KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEPERAWATAN

Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Makassar

Telpon: 0411-586296, Fas: 0411-586296 email : keperawatan@unhas.ac.id

FORMULIR ISIAN
UNTUK KETERANGAN AKTIF KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Semester :
Fakultas : Keperawatan Universitas Hasanuddin
Sumber Biaya :
No. HP. :

Nama Orang Tua/Wali :

Nama Ibu/Bpk Kandung/Wali :

NIP / NRP / NIK :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :

Mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan aktif kuliah, atas perhatian dan
persetujuannya Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Makassar, ….............................. 2023

Pemohon,

NIM :

Lampiran:

1. fotocopy bukti pembayaran semester berjalan

2. Fotocopy Kartu Mahasiswa