2018
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) WIRSAL INDRA WIJAYA GEA
Gelar Akademis DOKTER
Nomor Telpon 1 085262269008
(Jika ada) Nomor Telpon 2
E-mail WIRSALGEA11@GMAIL.COM
Alamat JL. MATAHARI RAYA LK.IV, KELURAHAN MANGGA DUA, KECAMATAN
PANDAN, KABUPATEN TAPANULI TENGAH, PROVINSI SUMATERA
UTARA
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran
Cara Pembayaran Teller / Transfer ATM / Lainnya:………………………………………..
Nama Bank Asal
Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407
Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:
Email: bssgp.kibi@gmail.com
Kolegium Ilmu Bedah Indonesia
Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410