AKADEMI FARMASI YANNAS HUSADA

PROGRAM STUDI : D3 FARMASI

Ijin Operasional Kemenristek Dikti Nomor : 479/KPT/I/2017
Jl. Letnan Singosastro No.03 Kraton – Bangkalan – Madura- 69115
Website : http://akfaryannas.ac.id; Email : info@akfaryannas.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Akademi Farmasi Yannas Husada
Bangkalan :
Nama : ………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………
Tahun Masuk : ………………………………………………………………………
Jumlah SKS Komulatif
yang telah ditempuh : ………………………………………………………………………
Semester Terakhir : ………………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………
Alasan Cuti Akademik : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan cuti akademik dari semester ….. s/d semester …..
Tahun Akademik 20… / 20… . Adapun mengenai syarat administrasi saya akan mengikuti
ketentuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Akademi Farmasi Yannas Husada
Bangkalan.

Demikian formular permohonan cuti akademik ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Bangkalan,…………………..
Mengetahui, Hormat Saya,
Dosen Pembimbing Akademik,

(……………………………) (……………………..…)
NIK/NIDN. …………… NIM………………

Mengetahui,
Ka. Prodi

Apt. Sarah Zielda Najib, S.Farm., M.Farm

NIDN. 0715019201