FORM PENDAFTARAN

PEMBEKALAN UJIAN KOMPETENSI MAHASISWA PROGRAM PROFESI

DOKTER (UKMPPD)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA
UTARA
PERIODE AGUSTUS 2016

Bersamaan dengan Form ini saya akan lampirkan data diri pribadi saya yang meliputi:

Nama :SUKHRIAN MUHDA

Jenis kelamin :LAKI-LAKI
Alamat :Jl. A.R. Hakim Gg.SETO NO 3B
Tempat/ Tanggal Lahir :BANDA ACEH, 03 NOVEMBER 1991
No Hp :085211204422
Email Pribadi :MUHDA_R11@YAHOO.CO.ID
Tahun Masuk Pendidikan : 2010 NPM Pend. Dokter:1008260005
Dokter
Tahun Masuk Profesi : 2014 NPM Profesi Dokter : 1408320055
Dokter (P3D)
Status : Firsttaker (Coret salah satu)
Bila Retaker,telah mengikuti Ujian ..... kali,
Ujian yang akan diikuti CBT / OSCE ( dilingkari)

Nama Orang Tua :Dr. DARMAWAN, SH, M.Hum

Alamat Orang Tua :Jl. KAPAI KLENG NO.11, BANDA ACEH
No Hp Orang Tua :082114304830

Disamping itu saya juga menyertakan berkas pendaftaran yang meliputi bahan
Softcopy dan Hardcopy:
1. Fotokopi Ijazah Pendidikan Dokter terlegalisir
2. Fotokopi transkrip Nilai Pendidikan Dokter terlegalisir
3. Fotokopi KTP
4. Pas foto 3x4 dengan latar merah
5. Surat Pernyataan Mengikuti Pembekalan UKMPPD FK UMSU Periode Agustus
2016

Demikian surat ini saya buat, atas perhatian anda saya ucapkan terima kasih.

Medan,

Hormat saya
( SUKHRIAN MUHDA )