Anda di halaman 1dari 2

Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2018
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) WIRSAL INDRA WIJAYA GEA
Gelar Akademis DOKTER
Nomor Telpon 1 085262269008
(Jika ada) Nomor Telpon 2
E-mail WIRSALGEA11@GMAIL.COM
Alamat JL. MATAHARI RAYA LK.IV, KELURAHAN MANGGA DUA, KECAMATAN
PANDAN, KABUPATEN TAPANULI TENGAH, PROVINSI SUMATERA
UTARA

Fakultas Kedokteran Asal UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA


Tanggal Lulus 2 JULI 2016
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota MAKASSAR
Tanggal Pelaksanaan 19 JULI 2018
Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan

Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran
Cara Pembayaran Teller / Transfer ATM / Lainnya:………………………………………..
Nama Bank Asal

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com
Kolegium Ilmu Bedah Indonesia
Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410

Anda mungkin juga menyukai