SURAT PESANAN OBAT REGULER

Nomor: ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………..
Jabatan : ……………..

Mengajukan pesanan Obat Reguler kepada :

Nama Distributor : ………………
Alamat : ……………..
Telp : ……………...

Dengan Obat Reguler yang dipesan adalah:

No Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan/potensi Jumlah
(angka dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Cisitu
Alamat Sarana : Dsn. Dustan RT 002/008 Ds. Situmekar Kec. Cisitu Kab Sumedang

Sumedang, … ……………… 2019

Ttd dan stempel

Ricka Kurniawati, S. Farm. Apt

No. SIPA

Notes:
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap