Anda di halaman 1dari 1

Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2017
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) Engki Aditya Putra
Gelar Akademis Dokter Umum
Nomor Telpon 1 082176663706
(Jika ada) Nomor Telpon 2
E-mail engkiaditya@yahoo.co.id
Alamat Jalan Laskar Wanita Mentemas RT 03 RW 05 Kel. Tumbak Ulas Kota
Pagaralam

Fakultas Kedokteran Asal Universitas Sriwijaya


Tanggal Lulus 30 Maret 2015
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota Palembang
Tanggal Pelaksanaan 23 September 2017

Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 16 Agustus @017
Cara Pembayaran Transfer ATM
Nama Bank Asal Bank BNI

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4415

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia (*pilih salah satu):

Email: kolegiumbedah@yahoo.co.id
atau
Fax: 021 3483 0397
atau
Pos/TIKI/JNE:
Kolegium Ilmu Bedah Indonesia
Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410