AKADEMI FARMASI YANNAS HUSADA BANGKALAN

PROGRAM STUDI : D3 FARMASI

Ijin Operasional Kemenristek Dikti Nomor : 479/KPT/I/2017
Jl. Letnan Singosastro No.03 Kraton – Bangkalan – Madura- 69115
Website : http://akfaryannas.ac.id; Email : info@akfaryannas.ac.id

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIK (nomor KTP) : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
No. Handphone : …………………………………………………………………

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami :

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………

Untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Bahasa Inggris yang akan dilaksanakan di :

Tempat Kegiatan : MAHESA INSTITUTE
Alamat Kegiatan : Jln. Mawar No.4 Dsn.Mangunrejo. Ds.Tulungrejo.
Kec.Pare. Kab.Kediri
Hari, Tanggal Berangkat : Minggu, 20 Februari 2022
Jam Keberangkatan : 08.00 WIB
Titik kumpul Keberangkatan : Akademi Farmasi Yannas Husada
Hari, Tanggal Kembali/pulang : Sabtu, 05 Maret 2022
Jam Kepulangan/Kembali : 11.00 WIB
diamana kegiatan tersebut merupakan bagian dari Mata Muliah Bahasa Inggris sesuai dengan
kurikulum yang berlaku di Akademi Farmasi Yannas Husada.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bangkalan, …………………..2022
Orang tua / Wali

(.......................................................)
 AKADEMI FARMASI YANNAS HUSADA BANGKALAN
PROGRAM STUDI : D3 FARMASI
Ijin Operasional Kemenristek Dikti Nomor : 479/KPT/I/2017
Jl. Letnan Singosastro No.03 Kraton – Bangkalan – Madura- 69115
Website : http://akfaryannas.ac.id; Email : info@akfaryannas.ac.id

Bangkalan, 18 Februari 2022

Nomor : 24 / A / G / II / 2022 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) eks Orang Tua/Wali Mahasiswa
Perihal : Surat Pemberitahuan Izin Akademi Farmasi Yannas Husada
Orang Tua/Wali Mahasiswa Di_
TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pembelajaran Bahasa Inggris

bagi mahasiwa Akademi Farmasi Yannas Husada, yang insyaallah akan
dilaksanakan di:
Tempat Kegiatan : MAHESA INSTITUTE
Alamat Kegiatan : Jln. Mawar No.4 Dsn.Mangunrejo.
Ds.Tulungrejo. Kec.Pare. Kab.Kediri
Hari, Tanggal Berangkat : Minggu, 20 Februari 2022
Jam Keberangkatan : 08.00 WIB
Titik kumpul Keberangkatan : Akademi Farmasi Yannas Husada
Hari, Tanggal Kembali/pulang : Sabtu, 05 Maret 2022
Jam Kepulangan/Kembali : 11.00 WIB

dimana kegiatan tersebut diatas merupakan bagian dari Mata Kuliah Bahasa
Inggris sesuai dengan Kurikulum yang berlaku di Akademi Farmasi Yannas
Husada. Maka kami mengharap Bapak/Ibu orang tua/wali mahasiswa untuk
memberikan izin kepada mahasiswa yang ikut dalam kegiatan tersebut dengan
mengisi formular terlampir.

Demikian surat undangan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur,

Dr. Teguh Setiawan Wibowo, MM., M.Si., M.Farm., Apt

NIDN. 0726097902

Tembusan :
1. Yayasan An-Nashiriyah
2. Arsip