SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009

Mengajukan pemesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :

Nama industri farmasi / PBF :
Alamat :
Nomor telepon :
Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :
No Nama Obat Jadi Prekursor Zat aktif prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah
Farmasi farmasi kekuatan
sediaan

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama : RSUD Cikalong Wetan
Alamat lengkap : Jalan Padalarang Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan
Surat izin apotek : 440/002/VII/RS.Operasional/2017/YanKes/DinKes

Bandung Barat,………………………….

Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt

19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009