlah yang yang Tenaganya MEMILIKI Puskesma Dokter Puskesmas
Kader Posyandu
NO DESA Komda Memiliki Panti melaksanakan Telah Mendapat Poliklinik s yang sub yang
Posyandu Lansia yang
Umur 45-59 tahun Umur 60-69 Tahun Umur >70 tahun Lansia Posyandu Werda pelayanan Pelatihan Kes. Khusus memiliki spesialis Melaksanaka
Usila Aktif
Lansia kesehatan Lansia dan Geriatri Lansia Kit geriatri n Home Care
santun lansia Geriatri
LK PR LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Lubuk Mandarsah 250 385 75 113 12 8 0 1 20 0 5 1 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
DATA KtP DAN KtA
BULAN
TAHUN
PUSKESMAS Format : 18.c

STATUS PERKAWINAN PELAYANAN YG DIBERIKAN

PENDIDIKAN KORBAN KEKERASAN PEKERJAAN KORBAN KEKERASAN DAMPAK KEKERASAN TKP KEKERASAN
KORBAN KEKERASAN KEPADA KORBAN
SWASTA

TDK BEKERJA
belum sekolah

RMH TANGGA
putus sekolah

KONSELING
pra sekolah

TPT KERJA
tdk sekolah

BL, KAWIN
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
ABORTUS

SEKOLAH
INFORMAL

RUJUK
CACAT
KAWIN

VISUM
HAMIL

MEDIS
CERAI
POLRI

BUMN

FORMAL
smp

PNS
sma

TTU
TNI
PT
sd
NO Puskesmas

1 2 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

1 Lubuk Mandarsah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL
DATA KtP DAN KtA
BULAN
TAHUN Format : 18.a
PUSKESMAS

DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan
KASUS Kekerasan Seksual
∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Psikis
∑ Perkosaan ∑ Pelecehan ∑ Seksua
NO DESA
0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th
rujukan
lama
Baru

lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1 Lubuk Mandarsah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL
DATA KtP DAN KtA
BULAN
TAHUN
PUSKESMAS Format : 18.b

Kekerasan Eksploitasi
Kekerasan Penelantaran Trafiking
∑ Seksual ∑ Ekonomi
NO DESA
10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th

lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr

1 2 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

1 Lubuk Mandarsah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Tahun
BULAN april
PUSKESMAS Format : 17

Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
Modern Kontrasepsi Cara Modern

NO. DESA Jl Pus Bersalin di

Jumlah Jumlah KB Pasca Faskes yg PUS 4T Efek Drop
KB Aktif Komplikasi Kegagalan Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Persalinan mendapatkan KB Ber KB samping out
Pasca Salin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
 Penjaringan Anak Sekolah
Tahun
PUSKESMAS
BULAN Format : 15

Puskesmas yang melaksanakan Pukesmas yang

Jumlah Sasaran penjarkes peserta didik kelas 1 (yang Puskesmas yang melaksanakan penjarkes peserta didik kelas 7 melaksanakan kegiatan
mencakup target 100% sekolah & 10 (yang mencakup target 100% sekolah sasaran) kesehatan remaja
sasaran)

No DESA
Jumlah Jumlah
SMU / Peserta didik Jumlah Peserta
SMP / Peserta didik Jumlah Jumlah Peserta Jumlah Jumlah
SD / MI SMK / kelas 1 SD / didik kelas 7 Absolut %
MTS kelas 10 SMU Jumlah Peserta
Puskesmas
SMP / Didik SMU/SMK/ Peserta Didik
Puskesmas
MA MI SMP / MTS SD yang melaksakan melaksakan
/ SMK / MA Didik Kelas 1 MTS yang Kelas 7 MA yang Kelas 10
dijaring penjaringan penjaringan
yang dijaring dijaring yang dijaring yang dijaring
dijaring
LK PR LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
 INDIKATOR KESEHATAN REPRODUKSI
Bulan : mei 2017

Kehamilan 4 T Penuruna
Penuruna
∑ Bayi Cak. Pely n Cak. Pely
Komp. Cak. Pely KB Pasca Terlalu Terlalu n Angka GO dlm HIV dlm Anemi pd
No Desa ∑ Partus Mati < 1 K1 PN Cak. Nifas Cak. BBL Anemia BBLR KB Laki- Umur Bumil Umur Bumil Kejadian Kespro
Maternal KB Pus Salin Rapat Jarak Banyak Drop Out Resti Resti Remaja
Th laki < 20 Th > 35 Th
anak < 2 Th Anak > 3 Th Komp Remaja
KB
Pely KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20
1 Tanjung Pauh 25 0 28 24 4 25 13 1 0 234 5 17 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2 S arum 18 0 20 18 5 18 18 0 0 266 8 15 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
3 Malako 19 0 40 17 3 19 26 0 0 52 0 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pel. Tebat 17 0 21 17 5 17 20 0 0 165 7 14 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Tj. Beringin 11 0 17 11 0 11 14 0 0 5 8 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lb. Punggur 5 0 10 4 1 5 15 0 0 23 2 9 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Total 95 0 136 91 18 95 106 1 0 745 30 65 5 6 1 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN JUMLAH PUSKESMAS SANTUN USILA
2017
Jlh Kader
NO Nama Puskesmas Santun Usila Jlh Posyandu Usila Jlh KIT Usila Jlh Poksila Jlh Posbindu
Terlatih Tdk Terlatih
1 Lubuk Mandarsah 5 0 5 20 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Total

Mengetahui Muara Tebo, 2017

Kepala Puskeskesmas Penanggung Jawab Laporan

drg. Meri sukma Imekarda Razanil, Am. Keb

 FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA/ KABUPATEN
KABUPATEN/ KOTA : Tebo
Bulan : Tahun : 2017
FORM 1 (SATU) :
DATA DASAR JUMLAH NAKES JUMLAH PELAY.KES.REMAJA ∑ KONSELOR
LAKI-LAKI PEREMPUAN ∑ Puskes Belum Terlatih Terlatih Aktif Menangani FASILITATOR DLM GEDUNG LUAR GEDUNG Terlatih KONSELOR SEBAYA
NO DESA
10-14 15-18 10-14 15-18 PKPR PKPR PKPR PKPR PKPR PKPR DLM SEKOLAH LUAR SEKOLAH
ADA TIDAK ADA TIDAK
(tahun) (tahun) ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24
1 Lubuk Madarsah 188 234 189 169 1 5 6 0 1 0 5 0 1 V 0 V 0 18 20 18 20 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Total
 PELAYANAN ANC TERPADU
Nama Kab/Kota : Tebo format 16
Bulan / Tahun : mei /2017

Jmlh Bumil Jmlh Bumil ∑ PEMERIKSAAN BUMIL TEKANAN DARAH LILA (K1) HB ∑
∑ PEMBERIAN
PEMERIK
NO DESA umur < 20 umur > 35 (K4) TW I TW III SAAN Gol. IMD
tahun tahun BB (K1) TB (K1) TFU(K4) ABS KEK
ABS ∑ HDK ABS ANEMIA ABS ANEMIA Darah VIT K1 ZALF MATA HB0
1 Lb. Mandarsah 7 6 136 136 136 104 2 136 8 96 1 74 0 35 91 91 91 91
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT

KABUPATEN / KOTA : TEBO

BULAN / TAHUN : April 2017
JUMLAH PUSKESMAS YANG DIBINA/YANG ADA :
JUMLAH KELOMPOK USIA LANJUT YANG DIBINA/YANG ADA :
JUMLAH PRA USIA LANJUT/USIA LANJUT DIWILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA :

Kunjungan Total Umur Kegiatan Sehari-hari Jumlah Usia Lanjut dgn Kelainan Usila Dengan Pengobatan Kasus Konseling
NO DESA 45-59 TAHUN 60-69 TAHUN > 70 TAHUN Jumlah Kemandirian Jumlah Gg Men IMT Tekanan Darah Kencing Penyakit Kelainan PenyuluhanKet
Baru Lama Kunjungan Anemia Gg Ginjal Diobati Dirujuk Baru Lama Selesai
L P L P L P A B C Emosio L K T R Manis Lain Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Lubuk mandarsah 21 98 119 43 36 17 13 4 6 119 82 28 9 119 - - - 45 15 - 7 - 25 - 119 119 - 21 98 119 119
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Mengetahui Muara Tebo, 2016

Kepala Puskeskesmas Penanggung Jawab Laporan

drg. Meri sukma

NRPTT 05.3.001.3666 Imekarda Razanil

 Laporan Indikator KIA
Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
Bulan : mei
Komp Komp cakupan cakupan lin Lahir lahir mati
No dusun PN K1 K4 KNF 3 KN1 KN3 mati ibu <2500 gr mati 0-7 mati 8-28
Maternal Neonatus bayi balita dukun mati hidup 29-1 thn
1 Tanjung Pauh 24 28 25 23 4 25 24 0 13 169 1 0 0 25 0 0 0 0
2 S arum 18 20 20 17 5 18 18 0 18 21 0 0 0 18 0 0 0 0
3 Malako 17 40 23 17 3 19 19 0 26 85 2 0 0 19 0 0 0 0
4 Pel. Tebat 17 21 20 17 5 17 10 0 20 60 0 0 0 17 0 0 0 0
5 Tj. Beringin 11 17 7 10 0 11 8 0 14 19 0 0 0 11 0 0 0 0
6 Lb. Punggur 4 10 9 4 1 5 5 0 15 47 1 0 0 5 0 0 0 0
7
8
9
10
11
12
13
m
15
16
17
puskesmas 91 136 104 88 18 95 84 0 106 401 4 0 0 95 0 0 0 0