Pinrang, 20 April 2023

Perihal : Permohonan Mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada Yth.
DEKAN FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
DI-
TEMPAT

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Fitra Nurul Hudaya
Tempat/Tanggal lahir : Pinrang, 28 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Identitas : 7315116802950004
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter
Alamat Rumah : Jln. Murtala Timur Lr. 2, Kel/Desa. Pacongang, Kec. Paleteang,
Kab. Pinrang
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Lasinrang Kabupaten Pinrang

Dengan ini mengajukan Permohonan izin dan Rekomendasi untuk melanjutkan studi
pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS I) Untuk Program Studi Ilmu
Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Tahun
Akademik 2023/2024.

Sebagai pertimbangan saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah S1 dan Profesi yang sudah dilegalisir
2. Fotocopy transkrip nilai preklinik tahap Akademik ( S. Ked ) dan kepanitraan klinik
yang sudah dilegalisir
3. Daftar riwayat hidup
4. Foto copy bukti lulus uji kompetensi, STR, dan KKI
5. Surat keterangan selesai internship
6. Surat keterangan pegalaman klinik
7. Surat keterangan aktif bekerja yang ditandatangani oleh atasan langsung
8. Melampirkan sertifikat Akreditasi Lam-PTKes/BAN-PT Program S1, Profesi dan
universitas asal Pendidikan
9. Rekomendasi tertulis dari :
a. IDI tempat tugas terakhir
b. Pejabat Struktural/Atasan langsung
c. Sejawat/ Spesialis
d. Pemerintah Setempat
 e. Dinas Kesehatan
10. Pas Foto warna ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
11. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti Pendidikan formal lain (Bermaterai)
12. Surat izin melanjutkan Pendidikan dari suami/istri/orang tua (Bermaterai)

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, Mohon izin dan perkenaannya, atas perhatianya saya
ucapkan terima kasih .

Pinrang, 20 April 2023

Hormat saya,

dr. Fitra Nurul Hudaya