RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat : Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245

Telp. : (0411) 591331, Fax. : (0411) 591332, Email :

info@rs.unhas.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

RSUH-004578

Nomor Registrasi

Diisi Oleh Petugas

PETUGAS I
PETUGAS II
Tidak
Tidak
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Data Pelamar
Nama Lengkap (sesuai ijazah)

Anita

Nama Panggilan

nita

Tanggal Lahir (sesuai Ijazah)

1986-12-29

Program Studi
Diploma 3 Kebidanan
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
/ Rata-rata Ujian Tulis Pada
3.15
Ijazah
Selain formulir ini saya lampirkan sebagai persyaratan pendaftaran :
Lampiran Berkas
Diisi Oleh Petugas
1. Formulir Pendaftaran online Stempel Materai Rp.6000,-.
Ada
Tidak ada
2. Tanda Bukti Pendaftaran online Stempel Materai Rp.6000,-.
Ada
Tidak ada
3. Surat Pernyataan online.
Ada
Tidak ada
4. Daftar Riwayat Hidup Singkat.
Ada
Tidak ada
5. Surat Pernyataan BTCLS, Stempel Materai Rp.6000,- * Bagi
Ada
Tidak ada
Pendaftar Formasi Perawat.
6. Foto Copy Ijazah/STTB Terakhir yang telah dilegalisir.
Ada
Tidak ada
7. Foto Copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
Ada
Tidak ada
8. Pas Foto Berwarna Terbaru 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
Ada
Tidak ada
9. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga.
Ada
Tidak ada
10. STR yang masih berlaku (Bagi Pendaftar Formasi Perawat).
Ada
Tidak ada
11. SIP/SIPP/SIPA/SIR/SIK yang masih berlaku (Bagi Pendaftar
Ada
Tidak ada
Formasi Perawat).
12. Sertifikat Pelatihan Terkait Formasi yang dilamar.
Ada
Tidak ada
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam formulir ini adalah benar. Jika data
yang saya isikan ternyata tidak benar atau terbukti telah memalsukan data atau ternyata saya tidak
memenuhi persyaratan, maka Panitia Pusat Rekruitment Pegawai RS Unhas Makassar dapat
membatalkan proses pendaftaran saya.
Pemeriksa,

Makassar, 24 07 2016

Petugas I

Petugas II

Pelamar,
Materai
Rp.6.000,00

Nama:........................

Nama:........................

Anita

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat : Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245

Telp. : (0411) 591331, Fax. : (0411) 591332, Email :

info@rs.unhas.ac.id
TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Tanggal Daftar : 2016-7-24

RSUH-004578

Nomor Registrasi
Nama Panggilan

nita

Data Diri
Nama Lengkap (Sesuai ijazah)
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Anita
7324066912860001
1986-12-29
Perempuan

Data Universitas / Sekolah

Nama Universitas / Sekolah
Program Studi
Nomor Ijazah
Jenjang Pendidikan
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) /
Nilai Rata-rata Ujian Tertulis pada
ijazah

AKBID YAPMA
Diploma 3 Kebidanan
046/AKBID-MA/III/09
Diploma 3 Kebidanan
3.15

Makassar, 24 07 2016

Anita
Keterangan :
Bagi pelamar yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi, Tanda
Bukti Pendaftaran ini wajib dibawa pada saat pengambilan
Tanda Peserta Ujian (TPU).

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat : Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245

Telp. : (0411) 591331, Fax. : (0411) 591332, Email :

info@rs.unhas.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Anita

Tanggal Lahir

: 1986-12-29

Alamat

: Jl.Bontobila Raya No.7a

Jenis Kelamin

: Perempuan

Nomor Telepon

Adalah calon peserta rekrutmen Pegawai Kontrak Rumah Sakit Universitas Hasanuddin tahun
2016 menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan
bersedia:
1. Bersedia menjalani kontrak kerja dengan masa kerja 2 tahun terhitung sejak
penandatanganan kontrak kerja.
2. Tidak menuntut penyesuaian ijazah melebihi tingkat pendidikan yang saya gunakan
pada saat melamar pekerjaan ini..
3. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Kementerian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi Unhas.
4. Bersedia tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi apabila belum
memenuhi masa kerja 2 tahun terhitung sejak penandatanganan kontrak kerja.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia menerima segala tindakan tegas
dari pihak Rumah Sakit UNHAS, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Makassar, 24 07 2016
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000,00

Anita

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat : Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245

Telp. : (0411) 591331, Fax. : (0411) 591332, Email :

info@rs.unhas.ac.id
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
I. Keterangan Perorangan
Nama Panggilan
Nama Lengkap (Sesuai ijazah)
Agama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir

nita
Anita
Islam
1986-12-29
Perempuan
Diploma 3 Kebidanan

*) Coret yang tidak perlu

II. Apakah Saudara memiliki hubungan kekerabatan dengan pegawai di lingkungan RS Unhas?
Jika ya, jelaskan hubungan kekerabatan tersebut!
NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

UNIT DI
RS UNHAS

HUBUNGAN
KEKERABATAN**)
6

**) Isikan hubungan kekerabatan tersebut dengan Saudara (istri/suami, bapak/ibu kandung,
bapak/ibu mertua, saudara kandung, saudara kandung dari bapak/ibu kandung, saudara kandung
dari bapak/ibu mertua, saudara sepupu).

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Makassar, 24 07 2016

Anita

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat : Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245

Telp. : (0411) 591331, Fax. : (0411) 591332, Email :

info@rs.unhas.ac.id

(*HANYA UNTUK PERAWAT)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PELATIHAN BTCLS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Tanggal Lahir

Alamat

Jenis Kelamin

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terangkat sebagai pegawai kontrak Rumah Sakit
Universitas Hasanuddin, maka saya bersedia untuk mengikuti pelatihan Basic Trauma Cardiac
Life Support (BTCLS) dengan biaya sendiri dan dalam tempo maksimal 3 (tiga bulan setelah saya
terangkat sebagai pegawai kontrak RS UNHAS), Serta Bersedia untuk tidak menuntut
penyesuaian ijazah di kemudian hari.

Materai
Rp.6000,00

Makassar, 24 07 2016
Yang membuat pernyataan,