SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alfin Werdi Pabeang, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 800 / 14. V / A / DKPPKB

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada

Nama PBF :
Alamat :
Tlp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah

No Nama Obat yang Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumalah Ket
mengandung Farmasi kekuatan
Prekursor Farmasi sediaan

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK AISYAHNAIA

Alamat : JL. TRANS SULAWESI DESA BONEVOTO, KEC. ULUBONGKA
KAB. TOJO UNA UNA
Nomor Izin Apotek :

Pemesan

ALFIN WERDI PABEANG, S.Farm., Apt

No. Sipa. 800 / 14.V / A / DKPPKB